英国手术室行为规范_中文版

手术室行为规范 医院感染协会工作组关于手术室感染控制的报告 K Woodhead, 内科和外科注册护士， 国家手术室护士协会主席 E W Taylor, 皇家外科医师学会会员. Greenock 外科医生顾问 G Bannister, 医学博士, 皇家外科医师学会会员. Bristol 整形外科医生顾问 T Chesworth, 注册护士, 学士. 感染控制护士协会 P Hoffman, 学士， 高级科学家 公共卫生实验室管理署 H Humphreys, 医学博士, 皇家病理学家学会会员 都柏林 微生物学教授 联系地址: H Humphreys 教授 Beaumont 医院 都柏林 hhumphreys@rcsi.ie 内 容 前言 1 序论 2 感染控制政策 2.1 预防－普遍原则和标准 3 手术室规范 3.1 病人准备规范 3.1.1 病人着装 3.1.2 病人首饰 3.1.3 备皮 3.1.4 术前淋浴 3.2 手术台规范 3.2.1 术前手部清洁 3.2.2 手术备皮 3.2.3 保护伤口 3.2.3.1 手术用消毒帷帘 3.2.3.2 手术薄膜 3.2.3.3 伤口保护 3.2.4 手套 3.2.5 口罩 3.2.6 帽子 3.2.7 手术室布单 3.2.7.1 手术布单 3.2.7.2 无菌手术衣和帷帘 3.2.7.3 空气播散 3.2.7.4 细菌传播 3.2.7.5 欧洲手术衣和帷帘标准 3.3 手术室医务人员行为规范 3.3.1 医务人员首饰 3.3.1.1 假指甲 3.3.2 离开手术室着装-外衣 3.3.3 手术室鞋子 3.4 部门规范 3.4.1 手术室参观者 3.4.2 手术病人级别: 污染/清洁 3.4.2.1 空气传播污染 3.4.2.2 表面污染 3.4.3 在手术室里活动 3.4.3.1 红线 3.4.3.2 粘性垫子 3.4.3.3 转移区 3.4.4 环境清洁 4 参考文献 前 言 为了向从事感染控制的人员和其他在手术室工作的医务人员提供条理清晰而又实用的 指南，医院感染协会（HIS）于 1999 年成立了手术室感染控制工作组，专门负责这项工作。 工作组成立了三个小组，分别负责 ： 1、 检查手术室目前的感染控制措施的科学依据或其它依据，据此推荐哪些措施是必需 的，哪些是首选的，哪些是选择性的，哪些是无明显效果的。 2、 为手术室环境监测（包括细菌空气取样）提出切实可行的，特别是解决什么时 候需要监测，怎样操作以及如果结果异常应该采取何种措施。 3、 考虑最佳的手术室设施，包括根据手术方法的最新进展——例如微创手术的增加 ——考虑何时需要超净或充气通风设施。 以下文件是第一小组的报告。第二小组的报告可以在医院感染协会的网站上找到。第三 小组的工作仍在进行中，结果将在大约 12 个月内在医院感染协会的网站上公布。 工作组成员包括微生物学家/感染控制医生，一名感染控制护士，一名手术室护士，普 外科医生，骨科医生，大气生物学家，工程师和一个国家卫生局代表。工作组成员为：Gordon Bannister, Alan Bennett, Terie Chesworth, Marjory Greig, Peter Hoffman, Liz Jones, Geoff Ridgway, Hilary Humphreys (主席), Edward Smyth, Andrew Stacey (名誉秘书), Eric Taylor, Kate Woodhead, Chris Dobson 和 John Williams. 