点动法为主治疗颈5以下神经根型颈椎病40例

18 按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation＆ Rehabilitation Medicine 2010，No．2 点动法为主治疗颈 5以下神经根型颈椎病 40例 高博 樊娟。 (1．山东省沂南县人民医院 沂南 276300 2．山东省沂南县天河医院 沂南 276300) 摘要：目的：观察点动法治疗颈 5以下神经根型颈椎病的临床效果；内容：在治疗神经根型颈椎病中以点动法为主要的操作手 法，并配合其它辅助手法；结果：治疗神经根型颈椎病 4O例，治愈 25例，占62．5 ；显效 9例 ，占 22．5 ；好转 4例 ，占 1O ；无效 2 例，占5％，总有效率为 95 。结果 ，经临床观察本方法治疗颈 5以下神经根型颈椎病取得 了满意的疗效，证明本方法是一种十分 有效的治疗手段。 关键词：点动法 神经根型 颈椎病 The spot moves the law primarily to treat the neck 5 below nerve root cervical vertebra to get sick 4O examples GaoBo FanJuan Abstract：Objevtive：The viewpoint moves the clinical efect which the law treatanent neck 5 below nerve root cervical vertebra gets sick；Content：Gets sick in the treatment nerve root cervical vertebra moves the law take the spot as the main operation teeh— nique，and coordinates other auxiliary techniques；Results：Treats the nerve root cervical vertebra tO get sick 40 examples，cures 25 examples，accounts for 62．5 ；Shows results 9 examples，accounts for 22．5 ；Changes for the better 4 examples，accounts for 1O ；The invalid 2 examples，account for 5 ，the total effectiveness is 95 ．Finaly，cured the neck 5 below nerve root cervical ver— tebra sickness after the clinical observation we government by law tO obtain the satisfactory curative effect，proved this method was one extremely effective treatment method．Keywords：The spot moves the law Nerve root Cervical vertebra sickness 【中图分类号]R653 【文献标识码】B 随着社会的发展，颈椎病将取代以体力劳动为主要诱因的 腰腿痛而上升为骨伤科脊柱疾病发病之首。其中神经根型颈椎 病占颈椎病总数的 50~60 ，而颈 5以下神经根型颈椎病占神 经根型颈椎病的70 以上 囚颈椎问盘退行性改变及继发性 病理性改变累计神经根为主，并出现以病变阶段相一致的根性 症状和体征。目前临床上治疗神经根型颈椎病 的方法有很多， 可分为手术疗法和非手术疗法 ，非手术疗法是神经根 型颈椎病 的主要疗法，其中手法治疗因其疗效肯定、见效快、副作用低等 原因而广泛用于临床。笔者运用点动手法为主治疗颈 5以下神 经根型颈椎病取得了满意疗效，现如下 ： 1 临床资料 1．