产后出血 P205

null产后出血 P205产后出血 P205 严 兆 华一．概 述一．概 述 1. 定义： 胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml。 首位死亡原因，发病率2~3%。 2. 出血时期 ① 胎儿娩出后至胎盘娩出前 —— 多见 ② 胎盘娩出后至产后2小时 —— 多 见 ③ 产后2小时至24小时 3. 预后：失血性休克→贫血、感染、死亡、 脑垂体坏死 → 希恩综合征 二．病 因二．病 因1、子宫收缩乏力 2、胎盘因素 3、软产道裂伤 4、 凝血功能障碍 可共存或相互影响(一) 子宫收缩乏力(一) 子宫收缩乏力 正常产后止血原理：宫缩→血管受压→血窦关闭 常见因素 ① 全身性：精神紧张对分娩恐惧、体质虚弱 、 慢性全身性疾病等。 ② 产科因素：产程延长、产科并发症及合并 症等→子宫肌水肿或及渗血 ③ 子宫因素 ：肌纤维过度伸展、肌壁损伤、 子宫病变、发育不良等 ④ 药物因素 : 产时镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制 剂过多使用 　 (二) 胎盘因素(二) 胎盘因素⑴ 胎盘滞留: 产后＞30分钟胎盘仍不排出, 胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血。 原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 ⑵ 胎盘粘连或植入: 人流、感染、蜕膜发育不良 胎盘粘连: 胎盘绒毛穿入宫壁表层 胎盘植入: 胎盘绒毛穿入宫壁肌层 部分性: 出血多 完全性: 出血少 ⑶ 胎盘和(或)胎膜部分残留：(三) 软产道裂伤(三) 软产道裂伤急产 产力过强 巨大儿分娩 软产道弹性差 接产时未保护好会阴 阴道手术助产操作不当 (四) 凝血功能障碍：(四) 凝血功能障碍： 妊娠合并症：血小板减少症、白血病、再障、 重症肝炎—妊娠禁忌症 妊娠并发症：重度妊高征、重型胎盘早剥 羊水栓塞、死胎、滞留过久 三．诊断三．诊断临床表现: 出血多，伴休克 胎儿娩出后立即出血→→软产道裂伤 胎儿娩出数分钟后出血→→胎盘因素相关 胎盘娩出后出血多→→子宫收缩乏力或胎盘 胎膜残留 持续性阴道流血，无血凝块→→凝血功能障碍 阴道出血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛 →→隐性软产道损伤（阴道血肿）根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因失血量的测定及评估失血量的测定及评估①称重法：产妇垫 ②容积法： ③面积法：10cm×10cm=10ml（10cm2 = 1ml） ④根据休克程度估计失血量： 休克指数 = 脉率 ÷ 收缩压 休克指数 = 0.5，血容量正常 = 1，失血10~30%（500~1000ml） = 1.5, 失血30~50%(1500~2500ml) = 2, 失血50~70%(2500~3500ml) （一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 分娩过程中宫缩乏力延续 出血特点： ① 与宫缩有关 , 间歇性, 色暗红, 血凝块 ② 隐性出血：宫腔积血→→变硬 、出血↓ ③ 出血可多、快→休克 ④ 查：宫底升高，质软如袋，轮廓不清 注意：目测估计失血量远少于实际失血量按摩子宫/宫缩剂 （二）胎盘因素（二）胎盘因素出血特点：胎儿娩出后10分钟内阴道大量流 血，胎盘娩出、宫缩改善后血止 ① 残留：多发生产后数小时, 血量不定 ② 完全粘连/植入：无出血 ③ 部分粘连/植入：阵发性出血, 暗红色 ④ 嵌顿：子宫下段可及狭窄环 ⑤ 剥离不全/滞留：出血量多 , 持续不停 兼略红，伴宫缩乏力 注意：产后应常规检查胎盘及胎膜，应与软产道裂伤出血鉴别（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤 出血特点： ① 发生在胎儿娩出后, 与宫缩无关, 持续, 色鲜红, 自凝 ② 出血量与裂伤程度及是否累及血管有关 ③ 查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤 及出血部位 注意：产后仔细检查软产道，尤其是宫颈3点、 9点处。null裂伤部位： ① 宫颈：两侧/花瓣状，重者延及子 宫下段、阴道穹隆 ② 阴道：侧壁、后壁和会阴部, 裂 伤不规则 ③ 会阴：分四度 会阴阴道裂伤分为四度会阴阴道裂伤分为四度 Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂； Ⅱ度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道 后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂， 不规则，原解剖结构难辨，出血较多； Ⅲ度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断 裂，直肠粘膜尚完整； Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠 腔外露，组织损伤严重，出血可不多。null（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 出血特点： ① 孕前/妊娠期有易出血倾向 ② 全身多部位出血，以子宫为甚 ③ 阴道流血持续、不凝、止血 困难，大量出血/少量不断 实验室检查：BPC计数、凝血酶原 时间、纤维蛋白原等四．处 理四．处 理 ： 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染。（一） 子宫收缩乏力: 加强宫缩（一） 子宫收缩乏力: 加强宫缩① 按摩子宫：均匀有节律腹壁法腹－阴法null② 宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类 ③ 宫腔填塞法(不留死腔) ④ 手术止血： a. 经阴道结扎子宫动脉；无效，改经腹结扎 子宫动脉或髂内动脉； b. 子宫动脉或髂内动脉栓塞：股动脉穿刺 c. 子宫切除：次全宫、全宫（二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查（二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查① 滞留：导尿后按摩子宫使之收缩，协助胎 盘娩出 ② 剥离不全/粘连：人工徒手剥离胎盘 ③ 植入：出血多——子宫切除 出血少——保守治疗：甲氨喋呤/中药 ④ 残留：手取困难时钳刮术 ⑤ 嵌顿：静脉全麻后手取胎盘null（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤彻底止血，按解剖层次准确缝合裂伤。 宫颈：① 第一针应超过裂口顶端，间断缝合 ② 避免宫口狭窄出现 ③ 累及子宫下段，避免损伤膀胱及输 尿管；经阴道难修补时，开腹手术； 阴道：注意缝至底部，与血管走向垂直，不 留死腔，不缝过直肠 会阴：按解剖层次缝合：肌→粘→皮（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍 除外其它因素出血后，积极止血 、病因治疗尽快输注新鲜全血，补充血小板、FIB或凝血酶原复合物、凝血因子。 如并发DIC，则按DIC处理。抢救中应注意：抢救中应注意：正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克； 建立有效静脉通道，作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压； 其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭 广谱抗生素预防感染：五．预 防五．预 防 1. 重视产前保健： ①及早治疗相关疾患, 适时终止妊娠 ②做好避孕工作，减少人流次数 ③对有产后出血危险的孕妇，加强产 检，并到条件好的医院住院分娩 2. 正确处理产程 第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及 产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂null 第二产程：注意保护会阴；操作轻 柔；正确使用腹压 第三产程：(关键)正确娩出胎盘并认真 检查；如出血多，应查明原因并及 时处理；注意检查软产道 3. 加强产后观察 产房观察2 h，及时排空膀胱，早期哺 乳，助宫缩总 结总 结诊断：①可为多因素原因，需全面考虑 ②准确检测出血量：称重法、容积 法、 面积法 ③注意出血特点：量, 性状,色泽, 频率 ④注意子宫软、硬、缩复情况 处理：①积极补充血容量，治疗休克 ②寻找病因，对因治疗思考题思考题产后出血的病因及不同病因相应的处理原则 治疗抢救中应注意的事项