工作组查阅了相关文献以使指南尽量有据可 依。工作组成员还咨询了健康护理专家，在一些无法获得科学依据的情况下进行讨论并得出 一致结论。 初稿在专家和微生物学家中广泛传阅，以征求意见和建议，并于 2001 年初公布在医院 感染控制协会的网站上。2001 年下半年，根据反馈意见对初稿进行了修改，并在工作组成 员中传阅，以下是广泛咨询后的最终结果。 1．序论 正如轶事和目前文献中所说的那样，手术操作中充满了神话和惯例。Redfern1 了一 项研究，该研究发现仅仅 12％的手术室工作人员以事实为依据进行感染控制。Wicker2 形容 手术期间的感染控制像“圣牛”般神圣不可侵犯，Parker 则认为是“惯例主义行为”3。 神话已经演化为历史典故或真实故事，并逐渐成为文化或的一部分 4。惯例则是依 据习惯而进行的各种行为而无需理解为什么要这么做。可能与“惯例行为”相关的词有：规 范，常规，传统和习惯。不过我们有惯例行为的参考文献，使得大家可以将护理流程和护理 系统标准化。Wicker2 描述了一些情况，尤其是一些令人不愉快的情形，这些情况可以用标 准化行为更高效地处理。他还提及了“圣牛”不仅仅局限于护士，还有其他医务工作者。. Holland5 总结说一些惯例行为可能是无害甚至是有利的。 工作组尝试去查阅手术室中被认为是惯例的行为有没有科学依据，并且是不是有力的证 据。建议根据《基于全国情况而制定的预防健康护理相关感染指南》 6 对证据进行分类。包 括： 第一类：从大部分符合要求的研究中找到的基本一致的证据。 第二类：基于一个符合要求的研究的证据，或者基于多个符合要求的研究、但不一致或 无力的证据 第三类：有限的科学依据，不能达到“符合要求的研究”的所有标准或缺乏高质量的直 接可行的研究。这包括从系统获得的专家意见以及备受好评的国内外专业期刊观点。 “戳穿”一些神话以及那些缺乏证据和科学依据的日常惯例看起来比较明智，但必须基 于可靠的感染控制方法，并且要保证病人和医务工作者的安全。而且还必须认识到细心、专 注以及手术室规定的重要性。工作组认为最佳的感染控制要通过团队的共同努力才能达到， 并且依赖于理解力和知识水平接近的所有团队成员。每个人的行为可能得到这篇报告的建 议，而病人的健康状况则受到团队所有成员的良好习惯的影响。因此需要建立所有成员均认 可的操作原则，并得到当地感染控制团队的建议和指导。 2． 感染控制政策 正确的感染控制操作应当有据可依，且所有医务工作者必须一致执行该操作方法。近来 有报告 7 再次阐述了如果不采用最佳的操作标准将带给病人巨大的损失。报告建议我们应 该考虑病人获得的感染可能是有潜在威胁的、甚至威胁生命的医院或手术获得性并发症。 每个手术部门应该制定自己的政策手册。国家审计署报告7表明95％的英国国家医疗服 务医院有感染控制手册，但是其中8％在过去的四年里没有更新并且已经严重过时。报告称 如果卫生部制定了感染控制手册，就可以节约时间避免重复劳动。报告高度评价了苏格兰 办公室出版的《苏格兰感染控制手册》8 ，它提供了医院感染控制重要标准指南、健康护理 前提标准和社区干预信息。这份指南已经出版，将来会修订，所有苏格兰的健康管理委员 会和医院都应遵照它来执行。 报告称，最近几次视察国家医疗服务医院，发现不太容易找到感染控制手册。