DHS和PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析

中国骨与关节损伤杂志 2010 年 1 月第 25 卷第 1 期 自 2004年 1月～2008年 12月，笔者收治 110例股骨粗隆间 骨折，给予 DHS内固定术 42例和 PFN内固定术 68例，均取得较 满意的疗效。 报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 110 例，男 52 例，女 58 例；年龄 35～89 岁，平均 72.3 岁。 按 Evans 分型：I 型骨折 20 例，Ⅱ型 25 例，Ⅲ 心的钉-接骨板结构，固定于外侧骨皮质，张应力及压应力长期 集中于钢板，弯矩大、剪切力大易引发螺钉松动、钉尖切割及内 固定物移位并造成肢体短缩，使内固定失败。 且 DHS 在头内是 单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转，易产生骨折端旋转移 位[3]。 Gamma 钉的股骨髓腔内主钉往往有使骨折端移位增大的 趋势,主钉的直径也较粗,在置入时常发生进钉点股骨粗隆间再 骨折,若操作不,甚至会导致股骨干骨折 [4]。 PFN 在股骨颈内 置于 2 枚螺钉，限制了主钉和加压螺钉之间滑动，部分载荷经 防旋滑螺钉传递，经常发生防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺 钉的退出，后期容易股骨头坏死等并发症 [5]。 由于 Gamma 钉和 PFN 均为髓内固定，尾端的打入器械过长，由于角度的原因，打 入杆常常挤压粗隆上部的皮肤及软组织， 可造成局部皮肤坏 死，如遇肥胖患者时打入 Gamma 钉和 PFN 钉较为困难。 LCP 是在动力加压钢板（DCP）和有限接触动力加压接骨 板（LC-DCP）的基础上而研发的一种新的接骨板-螺钉内固定 系统［6］。 LCP 其生物学特性为成角稳定性，即钢板锁定孔的内 螺纹与锁定螺钉尾端的螺纹锁定可相互吻合，使钢板与螺钉形 成一整体， 通过带锁螺钉与钢板的稳定对骨折块进行整体加 压。通过锁定加压功能相结合内固定方式从而使整个系统起到 一个内置的外固定支架作用，锁定加压接骨板为髓外固定系统 故不需要对骨折部股骨近端进行扩髓手术，操作简单方便。 由 于不扩髓可以有效的避免 Gamma 钉引起股骨干骨折的并发 症，在牵引患肢直视下使骨折端解剖复位，而且不破坏股骨近 端特殊结构颈干角，且钢板头端的 3 枚螺钉成不同角度钉 入股骨颈内，符合三角稳定原则，特别对于老年骨质疏松患者 固定优势更加明显，本身螺钉所带的锁定功能可以起到有效的 防止螺钉滑出。 笔者体会手术中为了适应股骨颈的前倾角，故 在放置锁定加压接骨板应稍偏在股骨后外侧，这样可以使接骨 板近端 3 枚螺钉均在股骨颈内而避免穿出骨皮质。该方法符合 生物力学原理，直视下解剖复位，断端对位稳定，骨膜剥离少， 有利于骨折及切口软组织愈合。 本组所有病例均固定牢固，未 出现螺钉松动及骨折移位现象，无骨不连发生。 所以应用 LCP 治疗老年股骨粗隆间骨折具有如下优点：①手术创伤小、伤口 愈合快、固定牢固螺钉松动发生率低术后并发症少；②锁定接 骨板系统具有各种完善的导向工具操作简单手术时间短；③接 骨板不需精确预弯、螺钉锁定在接骨板上，与其下骨骼的接触 面较少对骨皮质及骨膜血运破坏少，最大限度地保留了骨折端 的血运，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合；④适用于 骨质疏松、粉碎性骨折患者；⑤适用于稳定型骨折和不稳定型 骨折。 参考文献 1 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效分析 .中国 骨与关节损伤杂志,2006，21（6）：463 2 徐 杰，马若凡，彭 焰,等.股骨粗隆间骨折术后并发症的原因分析 及处理.中华创伤骨科杂志，2006，8（7）：630 3 杜 浩,郭 锐,张晓强，等.Gamma 钉与 DHS 微创治疗老年股骨转子 间骨折的前瞻性研究.中华骨科杂志，2008，28（8）：638 4 张经纬,蒋 垚,张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华 骨科杂志，2005，25（1）：7 5 林焱斌，张怡元，冯尔宥,等.PFNA 微创治疗高龄股骨转子间骨折疗 效分析.