胰腺教学幻灯

nullnull胰腺疾病胰腺先天性疾病:异位胰腺、环状胰腺、囊性纤维性变 胰腺损伤 胰腺急、慢性炎症 胰腺囊性疾病：假性胰腺囊肿、囊腺瘤癌、潴留性囊肿 胰腺肿瘤：胰腺癌 胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤、胃泌素瘤null急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitisnull胰 腺 解 剖 概 要位置 上腹部、第2腰椎前方、腹膜后间隙 分区 头（钩突）、颈、体、尾 毗邻 十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、 胆总管、下腔静脉、门静脉 血供 动脉：胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A 静脉：门静脉 胰管 主胰管（Wirsung管） 十二指肠大乳头 副胰管（Santorini管）十二指肠小乳头 Vater壶腹 胆胰管共同通道null 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞----胰高血糖素 胰岛B细胞----胰岛素 胰岛D细胞----生长激素 胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽 胰岛G细胞----胃泌素 全胰切除的影响 消化吸收不良--脂肪泻、肉质泻、纳减、消瘦 糖代谢紊乱----糖尿病 胰腺生理功能null急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎 症过程，在不同的病理阶段，可 不同程度地波及邻近组织和其它 脏器系统。null急性胰腺炎的病因梗阻因素 胆石 胆管梗阻：胆源性胰腺炎 胰管梗阻： 十二指肠梗阻： 酒精因素 暴饮暴食 酒精 手术操作 ERCP、EST、胰腺、胃手术、 肾移植、体外循环心脏手术 药物因素 速尿、消炎痛及口服避孕药 其他 损伤、妊娠、寄生虫、 高脂血症、高钙血症、腮腺炎后null 病 理 水肿、出血、坏死 MAP 肉眼胰腺弥漫性和局限性水肿、肿胀、变硬 镜下腺泡和间质水肿，炎性细胞浸润， 偶有轻度出血和局灶性坏死 SAP 肉眼坏死呈散在或片状分布，呈灰黑色， 腹腔有血性渗液,网膜及肠系膜上有皂化斑。 镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，血管被消化， 大片状出血 。坏死分布呈灶状。 胰腺导管扩张，动脉有血栓形成。 除胰本身外，可扩展至横结肠系膜、大网膜、小肠系膜。 null发 病 机 制早期的始动 胰酶自身消化学说 胰酶自身消化：胰蛋白酶--触发酶 胰磷脂酶--组织坏死 胰脂肪酶--脂肪坏死、皂化斑形成、钙下降 胰舒血管肠肽-外周血管舒张、易发休克 胰淀粉酶--入血 后期的加重 导致感染的因素 肠源性感染 导致MOF的因素 过度炎症反应综合征 null并 发 症 早期并发症 休克（暴发性胰腺炎） ARF、ARDS、胰性脑病 后期并发症 感染、积液、脓肿 胰瘘、肠瘘、假性囊肿 null临 床 表 现 腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征 null实 验 室 检 查 1．胰酶测定 血、尿、渗液淀粉酶 血脂肪酶 2．血清钙 3．血糖 4．动脉血气分析 null淀粉酶的变化规律 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。 null可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因一、胰腺疾病 1 胰腺炎 4 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7 妊娠 胰腺假性囊肿 8 肾移植 胰源性腹水 9 脑外伤 胰腺脓肿 10 药物影响 2 胰腺外伤 3 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1 胆道疾病 1 肾功能不全 胆囊炎 2 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3 肠梗阻 放射性涎腺炎 4 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5 腹膜炎 3 肿瘤性高淀粉酶血症 6 动脉瘤 肺癌 7 慢性肝病 食管癌 8 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌 null 1．X 线 横结肠、胃充气扩张、肠麻痹 胸膜反应、胸腔积液、左膈肌抬高 2．B 超 胰腺肿大、胰管扩张、胰周积液、胆结石等 3．CT MAP：弥漫性肿大、密度不均、边界模糊 SAP：在肿大的胰腺内出现低密度的透亮区， 增强后更明显。 