手册使用 减少的原因是： • 印刷数量不够， • 工作人员不知道印刷本在哪里， • 工作人员看到指南有很多册就泄气了 在医院内网颁布并及时更新信息是一个行之有效的方法，感染控制被越来越广泛的认同 和使用。 2.1 预防－普遍原则和标准 感染风险在英国健康安全立法中有所阐述，特别是在 1999 年的《控制危害健康物质条 例》《生物制剂认可工作守则》中有阐述 9 立法说“应该做恰当而充分的估计，尽管感染 降低的幅度和可以应用的控制措施范围和评估细节水平可能在第二类中比在第三类中低”。 （第二类是指，受到感染威胁并非由工作本身所引起而是偶然发生的，如医疗护理。第三类 是用生物制剂有明确使用目的的地方，如微生物学实验室。） 全面防范（UP）的意思是对所有病人进行全面感染控制预防，但是与英国法定的健康和 安全观念是不一致的。实际上，全面预防已经根据疾病控制中心关于隔离预防的建议而被“标 准预防”替代，补充了适合开始的时间 10。 在适当而充分的风险评估之后对各个病人的手术采取感染的预防措施，看起来是合理 的。各类手术都有一套通用的预防标准，而且不同病人在不同情况下有着特殊的预防措施。 预防措施是基于存在传染源的可能性、传染源的性质（感染性多大）以及可能的传播途径（泼 洒或机器造成的液体飞溅）而制定的。 采取预防传染的措施应先于传染源扩散后的控制，而后者又应先于各人使用自我保护装 置。 建议：第三类 有效的预防措施应该基于每个可能被感染的环节而制定，并且针对每个病人进行风险评 估以决定额外和特殊但可能是合理的预防措施。 3．手术室规范 有很多手术室规范是针对术后伤口感染的。毫无疑问，手术伤口的细菌污染程度是术后 感染的主要决定因素，污染伤口的微生物的毒力、组织损伤程度以及人体抵御感染的能力也 是非常重要的因素。主刀医生的技能不但反映在其手术的损伤程度，还反映在他对手术的控 制情况，以及是否了解对于减少伤口的细菌感染来说哪些是重要的、哪些是不重要的。所有 人都遵守感染控制原则对病人的预后至关重要。 3.1 病人准备规范 3.11 病人衣着 最近加拿大一个编辑 11 注意到当病人全身穿着衣服和鞋子进入手术室实施白内障摘除 手术时，感染率没有增加。 Brown12 认为让病人在进入手术室前脱掉内衣是最不合逻辑的惯例。现在很多手术室还 是这样操作，但是应当被叫停，因为病人会感到尴尬而且脱掉内衣也没什么用处。病人还通 常被要求手术时戴上帽子以遮挡头发。没有证据证明病人的头发会增加感染，所以应当停止 这种没有必要的操作。 建议: 第三类 目前让病人在进入手术室之前脱去所有衣服的做法也许没有必要，但还需要进一步认 证。 3.1.2 病人首饰 文献表明应当摘除首饰 13,14, 但是如果需要的话，病人可以戴无突起的婚戒。戴戒指不 是为了控制感染，而是防止丢失 15。 摘除婚戒对病人来说可能会造成伤害，Redfern1 建议 术前彻底洗手是个可行的替代方法. 没有相关文献报道其它部位的首饰– 鼻环, 脐环，乳 头环等。但是似乎没有理由摘除它们，除非是在手术区域。在缺乏感染证据的情况下，应该 对病人的术前准备制定统一的管理措施。 建议：第三类 没有理由摘除病人的戒指和其它首饰，除非是在手术部位或麻醉部位。 3.1.3 备皮 传统上，手术前病人要备皮以减少感染。备皮通常在手术前一天进行。备皮可能会损伤 皮肤，有可能在手术时增加感染细微伤口的风险。1973 年，Cruise 和 Foord16 阐述了使用 脱毛膏的优点。