1 一般资料。全部4o例均为门诊病例，其中男 22例，女 l8 例，年龄 2O到 65岁，平均为 43岁；病程 14天到 12年 ，平均为 4．12年。28例有明显的外伤史或长期从事伏案低头工作等慢 性劳损史。所有患者均有不同程度的颈肩部疼痛 、酸胀、上肢放 射痛、麻木等神经根刺激或受压症状。检查均有不同程度的颈 肌紧张、颈部活动受限、病变棘突偏歪、压痛或上肢放射痛 ，其 中 臂丛神经牵拉试验阳性 25例，椎间孔挤压试验阳性 15例。辅 助检查 X片均有不同程度 的颈椎生理曲度变浅 、变直，颈椎椎体 骨质增生 ，钩椎关节增生 ，椎间隙变窄 ，椎间孔变小 。 1．2 诊断。西医诊断据 1993年全国第二届颈椎病专题座 谈会提出的神经根型颈椎病的诊断标准[13：①颈痛伴有上肢放 射痛；②受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌 萎缩，肌力减退；③牵拉试验、压顶试验阳性；4颈椎 x线可见椎 体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙椎间孔变小，CT可见椎体后 赘生物及神经根管变窄。 神经根型颈椎病在临床上的表现比较复杂，其中最有意义 的是根性症状和体征。即表现为颈脊神经支配区相一致的手臂 麻木、疼痛、肌力减退或肌肉萎缩；腱反射减弱或消失，受损害的 神经根分布区痛、温觉和触觉改变，颈 5以下神经根受累具体表 现如下： I．2．1 顼5神经根受累：疼痛在颈部，肩胛内侧缘，上臂外侧， 很少到前臂 ；上臂外侧可有麻木及感觉 减退 区；三角肌 、肱二头 肌、肱三头肌、冈上肌、冈下肌肌力减弱；肱二头肌腱反射减弱。 1．2．2 颈六神经根受累：疼痛在颈部、肩胛内侧缘、肩部、前胸 部、上臂外侧及前臂桡侧 ；拇 指麻 木并感觉减退 ，示指亦可麻木 【文章编号]1oo8—1879(2010)01—0018—03 但轻微；肱二头肌、肱桡肌及腕伸肌肌力减弱；肱桡肌肌腱反射 减弱或消失 。 1．2．3 颈 7神经根受累：前臂疼痛以背侧为主，手指麻木并感 觉减退，肱三头肌、桡侧腕屈肌及指伸肌肌力减弱；肱三头肌肌 腱反射减弱或消失。 1．2．4 颈 8神经根受累：疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内缘、前胸 部、上臂尺侧和前臂尺侧，小指及环指麻木并感觉减退 ，有时中 指轻微麻木，肱三头肌、尺神经支配的屈指肌，尺侧腕屈肌 、手内 在肌肌力减弱 ，手和腕的功能障碍较重；一般无健反射改变，偶 见有肱三头肌腱反射减弱者。 2 治疗方法 在临床治疗中将手法分为预备手法、治疗手法和善后手法。 预备手法：患者正坐，术者立于患者身后，以滚法由轻到重， 由健侧到患侧施术于患者颈肩部三分钟 然后用双手拇指以按 揉法交替施术患者颈部、肩胛骨内侧缘、双肩部约三分钟，在肩 胛骨内上角等压痛等处，可做重点按揉，时间可稍长些 治疗手法 (以颈 5神经根受累为例)： 2．1 术者双手拇指按在第四五颈椎棘突间隙的两侧；两拇指尖 相抵，缓缓用力向前内方向压，直到感觉关节间隙有轻微改变为 止。双手其余四指按与脑后部，缓慢用力，使其头部尽量前倾， 直到其感觉到颈肩背部有明显的牵拉感为止。根据病情轻重持 续 5～15秒钟，然后双手拇指保持不动，其余四指拖住其下颌缓 缓用力，使其头部尽量后仰，直到最大限度，时间同上。根据病 情轻重，反复 2～5次。 2．2 术者先用右手拇指用力按在第四颈椎棘突右侧，左手手掌 贴于其头左侧颞部，同时左臂肘部压在其左肩前部。右手拇指 用力向左前方顶压，左手手掌向右后方推其头部，同时左肘向后 用力，使其左肩尽量外展，根据病情轻重持续5～15秒钟，反复 2 ～ 5次。然后把右手拇指第五颈椎束突右侧按以上方法操作。 根据病情轻重持续 5～15秒钟，左侧同上。 2．3 右手提拿起右侧颈角部肌肉，左手绕过其头顶，将左手掌 贴其头右侧的颞部，腕部在头顶上方，右手将颈角部肌肉用力上 提，左手将其头部向左牵拉，同时作小范围旋转，根据病情轻重， 持续 10~30秒钟，旋转 3～1O次。