中国骨与关节损伤杂志,2008,23（6）：498 6 Frigg R.Locking compression (LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and point contact fixator (PC-Fix). Injury,2001,32 (2):63 （收稿：2009—07—21） ·临床论著· *广州医学院荔湾医院 广东省广州市 510000 摘要 目的 探讨分析股骨粗隆间骨折两种内固定的手术疗效。方法 收治股骨粗隆间骨折 110例，给予 DHS内固定术 42例（DHS 组）和 PFN内固定术 68例（PFN组），年龄 35～89岁，平均为 72.3 岁。 结果 所有病例平均随访 15.6 个月(3 个月～2 年)， DHS 组骨折 平均愈合时间 10周(7～13周)，骨折全部愈合，无骨感染发生，疗效：优 28 例，良 8 例，差 6 例，优良率 85.7％。 PFN 组骨折平均愈合时 间 9周(7～12周)，骨折全部愈合，无骨感染发生，疗效：优 52例，良 15例，差 1例，优良率 98.5％。 结论 PFN 是治疗股骨粗隆间骨折 较牢靠、有效的内固定方式，其具有生物学固定、手术创伤小、操作简单、固定牢靠、抗旋转性强、骨折术后并发症少的特点。 关键词 股骨粗隆间；骨折；动力髋螺钉；股骨近端交锁髓内钉 DHS和 PFN治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析 姚楚亮* 张 志* 彭伟雄* · ·49 CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol. 25 NO. 1. Jan. 2010 型 42 例，Ⅳ型 13 例，逆粗隆型 10 例，均为新鲜骨折。术前所有 病例均摄骨盆 X 线片和患髋正侧位 X 线片，了解骨折类型，移 位情况，股骨小粗隆骨折情况。 DHS 内固定 42 例（DHS 组）， PFN 钉内固定 68 例（PFN组）。 1.2 治疗方法 患者入院以后即行胸部 X 线片、心电图、腹部 肝脾肾 B 超及心脏 B 超和一系列生化检查，评估手术风险，对 能耐受麻醉和手术者，应尽早手术。 采用连续硬膜外麻醉及全 身麻醉，骨科牵引床上牵引，C 型臂 X 线机透视监控下手术。 1.2.1 DHS 组 取髋关节外侧切口，透视下复位满意后，于大 粗隆下 2．5 cm，利用 135°角定位器钻入导针，导针位于股骨外 侧中点，沿股骨颈中下轴线或股骨颈中下 1 ／ 3 直达股骨头皮质 下。 测量导针长度，钻孔攻丝沿导针拧入拉力螺钉，拔除导针， 安装套筒钢板缝合切口并放置引流管。 术后 1～2 d 拔出引流 管，2 周后伤口拆线，3 周后开始进行屈髋、屈膝训练，辅助 CPM 锻炼。 1.2.2 PFN 组 术前先作 3～5 d 的骨牵引，大多数骨折移位可 望明显改善。 手术时将病人置于牵引手术床上，在 C 型臂 X 线 机透视下再作牵引和手法整复，将患髋置于内收、内旋位。在股 骨大粗隆顶端近侧向上后方作一 3～5 cm 长的纵弧形切口，钝 性分离外展肌后，以示指扪清大粗隆顶部的插钉点 (通常是大 粗隆顶点的前 1 ／ 3 和后 2 ／ 3 交界处)。 在示指触摸的导引下扩 髓并以手缓缓插入髓内钉， 透视下确认髓内钉位置满意后，再 将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。 调整好导向器后(注 意与股骨颈的前倾角一致)，分别向股骨颈内旋入 2 枚长螺钉， 在股骨干处旋入 2 枚交锁钉， 也可仅作远侧的 1 枚交锁钉固 定，最后分层关闭伤口并放置引流管（图 1）。术后 1～2 d 拔出引 流管，2 周后伤口拆线，3 周后开始进行屈髋、 屈膝训练， 辅助 CPM 锻炼。 1.3 统计学方法 应用 SAS 9.0 统计软件包统计分析，计算各 组优良率，采用 χ2检验。 2 结 果 本组骨折全部愈合，无骨感染发生，无死亡病例。平均随访 15.6 个月(3 个月～2 年)，术后功能采用 Kuderna 疗效评定。 