他们发现术前用剃刀备皮的病人感染率为 2.3％，但是用剪刀备皮的病人感 染率为 1.7％，那些既不用剃刀也不用剪刀的人感染率为 0.9％。 还有一些已经进行的研究：de Koos 和 McComas17 发现 253 例手工备皮和化学备皮（脱 毛膏）的病人术后感染率没有区别，但是他们也注意到脱毛膏备皮可以节约时间，术前一天 就可以进行，而且可以在一些剃刀难以剃到的地方发挥作用。Zentner 等 18 发现在湿润状态 下备皮比干燥状态下的感染率要低，但是这项研究没有统计学差异。Seropian 和 Reynolds19 研究了 406 例清洁伤口手术，剃刀备皮的病人有 5.6％的感染率，而那些没有备皮或用脱毛 膏的病人感染率为 0.6％。坚硬的毛发表面比皮肤更容易用备皮液清洁。 Oie 和 Kamiya 20 研究了备皮用的毛刷发现有大量的细菌存在。他们推荐用脱毛膏。 Alexander 等 21 研究了 1013 名做选择性外科手术的病人，他们用剪刀或剃刀手术前夜 备皮或手术当天早上备皮。出院或手术后 30 天，在手术当天早上用剪刀备皮的那组感染率 更低。 建议一类 只有手术部位需要备皮，如果不能在手术前一天用脱毛膏备皮，则应该于手术前在麻醉 室里完成，最好用剪刀而不是剃刀。不能使用毛刷。 a) 尽可能不备皮。 b) 使用脱毛膏，如果没有脱毛膏，就用剪刀。 c) 只有在无法使用其它方法的情况下使用剃刀。 3.14 术前淋浴 在清洁伤口手术中，病人皮肤是细菌感染的主要途径。通常在手术前会要求病人淋浴， 但是并没有相关证据表明这会影响感染率。Cruise 和 Foord16 指出六氯酚肥皂对降低感染率 影响较小。氯己定淋浴已成为术前准备的重要部分。 Ayliffe22 发现术前用杀菌剂洗手并不能降低感染率，但 Hayek23 发现用氯己定能使感染 率降低 9％，使用普通肥皂能降低 12.8％，而安慰剂对照组是 11.7％。在 Hayek 的清洁伤口 组，感染率分别是 7.2％，10.2％，和 10％。Byrne 等 24 在一项研究中发现，十个健康的志 愿者在首次和第二次淋浴后皮肤细菌菌落数有明显下降，但在后来的淋浴中就没有明显效 果。通过此项研究，他们推荐病人在术前用 4％的氯己定淋浴 3 次。但是，同样的方法在 3482 名普通手术病人（清洁或清洁－污染伤口）中却没有明显效果，因而总结出术前氯己定淋浴 对于降低伤口感染并不是一个经济有效的方法 25。 Garibaldi 等 26 却指出氯己定淋浴不但能够降低术前的皮肤污染染而且能降低术中的皮 肤污染。氯己定淋浴后的术中伤口污染率为 4％，使用聚维酮碘为 9％，使用药皂和水则为 15％。但上述作者都没有报告术后伤口感染情况。 Earnshaw 等 27 研究了 64 名血管手术病人，氯己定淋浴后的伤口感染率（26％）高于 不含药的肥皂（11％）。然而，这种样本量少的研究没有统计学差异。Kaisar 等 28 发现，对 于降低皮肤葡萄球菌感染，使用氯己定比使用聚维酮碘更加有效，而且多次使用比一次更有 效。 重复使用氯己定淋浴可以降低细菌尤其是葡萄球菌聚集，但是几乎没有证据表明这对降 低术后感染有明显效果，而且在英国性价比不高。有一项研究表明使用氯己定淋浴的血管手 术病人的术后伤口感染率要高于使用肥皂的病人，这也许与大腿根部感染以及通过淋巴系统 污染伤口有关。 建议：第一类 没有证据表明氯己定淋浴会降低术后感染。 3.2 手术台规范 3.2.1 术前手部清洁 术前洗手对外科医生很重要。