阳痿岂能尽壮阳审因论治证多端

学生：本病分型繁杂，见证多端，临床有那些辨证要点？ 阳痿岂能尽壮阳审因论治证多端( 下　) 石志超116013大连市中医医院 李享辉 116300瓦房店市中心医院 学生：本病分型繁杂，见证多端，临床有那些辨证要点？ 老师：本病的辨证要点主要有以下个方面。 一辨虚实：论治阳痿首辨虚实，一般说久病多虚，新病多实，老年者多虚，青壮者多实。其中命门火衰、肾精亏竭、阴虚火旺、肝虚筋弛、阳明亏损、心肾不交等证候属虚，治宜补益强壮为法；而痰湿阻遏、湿热煎灼、肝郁气滞、精瘀血滞等证候属实，治宜攻散通达为法。 二辨寒热：阳痿而兼见面色苍白，形寒肢冷，小便清长，喜热畏冷，舌淡苔白，脉沉迟细弱者，属寒；阳痿而兼见面目红赤，五心烦热，咽干口燥，小便黄赤，烦躁易怒，喜凉畏热，舌红苔黄或苔少，脉滑大或细数者，属热。 三辨脏腑：阳痿一病，涉及心、肝、脾、肾诸脏，与心包、三焦、肺、胆、督脉亦有关联。言其要者：情志损伤多及心肝，劳倦内伤多损脾胃，房劳纵欲多伤肾督，湿热实火多伤肝脉，痰饮阴浊多碍阳明；兼神伤者病心君，见惊恐者病胆肾；精瘀者伤在肾督精道，气滞血瘀者伤在心肝脉道；每交气惫为肺虚，临事早泄为脾弱。总之，辨治阳痿不可概从肾虚立论，只拘泥补肾壮阳一法。 学生：阳痿在治疗上还需要注意些什么？　 老师：阳痿辨治，当以脏腑为本，明辨病性之寒热，详析正邪之虚实。属虚者宜补，属实者宜泻，病寒者宜温，病热者宜清；或可灵活运用攻补兼施、寒温并用之法，自有良效。另外还需要注意以下几点： 第一，阳虚者，真阴亦损，故温补中忌单纯用刚热燥涩，宜血肉温润之品缓调，或配滋阴药物，以阴中求阳；阴虚者，真阳亦伤，故滋补中忌一味滋凉壅腻，定少佐阳动之品，使静中有动，以阳中求阴。 第二，下焦湿浊痰饮为患，应适当配合淡渗清利药物，因势利导，就近驱邪，可先开阳气之路，有利阳气抵达宗筋。 第三，湿热壅盛，煎灼肾精者，治当渗湿清热，但更宜苦味坚阴，以固下元。 第四，顽固性阳痿，宗筋痿废已久，瘀滞过甚，寻常化瘀渗利药物，皆难开阳道以振奋宗筋。故治疗时，适当配合通补奇经之虫类药物，如雄蚕蛾、大蜻蜓、九香虫、大蚂蚁、蜈蚣、蜂房等。 第五，有明显精神因素致病者，除药物治疗外，更应配合心理疗法，所谓“心病还须心药医”，可使阳痿治疗事半功倍。 第六，对部分严重器质性阳痿往往非药力所能奏效，还需另寻良策，不可勉为其难，加重患者的经济负担，又贻误病情。 学生：前文所载病例1为什么采用通阳而不运用补阳之法，二者有何不同？ 老师：本例病人平素恣食肥甘酒酪，形体虚肥，体内停痰蕴湿，阻遏阳道，致阳气不达宗筋之末，而为阳痿。其阳气本来不虚，而是由于痰饮、湿浊阻碍阳气，使阳气无能为用，因此应运用通阳起痿之法。所谓通阳者，不同补阳、壮阳、温阳，彼乃补益阳气之本，此（通阳）乃调畅阳气之用，实有伸展、升举、畅达阳气之意。临床每见病人体内生痰蕴湿而阻遏阳道，治当用通阳起痿之法，取辛散温通之品畅达阳气，以虫药善行之性通行宗筋脉络；又因痰湿乃阴邪为患，故用多量渗利通阳之品以利水达阴，因势利导，就近驱邪，使湿浊之邪从前阴排出，可先开阳气之路，以利阳气抵达宗筋，正合叶天土所谓“通阳不在温，而在利小便”（《外感温热篇》）之意。诸药合用，相辅相承，共收阴湿去而阳道通，宗筋畅而外势展之功。 学生：　病例2乃属胃脘病痛之患，为什么调补阳明却能起痿？ 老师：　《素问·痿论》曰：“治痿者，独取阳明。”《灵枢·根结篇》曰：“痿疾者，取之阴明。”皆强调了调补脾胃，充养后天气血化源是治疗痿病的关键。这些观点，一直为历代医家所重视，并有效地指导后世的临床实践。 阳明气血之盛衰和畅达，直接影响着宗筋的功能。故治阳痿在辨证论治的基础上取自阳明，每可收非常之效。就本例患者而言， 乃属阳明久伤，后天乏源，肾中精气不充，宗筋少血气滋荣， 则阳痿不举， 人道难成。本欲益肾起痿，曾服滋荣填补之剂，怎奈阳明衰弱，壅遏更伤健运之能。今苦于胃痛前来就医，不期阳痿竟获意外之效，妙在辨治求本；展势起痿，重在独取阳明。治疗阳痿，不可拘泥温肾壮阳之法。若能辨证施治，灵活运用调补阳明的治疗法则，则可收事半功倍之效矣。 学生：　近年来，因阳痿而求诊的老年患者逐渐增多，此类患者疗效往往欠佳，临床应当如何辨证论治才能取得好的疗效？ 老师：目前到医院就诊的老年阳痿患者增多，年龄也在不断后延。