动态增强CT扫描对SAP的诊断、治疗及预后均有价值 影 像 学 检 查 洗肉水样、淡血性渗出、 淀粉酶升高 洗肉水样、淡血性渗出、 淀粉酶升高 腹腔穿刺 临 床 诊 断 临 床 诊 断 AP的诊断：症状、体征和血、尿淀粉酶检查 应排除：溃疡穿孔、胆道感染、绞窄性肠梗阻 并进一步分型分级 鉴 别 诊 断 鉴 别 诊 断 溃疡病穿孔 影像学、腹穿 胆道感染 影像学 绞窄性肠梗阻 内科疾病 冠心病、血管栓塞、胃肠炎等 分型分级 分型分级轻型急性胰腺炎 (Mild Acute Pancreatitis，MAP) 重症急性胰腺炎 Ⅰ级 Ⅱ级 (Severe Acute Pancreatitis,SAP) 分型：APACHE—Ⅱ评分、Ranson评分 分级标准：有无器官功能障碍 重型指征 重型指征 弥漫性腹膜炎 血性或脓性腹水 高糖、低钙、出血征象 休克、低氧、肾衰、神志改变 持续高热、黄疸 水电酸碱紊乱 消化道出血null MAP: 非手术治疗 SAP: 胆源性胰腺炎: 胆道梗阻型--急诊手术、Oddi括约肌切开 非梗阻型--先作非手术治疗 非胆源性胰腺炎：死组织已感染--手术 坏死组织末感染--非手术 应 密 切 监 测、防 治 并 发 症、及 时 手 术 个 体 化 治 疗null1．禁食和胃肠减压 2．补充血容量及纠正电解质酸碱失衡 3．营养支持 PN PN+EN EN 4．防治感染 以G-菌为主的混合感染 真菌感染 广谱、能透过血胰屏障的抗生素 5．抗胰酶药物 胰酶抑制剂: 生长抑素八肽、十四肽 胰酶对抗剂：加压酯(RoY) 6. 对症治疗 解痉止痛：度冷丁、阿托品、禁用吗啡 抗腹胀：腹腔灌洗、中药外敷、中药灌肠 吸氧 非 手 术 治 疗null 1．手术指征及手术时机 胰腺坏死并发感染 2．手术方式的选择 灌洗引流术、坏死组织清除术、规则性胰腺切除 胰外侵犯的处理 “三造口”术 胃造口、空肠造口、胆道引流 3.术后性再清创 手 术 治 疗null AP is an acute inflammation of the pancreas and often involves other tissues and organs. The main causes are gallstone and alcoholism. Because of the abnormal active of the pancreatic enzyme, the pancreatic self-digestion occure, inflmmatory mediators are released and SIRS happen. Clinically, AP are divided into two types: Mild and Severe. The main treatment is non-operative therapy. Operation is performed for the complications of necrosis: infection ,obstruction and MODS. Summarynull胰头癌 胆总管下端癌 壶腹部:十二指肠乳头内胆管、十二指肠乳头内胰管、 胆胰管壶腹、十二指肠大乳头区域 胰管末端 十二指肠乳头及其周围 壶 腹 周 围 癌null 病 理 发生部位：胰头部（3/4） 胰体尾部（1/4） 细胞类型： 胰腺导管细胞癌（90%） 胰腺腺泡细胞癌 。 转移途径 转移途径直接浸润 胰周围血管、胆总管、腹膜和胰后组织 淋巴转移 胰头部前后、幽门上下、血管周围 胰内转移（跳跃性、多发性癌） 血行转移 多经门静脉转移至肝，远至肺、脑等 种植转移 腹膜、网膜、盆腔多处播种。 null临 床 表 现上腹痛和饱胀不适 黄疸 无痛性进行性黄疸、皮肤搔痒、陶土样大便 消化道症状：纳减、厌油、呕吐、黑便等 消瘦和乏力 其他：胆囊肿大、右上腹块、发热、腹水 临 床 诊 断 临 床 诊 断病史和体征: 腹痛、黄疸 实验室检查：肝功、酶谱、癌抗原 影像学检查：B超、CT、ERCP、PTC、造影 细胞学检查：胰液细胞涂片、穿刺细胞学 鉴 别 诊 断 鉴 别 诊 断 腹痛为主：消化性溃疡、胃炎、胆结石、慢性胰腺炎 黄疸为主：病毒性肝炎、胆管结石、慢性胰腺炎 null治 疗 手术治疗为主的综合治疗 手术治疗： 根治性切除 胰十二指肠切除、胰体尾部切除 姑息性切除 胆道内外引流、胃肠吻合、腹腔神经丛阻滞 化疗： 放疗： 介入治疗、中医中药治疗、生物治疗 null胰 腺 假 性 囊 肿1.概念：胰腺囊肿有真性、假性及肿瘤性三类。假性胰腺囊肿为胰腺炎的并发症，包膜无上皮细胞,多位于 体尾部。 2.表现：囊肿压迫胃肠道引起压迫症状;继发感染则形成脓肿;破向腹腔则形成胰源性胶水；破向胃、结肠形成内瘘。合并胰腺炎可有血、尿淀粉酶增高，血糖增高，脂肪泻。 3.检查：B超可确定囊肿部位、大小。x线钡餐可见胃、十二指肠、结肠被囊肿压迫、移位。cT检查不但显示囊肿，且显示胰腺组织，对鉴别真性或肿瘤性囊肿有帮助。 4.治疗：需手术治疗。常用的手术有：①内引流术：囊肿与空肠或胃、十二指扬吻合。②外引流术：仅用于并发感染的囊肿。③胰体尾切除术：适用于胰体尾囊肿。④囊肿摘除术：一般不易摘除。 再 见 再 见