术前洗手洗多长时间、怎样刷手、使用何种杀菌剂，全球 并没有统一的标准。不应使用任何会导致皮肤破损的清洁方法，不被推荐用硬毛刷刷手。 Dineen29 发现洗手 5 分钟还是 10 分钟没有明显差别。Rehork 和 Ruden30在研究中先洗手 5 分钟，他们发现如果手术时间少于一个小时，那么接下来的手术术前洗手只要 1 分钟就够了， 但是对于手术时间超过一个小时的还没有定论，可能需要更长的洗手时间。Perira，Lee 和 Wade31 比较了洗手 3 分钟、30 秒后再次洗手，以及洗手 5 分钟、3 分钟后再次洗手的效果 有何差别。他们还比较了使用 4％葡萄糖酸氯己定和 7.5%聚烯吡酮碘洗手效果的差别。效 果最理想的是使用葡萄糖酸氯己定洗手 5 分钟、3 分钟后再次洗手。洗手 2 分钟至少在减少 细菌菌落计数方面和洗 10 分钟是一样有效的，但最佳的洗手时间未知 32。第一次洗手要把 指甲洗干净。可以使用刷子。 酒精擦手巾逐渐成为在病房里清洁手部的一种产品。将酒精以凝胶、泡沫或液滴的方式 用来洗手，对于清除皮肤表面的微生物十分有效。用 60-80％的酒精或异丙醇洗手，比清洁 剂或抗菌肥皂更加有效。感染控制小组认为在特殊情形下可以使用这些产品 33, 34。最近的英 国医学杂志中，编辑推荐病房内使用酒精擦手巾清洁手部，并且在手术室里如果医生已经用 传统方法除菌和清洁的话，用酒精擦手巾就可以了。 建议：第三类 手部除菌对降低感染非常重要。没有证据表明需要在任何被认为无菌的环节需要使用足 够的消毒剂洗手 2 分钟以上。酒精擦手巾替代反复洗手是被普遍认可的。 3.2.2 手术中的皮肤准备 1960 年 Lilly 和 Lowbury 36 发现 70％酒精混合 1％碘酒或 0.5％氯己定是医生和护士术 前最有效的皮肤消毒剂。这两种消毒剂已经成为手术室术前皮肤消毒最常用的产品。但是有 一些报道说曾有透热疗法的火花导致酒精爆炸的事故发生。Gilliam 和 Nelson37 说用水性碘 伏刷手和碘伏洗手两次与仅用碘酒洗手一次效果是一样的。但是，他们推荐使用酒精，因为 更方便、更易使用，而且耗时更少、更便宜。 Ritter 等 38 评估了 8 种皮肤消毒剂的杀菌效果，一种是三氯生化合物、一种六氯酚化合 物，还有六种碘溶液。他们发现有两种碘溶液喷雾使用有良好的除菌性能，而且耗时少，比 传统使用的化合物更易用。在降低感染率方面，这些消毒剂没有明显区别。 理想的消毒剂应该具有以下特性： z 广谱抗菌，快速持久，有效杀灭革兰氏阳性菌和阴性菌。 z 有效抵御身体成分——如血液和粪便——对药物效果的削减作用。 z 无毒、无过敏反应。 z 不影响美观。 杀菌剂应装在一次性瓶子中即开即用，如果需要另外配备分注器。多次使用的瓶子，在 每次开瓶时易污染。重复使用手摇泵或注满使用一半的瓶子会导致耐药性细菌繁殖从而导致 感染 39 。多种防腐剂不能共用，因为很多杀菌剂的作用会互相抵消。同样的道理，同一部 位如果需要连续擦几次杀菌剂，应该用同一种。 消毒皮肤前应去除切口处的污染 40。消毒皮肤时，要以切口为中心，向四周消毒，要覆 盖到切口周围足够大的地方以防伤口扩大或增加新的切口或留引流管。41 皮肤消毒要依据 皮肤的情况（如烧伤）和切口位置（如脸部）而变化。用酒精擦过皮肤后，在开始手术前要 留足够的时间使皮肤干燥，以确保所有可燃性物质都已挥发。 建议：第二类 用液体消毒皮肤则推荐酒精，但是一定要在术前确保酒精完全挥发。