DHS 组骨折平均愈合时间 10 周(7～13 周)，疗效：优 28 例，良 8 例， 差 6 例， 优良率 85.7％。 PFN 组骨折平均愈合时间 9 周 (7～12 周)，疗效：优 52 例，良 15 例，差 1 例，优良率 98.5％。 分别对各 项观察指标评定，优良率差别有统计学意义(P<0．05)， PFN 组的 治疗效果明显优于 DHS 组［1］。 3 讨 论 股骨粗隆间骨折发病率逐年增加,易发生于老年患者。 对 于不稳定型股骨粗隆间骨折 ,非手术治疗可导致髋内翻、患肢 短缩、外旋等畸形愈合,因此,应首先选择内固定治疗。手术治疗 股骨粗隆间骨折的优点在于减轻骨折带来的疼痛，可靠的内固 定疗程短，患者可早期活动，减少肺部及泌尿系感染、褥疮、血 管栓塞等并发症，不易发生髋内翻畸形，为恢复生活自理提供 了良好的条件。 目前，DHS 治疗股骨粗隆部骨折已作为一种术式在临 床广泛应用。 对于大部分固定稳固的骨折可达到良好的疗效， DHS 是 AO ／ASIF 组织专为股骨粗隆间骨折而设计的一种内固 定物，其特点是结构坚固、抗弯曲度大、不易折断等，因而能有 效地对抗髋部的内翻剪切力，能保留骨折端嵌插稳定的动力性 压应力，增加骨折部的稳定性，促进骨愈合，减少髋内翻畸形的 发生，是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定物。 但是 DHS 并 不适合于所有股骨粗隆周围部骨折 ［2］，其缺点有股骨颈内骨量 丧失大,失血较多,不防旋,松动后不易再牢靠固定 ,大粗隆及粗 隆下外侧骨皮质纵裂破碎,难以按常规操作［3］。 对于Ⅳ型和逆粗 隆型型骨折因容易导致固定失败不推荐使用［4］。 本组中有 6 例 愈后效果较差，均自述有不同程度的髋关节疼痛、下肢不等长、 跛行和关节活动受限。 PFN 被认为能有效改善近端骨折碎片的旋转稳定性，并且 在插入髓内钉时不需要扩髓， 继承了 Gamma 钉力臂短、 弯矩 小、滑动加压的优点,同时还增加了防旋螺钉 ,使股骨颈内双钉 承载,大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。 同时 , PFN 对机体损伤较小,手术时间短,更适合于老年人，而且钉子的末 端被设计成能减少插入时的风险，这样就使术中钉子末端的骨 压力显著减少，从而避免钉子远端发生股骨干骨折。 自从 1997 年被介绍后，在临床实践过程中已显示出好较的疗效并发症发 生率也较低。 骨折愈合优良率高尤其适用于 DHS 不能解决的 逆粗隆间骨折 ［5］。 本组中只有 1 例愈后效果较差，其余愈后良 好，并发症少，患者术后生活质量改善程度高。 因此，笔者认为 PFN 是治疗粗隆间骨折较牢靠、有效的内 固定方式，其具有生物学固定、手术创伤小、操作简单、固定牢 靠、抗旋转性强、骨折术后并发症少的特点。 参考文献 1 王恩时，韩本松，曾炳芳,等.股骨粗隆间骨折 Gamma 钉和 DHS 内固 定治疗的比较.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（5）：413 2 郑得志，于建华，杨有庚，等.股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定失 败的危险因素.中华创伤杂志，2006，2：129 3 肖湘，张铁良 .股骨转子下骨折内固定失败原因分析 .中华骨科杂 志，2006，3：187 4 罗从风，朱越，王磊,等.459 例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结 果分析.中华创伤骨科杂志,2002，3（4）：188 5 Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al．The proximal femoral nail (PFN) － a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures：aprospective study of 55 patients with a follow -up of 15 months．Acta Orthop Scand，2003，74：53 （收稿：2009—08—19） 图 1 PFN 治疗股骨粗隆间骨折手术前后 X线片（a 术前，b 术后） 50· ·