左侧同上，根据病情反复2～ 5次。 3 善后手法 按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation& Rehabilitation Medicine 2010，No．2 19 3．1 拿肢 ：提捏患者颈部、肩部 ，拿捏其疼痛上肢。 3．2 揉法：用大鱼际揉患者颈部肌肉，用掌根揉患者双肩及背 部 3分钟左右 。 3．3 弹拔法 ：弹拨患侧颈肩部及手臂 。 3．4 拍法：用双手掌在以患者颈、双肩及背部拍打一分钟。 在运用本方法施术时 ，每次 3O分左右 ，一天 1次 ，10次 为 1 个疗程 。2个疗程之 间应间隔 3～5天 。一般 2～3个疗程既可 治愈 。 4 治疗结果 4．1 疗效标准。根据 中华人民共和国中医药管理局颁布的《中 医病证诊断疗效标准》拟定 ]。治愈 ：原有症状全部消失 ，肌力正 常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作 ；显效 ：症状明 显减轻，遗留轻微颈项痛、手麻等症状；好转：原有症状减轻颈、 肩 、背疼痛缓解 ，颈、肢体功能改善 ；无效 ：症状和体征无变化。 4．2 治疗结 果。治愈 25例 ，占 62．5 ；显效 9例，占 22．5 ； 好转 4例 ，占 1O ；无效 2例 ，占 5 ，总有效率为 95 。 5 典型病例 孙某 ，男 41岁 ，2005年 11月就诊 。患者 自 2004年 5月 上 旬起觉右侧颈部板滞 ，酸痛 ，似落枕，症状 时轻 时重 ，到 2004年 冬天 ，症状加重 ，伴右臂及右手拇指 、食指麻木 ，入夜尤胜 。2005 年初 ，手指麻木呈持续性加重 ，右侧患肢有沉重感 ，有持物落地 史。检查：颈椎活动明显受限，第 5、6颈椎棘突上及右侧、右肩 胛骨内缘有明显压痛 ，指下有 剥离感 ，压痛 向右上肢 放射至 手 指 ，右臂丛神经牵拉试验 阳性 ，椎问孔挤压试验 阳性，肱二头 肌 腱反射减低 ；X片 ：颈椎生理曲度变直 ，C5、6椎 间隙变窄 ，C4～7 颈椎后缘均有不 同程度的增生右；双斜位片 ：C5、6椎间孔变小 。 诊断：神经 根型 颈椎病 。经过 上述 手法 治疗一 个 疗程 (1天 1 次 ，10天为一个疗 程)，症状 明显好 转，2个疗程后 ，患者症状完 全消失 ，右臂丛神经牵拉试验阴性 ，椎 间孔挤压试验阴性。 6 讨论 人为什 么容易发生颈椎病?从 颈椎的生物力学 角度来看 ， 正常人体颈椎为 了适 应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应 ，需要有较 大的敏锐性 颈椎的活动范 围要 比胸椎和腰椎大 的多 ，其稳定 性相对于胸腰椎要差 ，因此发病 的机 率也 要大。正 常人 体颈椎 稳定性由二大部分组成 ：一 ：内源性稳定 ，包括椎体 、附件 、椎 间 盘和相连的韧带结构 ，维持静力平衡 ；二是外源性稳定 ，包括肌 肉的调节和控制 ，这是颈椎运动的原始动力 ，此为动力平衡。静 力平衡和动力平衡处于动态平衡中，如果任何一个平衡遭到破 坏，都会引起 生物力学的失衡 ，最终导致颈椎病的发 生。首先从 内源性稳定来考虑 ，椎间盘 ：椎 间盘 退变是颈椎病 的内在原因 ， 椎 问盘退变则椎间盘变薄 ，导致椎 间隙变窄 ，椎体周 围关节及韧 带就会松驰 ，导致颈椎不稳 ，而致内源性稳定失 调；椎体 ：随着年 龄的增长，骨质密度逐渐降低，椎体功能逐渐退变，其主要表现 是椎体前后缘及及钩椎关节 出现增生 ，既骨剌 骨刺 的形成从 生物的角度上来看是一种功能性、代偿性的反应，如果成骨细胞 大于破骨细胞 ，则增生过大 ，就会导致 内源性稳定失 调；韧带：在 颈椎的各种运动中，韧带可以防止椎体的过度运动，保护椎体的 稳定性。韧带一旦损伤，就会造成颈椎的稳定性下降，而易导致 关节移位。韧带的肥厚、增生、钙化均可引起椎管容量的变化， 而致 内源性稳定失衡 ；附件包括椎 弓、横突、钩椎关节 、关节突小 关节等，其中任何一个部位发生病变都会引起内源性稳定失调。 