液体应装在一次性 袋子里，而非可以多次使用的瓶子中，因为重复开瓶会导致污染。在那些只能用瓶子的地方， 瓶子上必须标明使用期限，而且不能重新灌装。 3.2.3 保护伤口 术后细菌感染可能由很多因素诱发，总体上分为内源性和外源性。内源性污染来自病人 自身携带的菌群。污染的区域包括皮肤、鼻孔还有菌落聚集的体内管道－胃肠道、泌尿生殖 管、支气管和头颅的窦道以及病理状态的胆管。 另外一种是外源性污染，主要来源于手术操作的环境，包括手术器械、外科医生和其它 参与手术的医务人员的手。然而，主要的外在因素是空气传播。通风系统进来的空气应当先 经过细菌滤器再进入手术室，本报告中所有的地方都是这样做的。其它空气传播的细菌是由 手术室内医务人员的皮肤和毛发携带的。帽子、手术衣和口罩就是为了预防这个而的。 正如手术手套一样，帽子和手术衣到处都在使用。 传统上病人手术区域周围要用无菌手术巾，外科医生、清洁护士和助理都要穿无菌衣。 不过 95％的术后伤口感染是由内源性细菌污染造成的。因此评价不同种类的手术巾、手术 衣等的功效，应当选择那些伤口清洁而且内源性污染可能性最小的病人，而且除皮肤外其他 部位没有污染。 3.2.3.1 手术用消毒帷帘 传统上我们用一张防水布覆盖在伤口尾端，那里手术器械被频繁传递，那个区域经常比 较潮湿，器械有可能会被污染。如果使用防水布可以有效避免伤口尾部污染，可能可以避免 伤口其他所有部位的污染。见 3.2.7 手术布单部分。 3.2.3.2 手术薄膜 1960 年，透明塑料薄膜被首次使用。将其贴在手术区域以及可重复使用的手术铺巾周 围，可以避免使用毛巾镊。然而，并没有证据表明这样可以降低术后感染。有人曾尝试在手 术铺巾上浸润聚维酮碘，尽管可以减少皮肤细菌菌落，但是并没有降低感染率 24。Johnston 等 42 观察了使用不同的皮肤消毒方法后，皮肤表面的细菌聚集情况。发现使用浸润聚维酮 碘的手术铺巾后细菌聚集少于其它消毒方法。结果显示伤口边缘皮肤菌落再生大幅下降，但 是这些作者都没有检查后来伤口的感染情况。 3.2.3.3 伤口保护 将聚合薄膜放在伤口表面，并在腹膜腔内放置一个环进行固定，看起来能够降低开放性 肠手术的伤口污染，但是尚未证明能降低感染率。Psaila 等 43 在一个随机对照研究中发现， 当病人使用手术薄膜时，用或不用内部的塑料保护环与使用标准手术巾的病人没有区别。 Nystrom 等 44 研究了 140 名患者，证明在肠道手术中该环既不能防止污染也不能防止伤口 感染。相反，Sookhai 等 45 在最近的一篇文章中报道 352 名胃肠疾病患者在开腹手术中使用 密封伤口边缘保护环降低了感染率。污染伤口组与空白组相比，使用密封伤口边缘保护环降 低了 84％的术后感染率。这有很明显的经济效应。然而由于文献报道相互矛盾，看来还需 要进一步的研究证明。 建议：第一类 使用伤口边缘保护环没有明显的好处。 3.2.4 手套 手套有双重作用： z 作为一道保护屏障，避免直接接触病人血液和渗出物。 z 防止医生手上的细菌进入手术部位。 各种外科手术的随机研究表明，使用两付手套与仅使用一付手套相比，可以减少渗漏 3-9 倍。戴两付手套也许不太舒服，而且降低了手的灵巧性和敏感性，但是它更能保护医生 不被缝针扎伤 47。两付手套还能降低手部污染几率 48。所有试验和外科手套必须符合 BS EN 455-2 标准。清洁员要穿无菌衣，戴无菌手套。