治疗上必须注意以下几点： 第一，老年人的基本生理特征是肾气虚衰，肾精匮乏，在此基础上发生阴阳两虚，因此治疗时用补虚之法需注意两方面：①即使临床具备典型阳虚见证也不宜单纯补肾壮阳，应当考虑到老年人精血本虚，治疗上要阴阳双补；②由于社会节奏加快和饮食结构改变，目前老年人（特别是城市人口）的体质以阴虚火旺居多，对此类患者也不宜单纯滋阴降火，还应顾及其阴阳两虚的基本生理特征，在补阴的基础上兼以扶阳。 第二，老年人常同时患有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，治疗时当遵循：因病而致痿者，当先治病而后治痿，或在不影响治病的前提下兼治其痿。 第三，随着年龄的增长，脏腑的气化功能逐渐衰退，导致痰饮、瘀血等病理产物内停，阻滞气血难以畅荣宗筋而致阳痿，所以活血祛瘀、化浊通脉之法也必不可少。 学生：　我发现老师治疗阳痿善于应用虫类药，请老师给我们谈一下您运用虫类药的心得体会。 老师：我在临床实践中治疗顽疾重症喜欢选用虫类药物，特别是运用虫类药物治疗阳痿，积累了一定的经验。今掇临床治疗阳痿常用的有代性的10种虫类药物介绍如下： 通补肾督的蜻蜓、雄蚕蛾、大蚂蚁　 蜻蜓能“强阴、止精壮阳、暖水脏治肾虚阳痿” 入肾经、督脉，能补肾兴阳，以强阴器，且活而不腻，补中有行，实为治疗肾虚阳痿之妙药。入药以青大者为佳， 去翅足，微火炒后入药。 雄蚕蛾为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的雄性全虫。在夏季取雄蚕蛾，以沸水烫死，晒干入药。入肾肝二经，“主益精气，强阴，止精”。本品颇具补肝肾之功，而尤以强养宗筋为长，故阴器痿弱，阳道难兴，而源于肾肝亏虚者， 必当用之。临床多与大蜻蜓合用，每可相得益彰。 大蚂蚁为蚁总科蚁科大黑蚂蚁的全虫，春夏秋三季皆可捕捉，水烫、晒干或微火炒干后研末备用。蚂蚁不仅可作为药用，还是珍贵的食品。 疏达肝脉的蜈蚣 临床常用蜈蚣疏达肝脉，畅行宗筋，以治肝郁所致阳痿。以蜈蚣形体肥大者效力尤佳，且不宜去头足，以恐效减，并多喜以酒润之，烘干后研末服，即借酒力以增其行窜畅达之能。 利尿通阳的蝼蛄、蟋蟀 蝼蛄为蝼蛄科昆虫蝼蛄的干燥全虫，多于夏秋季捕捉后以沸水烫死，晒干或烘干入药。本品善能利水通闭，诸般水肿皆可用之，可直走阴中以通水道。 蟋蟀为蟋蟀科昆虫蟋蟀的干燥全虫，于夏秋季捕捉后用沸水烫死，晒干或烘干入药。本品辛咸而温，“性通利， 治小便闭” （ 《本草纲目拾遗》）。现多取其利尿通阳之性，以治水臌、尿闭之疾。 驱痰达络的白僵蚕 白僵蚕性味辛咸平无毒，入肝、肺、胃经，以化痰散结，活络通经。本品乃肝、胆、脾、肺经药，走里达表，诸经皆到，最擅开痰浊壅遏之络道，畅阴浊闭阻之阳气； 痰浊阻滞之阳痿乃首选之药。临床应用每以姜汁炙用疗效尤佳，更可助其辛散驱痰达络之力。 调补阳明的九香虫、露蜂房 笔者以为，九香虫于温阳散滞之中最健脾阳，凡脾胃衰弱，中土呆滞而致宗筋弛纵之患，实为必用之药。 露蜂房为调补阳明之妙药，以飞升走散活泼之性而行温运脾胃阳气之能，阳明虚而致阳痿者用之最宜。 活血化瘀的水蛭 水蛭为水蛭科动物日本医蛭、宽体金线蛭、茶色蛭等的全体。本品咸平有小毒，入肝、膀胱经，能活血化瘀，通经破滞。本人以为水蛭味咸腥， 无毒， 入肝、肾、膀胱经，善趋下焦，以其食血之天性，最善走血分而攻瘀。因其本为水之所生，乃水精所凝，物随水性，虽为食血之虫，但其药力缓而持久，绝少酷烈之性。然精道、尿道之瘀血败精惟本品可剔除之，用少功多，剂微效著。为治疗阳痿血滞精瘀证之首选。入药以水中黑小者佳，忌火，最宜生用；又本品入煎剂味甚腥秽，服之欲呕，故多碾末装胶囊吞服，每服1～3g，每日2～3次。 运用虫类药治疗本病还应当注意：①使用虫类药物必须掌握辨证论治的原则，当精详审证，因证撷药；②虫类药宜研末吞服。临证经验，小量虫药入丸散，远较大剂量入煎剂中疗效要好，且可节省药源；③虫药有毒及性较峻猛，如水蛭、蜈蚣等物，故使用时，可遵经旨“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”，灵活掌握药性及药量，可保无虞。同时，如恐药性过峻，宜从小量服起，渐增至常量或大量，中病即止。