其次从外源性稳定来 考虑 ：颈部有 四十多条 肌肉 ，起 着稳定 脊 柱，保持姿势，提供活动等作用。因各种急慢性损伤和肌体的急 慢性退变因素，当损伤加剧并积累到一定程度就会与贴进的棘 上韧带一并断裂 、出血 ，最后出现钙化 ，甚至出现骨化；再加上颈 项部肌肉的劳损、变性、水肿、粘连等，而影响脊柱正常的生理功 能。导致外源性稳定失调 。有学者认为 ，颈椎发病 的机 制为“动 态失衡在先，静力失衡为主”。生物力学的变化是引起颈椎病的 重要因素 。 颈椎病好发于下段颈椎可从下位颈椎 的力学特征说明其原 因：①颈椎下段活动最频繁，且活动较大，损伤机会多；②椎管从 上至下逐 步变 小 ，如 C1椎 管 前后 径 为 22．9mm，而 C6则 为 17．5mm。但脊髓则与其相反，下段因颈部膨大而增粗，所以容 易出现脊髓压迫；③椎间孔从上至下逐步变小，但下段臂丛神经 根 ，一般较颈上段颈丛神经粗大，所 以容易损伤 ；④下段颈椎横 突孔离椎体近，椎体有骨赘形成时 ，容易在下段 颈椎处压迫神经 根等组织；⑤下颈段脊髓 血运较差，容易引起缺血性障碍；⑥颈 上段神经根是平行的离开脊髓，损伤的机会少，而颈下段的脊神 经根在椎管内向下斜行 ，损伤的机会较大。 椎间盘的退行性变化，30岁以后纤维环弹力降低，可产生 裂隙 ，软骨板也有变性 ，特别是髓核的含水量减少 ，最后导致纤 维化和钙化。整个椎 间盘的退化，导致椎间盘厚度变小，椎 间隙 变窄。椎问隙变小使得前 、后纵韧 带松 驰，椎体失稳 ，关节腔变 小 ，关节面容易磨擦而致增生。由于以上 因素使 颈段 的稳定性 下降 ，椎体失稳 ，故椎体前后形成代偿 性的骨质增生 ，这些增生 物直接压迫神经根而产生症状 ；软组织 的劳损形成慢性无菌性 炎症病灶 ，局部病理改变为粘 连、挛缩及瘢痕形成 ，进 而导致局 部血液循环障碍，出现反复充血、水肿和炎性致痛物质的堆积间 接性的压迫而产生症状 。 祖 国医学认为 ，本病 多因筋骨不坚 ，外邪侵袭 ，致使经脉痹 阻所致 ，属“骨痹”范畴。瘀阻为其主要病理 因素。 其 中，在治疗神经根型颈椎病的三部分手法 中，预备手法就 是要消除颈肩部肌肉的痉挛 ，缓解疼痛 ，松解 粘连 ，促进局部血 液循环 ，促进组织修复 ，消除痉挛肌肉与无菌性炎症刺激神经 的 的作用 ，为下一步治疗 作准备 。手法 由健侧 开始 ，力量 由轻到 重 ，是为了使患者有适应过程，避免患者紧张抵触。预备手法要 做的充分 ，使痉挛的肌肉尽量松弛，以利下一步手法 的进行。否 则 ，容易导致颈部肌肉的再损伤 ，加重病情 。 第二步手法是重点：①双手拇指放于棘突间隙的两侧，使其 关前屈的过程中逐渐 的增加椎间隙 ，当椎间 隙增加到一定程度 时，两手拇指保持压力的情况下使其头再后仰，可进一步的增加 椎间隙 ，椎间隙的增大，可减除对神经根 的受 压，而使症状得到 缓解；有 目的的前屈和后仰使痉挛的肌肉受到牵拉而达到解痉 的作用，肌肉痉挛的解除使受损的肌肉疼痛减轻，从而打断了疼 痛一——痉挛——疼痛的恶性循环；②根据颈椎侧屈时偶合旋转 的原理并通过拇指对偏歪棘突的顶 推作用 ，有针对性 的纠正患 椎旋转的错位 ，纠正椎体轻微 的侧方移位 。达到 了增大椎间的 目的。肘部 向后用力使肩外展，使颈肩部 的肌 肉放松，不但有利 于上述手法的操作，而且可使受损的肌肉所发生的结构和解剖 位置的微细改变得到恢复 ，避免了无菌性炎症的进一步加重 ；③ 利用颈部肌肉之问的相互牵拉，并在牵引的状态下进行小幅度 的旋转，能对颈段脊柱起到整体调节的作用。 第三步善后手法是为了进一步巩固治疗效果，再次放松颈肩 部肌群，改善和防止由于点动的操作可能带来的颈部肌肉紧张或 痉挛的产生。整套手法产生的力可使颈椎发生伸屈、侧屈、旋转 或它们的组合变形，给脊柱和它的周围组织施加外部负荷以影响 脊柱及其周围组织；较好地改变由钩椎关节增生、关节突增生、椎 问盘突出物及其他嵌顿的软组织压迫刺激神经根的相对位置，同 时还可以调节椎问小关节、椎间隙等，总体上改善颈椎生理曲度， 有效减轻神经根局部炎症反应，改善甚至消除病症。 