每个环节都要戴一副新的无菌手套。如果手 套被扎穿要马上更换 49。然而，Dodds 等人证明手套被扎穿没有增加医生手部的细菌污染， 也没有发现手套破漏和术后感染有关 50。 建议：第一类 戴两付手套可以保护戴手套的人避免病毒传播。没有证据表明手套破漏会则会增加感 染，并且手套被针扎到也不是更换新手套的指征。当然，当手套破损的时候最好还是更换以 保护手术医生以及其它操作者。 3.2.5 口罩 戴口罩能减少术后伤口感染的说法并不可靠。Orr 51 报道说，在普外科手术中不戴口罩 感染率不会增加。Berger 等 52 发现，与戴口罩相比，不戴口罩时落在手术区域的细菌要高很 多。不过没有确定污染物密度和伤口感染率之间的关系。不戴口罩的男女志愿者站在离手术 台一米的地方，其口腔内的细菌不会污染事先放在手术台上的培养皿。Mitchell 和 Hunt53 建 议，在手术室工作但不刷手的员工要戴口罩，因为仅靠通风设施看起来是不够的。 Tunevall54在一个前瞻性对照研究中记录了3088例患者在急诊手术后两年内的伤口感染 率。研究中，患者被分成几组，戴口罩或不戴口罩。结果没有明显统计学差异。1537 例戴 口罩的手术感染率是 4.7％，1551 例不戴口罩的手术感染率是 3.5％。然而，McLure 等 55 指出戴口罩能大大降低手术区域的菌落数。 口罩不但提供了一道屏障屏蔽空气传播的细菌，并且保护戴口罩的人不受喷射出的血液 和体液的污染。风险评估表明所有无菌操作的人员在危险环节都需要戴保护性器具 56。有必 要让医务人员受到保护以避免外科烟雾吸入和激光刺激。所有操作人员除了要戴口罩（过滤 微粒<1.1 微米）外还要在口鼻上戴护目镜。每次手术应戴新口罩，如果口罩潮湿则要更换。 没有证据证明以下观点：操作人员在做移植手术时应该一直戴口罩。在垂直层流手术室里， 移植手术应该戴口罩。尽管没有证据，但是有胡子的医生看起来应该在手术时戴口罩。 建议：第二类 应当进行风险评估，如果必要应戴口罩以保护佩戴者，然而，没有明显证据证明持续戴 口罩可以防止伤口感染。工作组认为，为谨慎起见，医务人员在做移植手术时应该戴口罩。 如果戴口罩的话，每次手术都要更换新口罩，如果确认口罩污染或者潮湿也要更换。 3.2.6 手术帽 Humphreys 等.58 建议不用刷手的医务人员不需要戴帽子，因为手术室有效的通风系统 很可能已经能够抵御细菌的脱落。然而，刷手的工作人员应该戴一次性帽子因为他们最接近 手术区域，尤其是在一个层流区域。大部分英国医院手术室的员工都戴一次性帽子，但不同 级别的人通常戴不同颜色的帽子。 建议：第三类 不刷手的手术室人员没有必要戴一次性帽子，然而都要知道一点，即头发必须保持清洁。 在进行移植手术的层流手术室里，必须要戴帽子。 3.2.7 手术室布单 手术室里很多区域要用到布单和其它织物，铺在表面以阻止感染： z 手术衣：在进入手术室前医务人员要更换。 z 病人穿的衣服； z 离开手术室病人穿的衣服； z 刷手的人穿的无菌衣； z 手术切口周围用的无菌铺巾。 3.2.7.1 手术巾 没有证据也没有理由相信，手术巾和病人穿的衣服仅仅需要普通的清洁程度就够了。正 确的使用请见以下相关的部分。 3.2.7.2 无菌手术衣和手术铺巾 使用无菌手术衣和手术铺巾是为了防止医务人员和病人未消毒的区域的细菌进入伤口 或空气当中，或者在衣服湿了的时候阻止细菌通过毛细作用被吸附。请见上面 3.2.3 部分。 衣服也能保护医务人员不被病人血液污染。