在整个治疗的过程中，手法的运用要连贯，准备手法要做的 充分，最大限度使颈肩部的肌肉放松；治疗手法用力要轻柔，颈 椎各方向的运动要在颈椎正常的范围之内；善后手法要轻快。 此外，因根据患者病程长短、轻重、体质的强弱及耐受的程度的 不 同，手法的轻重缓急运用要得当，以增强疗效 。 7 体会 2O 按摩与康复医学 2010．1(中) Chinese Manipulation& Rehabilitation Medicine 2010，No．2 笔者在治疗的过程中发现，神经根型颈椎病好发于颈 5以 下神经根，因为 7个颈椎组成一个生理前凸，其凸点在 c4和 c5 平面，c4、C5以上颈椎逐渐向后上方移行，C4、c5以下逐渐向后 下方移位，c4、C5处于两个相反方向曲度的交接点，根据力学原 理 ，两个不同活动度或两个相反方 向曲度 的交接点的稳定性最 薄弱，下段颈椎的这些生理结构和运动特点决定了它是失稳的 好发部位。 对于神经根型颈椎病的治疗，只要诊断明确，排除骨折、肿 瘤 、结核 以及急性感染等疾病 ，采取以民问手法点动法 为主进行 治疗将取得较好的效果。但患者要对自己的颈部加强防护措 施；①宜低枕睡眠，减轻颈椎肌肉劳损；②长时间伏案工作时，3o 分仲左右休息片刻为宜，做颈椎前屈、后伸、左右侧屈等活动，避 免颈部肌肉疲劳 ；③寒冷季节应注意保暖 ，防止寒冷刺激使颈部 肌肉紧张。 参考文献 [1] 孙宇、陈琪福．第二届颈椎病专题座谈会纪要，中医外科杂志。 1993．31(6)：472～476 [2] 余情，李泽兵．颈椎间孔形态及颈椎间孔狭窄的研究进展．中华物 理医学与康复杂志，2002，24(9)：573~5753 [3] 姜宏、施杞．介绍一种神经根型颈椎病的疗效评定方法．中华骨科 杂志，1998，18(6)：381 [43 李英平、郭瑞芳，颈神经在椎间孔及脊神经沟处受嵌压致病的关 系．颈腰痛杂志，2003，24(3)：132～134 [5] 张正丰、梅芳瑞、周海军等．下颈屈伸运动对椎间孔面积影响的实 验研究．中国脊柱脊髓杂志，1998，8：260~261 [6] 俞庆声，钟廷丰，孙字，等．颈椎小关节滑膜的病理学观察与颈椎病 发病的关系．颈腰痛杂志，2002，23(3)：177～181 [73 宋一同．当代各家手法治疗软组织损伤荟萃．北京：人民卫生出版 社，1994，l 全膝关节置换术后功能锻炼的观察及临床研究 戴银光 杨名胜 (1．黑龙江大庆石油管理局庆阳职工医院 大庆 163000 2．黑龙"25省柴河林业局医院 海林 157131) 摘要：人工全膝置换术的目的在于改善患肢 功能状态，提 高患者生活质量 这与术后科学的康复活动 密切相关。我们不仅应 该提高对术后锻炼重要性的认识 ，更应该加 强对病人 术后锻炼的指导，有条件 时给病人配备专门的康复医生，最大限度的恢复膝 关节功能。 关键词 ：全膝关节置换术 功能锻炼 观察 临床研究 After the entire knee joint replaces the technique the function exercise observation and the clinical research Dai Yinguang Yang Mingsheng Abstract：The artificiaI entire knee replaces the technique the goaI tO Iie in the improvement trouble extremity function condi- tion，improves the patient quality of life．After this and technique scientific recovery activity close correlation．Not only we should en- hance after the technique exercise the important understanding，should strengthen the instruction which exercises after the patient technique，has when the condition provides special tO the patient is restored to health doctor，maximum Iimit restoration knee joint function． Keywords：The entire knee joint replaces the technique Function exercise Observation Clinical research 【中图分类号1R658．3 【文献标识码】A 1 临床资料和方法 1．1 一般资料。我科 2006年 1月~2007年 7月开展全膝关节 置换术共 28例 (33膝)。随访方式有信(填 HSS评分表)、邮 寄 x线片、电话询问以及直接去患者家随访等。最后获得书信 和电话资料的24例(28膝)。关节假体由德国LINK、蛇牌公司 以及北京春丽、京航等医疗公司等提供，手术全部采取骨水泥固 定关节假体。其中男性 3例(4膝)，年龄 55～78岁，平均 5O．5 岁，女性21例(24膝)，年龄 53～81岁，平均 66．1岁。21膝为 骨性关节炎 ，3膝为类风湿性关节炎。随访时问：6～34个月 ，平 均 27个月 1．2 方法。TKA术前充分准备、术中精湛的技术及术后正确 的处理和康复指导是贯穿整个治疗的重要组成部分。 1．2．1 术前准备。 1．2．2 术后系统康复。康复主要遵照个别对待原则，全面训练 原则及循序渐进原则，根据术后身体恢复状况分几个阶段进行。 1．2．2．1 术后第 1～3天这一阶段病人以静养为主。足踝至膝 关节以上用弹力绷带轻微加压包扎，将小腿略垫高，同时做如下 康复练习： 1．2．2．1．1 被动练习(在医护人员指导下由陪护人员完成)：① 对患肢做由足到大腿的按摩，每 2小时按摩 1o分钟。②屈伸膝 关节(与下肢按摩交替进行)，每 1小时活动 1O分钟。本阶段为 避免增加关节内出血，不进行CPM练习。 【文章编号11008—1879(2010 J01-0020-02 1．2．2．1．2 主动练习(病人 自主完成)，主要是肌 ：肉等长舒缩 练习(与被动练习间隔进行)：①足用力做上勾和下踩的动作，每 隔 1小时10下，每个动作持续 3秒。②健膝屈曲，患膝充分伸 直做压床动作，此时股四头肌收缩、膝关节展平，每2小时练习1 组，每组 3O次，每次持续1O～15秒。 1．2．2．2 术后第4～7天本阶段继续前 3天的练习，但逐渐过 度到完全主动练习。增加以下练习： 1．2．2．2．1 主动练习：①抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔 2小时 5～10下。②侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作，每 隔 2小时5～10下。③坐于床沿，健侧(或一侧)足与小腿压于 患侧(或另一侧)足踝上，做向下悠压的动作；健侧(或一侧)足勾 于患侧(或另一侧)足跟部，协助患侧(或另一侧)小腿做上举的 动作，，或用一根绷带一头绑于足部，另一头牵于病人手中，自行 牵引使小腿抬起，膝关节伸直。两者交替进行，每2小时练习2O ～ 30分钟，以增加关节活动范围(ROM练习)。 l_2．2．2．2 被动练习，即CPM练习。使用CPM机时的运动幅 度从小角度(O。～30。)开始 ，逐步增加活动度(每 日增加 10。)直至 病人能耐受的最大程度，运动速率逐渐改变，初速率以每 45秒 为一个往复周期，每天锻炼两次，时间为345小时，视病人病情 适当增减，运动期限保证至少一周。进行 CPM 时，为保证治疗 效果，将患侧大腿和小腿紧缚在CPM上以防止膝关节伸展滞缺 和屈曲受限，对疼痛敏感的病人适当予以止痛剂(主要是非甾体