在评价手术衣和手术巾的质量时，需要考虑 细菌通过空气和毛细作用传播。 3.2.7.3 空气传播 空气传播的主要传染源是手术室工作者的皮肤 59，细菌附着在上皮细胞碎片上（约 20μm 大）进行传播。而通常的棉布孔径为 80-100μm ，已经足够细菌通过。 人们传播细菌的速率是不同的，通常皮肤细胞携带着细菌穿过衣服再经过空气循环进入 手术室里。尽管女性传播的细菌——尤其是金黄色葡萄球菌——比男性要少，但在手术室里 最好还是穿裤子而非裙子。 全身透气的手术服主要用于整形外科手术，但是在大多数情况下，要么使用一次性无纺 布，要么用密聚脂织物或棉织物 60。 1986 年，Garibaldi 等 61报道了一项研究，比较了针织和非针织的手术服和手术巾对术 中和术后伤口污染和感染的影响。他们发现无论是在伤口污染还是术后感染上都没有明显区 别。 Lippert 和 Gutschik62 发现在心脏手术中，工作人员穿开放式的针织面料或开放式非针 织面料亦或密闭式的非针织面料，细菌沉积和估计的空气细菌浓度有明显差别。然而他们没 有报道这些面料对术后伤口感染的影响。Verkkala 等 63 也说在心脏手术中，根据手术人员 衣着的不同，外部和大腿伤口污染程度也不同。 Moylan 等 64 在一项研究中发现，在 2181 例清洁和清洁－污染伤口的普外科手术中， 使用一次性手术服和手术巾的术后感染明显少于使用棉制品。使用棉制的手术服和布单的伤 口感染风险是使用一次性制品的 2.5 倍。同时他们认为这是有经济效益的，因为一次性的衣 服和布单更便宜。 亚麻布使用的时间有限，要遵循生产商推荐的使用次数，及时换新，这点也很重要。 3.2.7.4 细菌传播 手术衣和手术巾的材质很重要，因为这决定了液体渗漏的程度，而细菌可能会通过液体 渗漏经芯吸或毛细作用而穿过布料。材质的优越性不但对降低病人伤口细菌污染很重要，而 且能帮助手术医生和助理的抵挡病毒传播，因为他们也许有开放伤口经衣服暴露于病人的血 液或体液。 Hubble 等 65 指出菌落计数用于评估手术室系统的空气状况也许是不可靠的，因为在层 流手术室里，站在手术台旁的医生护士身上掉下来的细菌会干扰计数。这些作者还指出穿某 种款式的手术衣以及戴手术帽和口罩对于减少细菌对伤口的污染都大有裨益。Muller 等 66 研究了 1033 例手术发现使用一次性无菌衣和手术巾效果很好，尤其是在清洁伤口手术中。 在清洁－污染伤口手术中，差别就小多了，污染伤口则没有区别。这些结果与预期接近。这 些作者还指出在 12 个月内，手术费用下降了 7.5%，所以他们呼吁医生和护士都使用一次性 材料。 3.2.7.5 欧洲手术衣和帷帘标准 欧洲标准化委员会 67 与欧委会签订了协议，在欧洲建立一次性和可重复使用材质的基 本标准来保护医务人员和病人。新的草案推荐手术衣和帷帘要能防液体渗透，能抵御微生物 并且有最小的微粒通过孔径。不推荐继续使用棉的和聚脂棉的手术衣和帷帘。比较各种织物 发现一次性的聚丙烯纺粘层压材料能提供最好的保护 68。 1983 年 Whyte 等 69 总结说在层流区，疏水的有条纹的 70g/m2 的聚脂无纺布材料同 全身穿手术衣是一样有效的，而且更舒服更方便穿着。 建议：第二类 手术衣和手术帷帘必须是防水的一次性材质。欧洲标准化委员会在不久的将来会制定更 加具体的推荐标准。 3.3 手术室人员的操作标准 3.3.1 首饰佩戴 国家手术室护士协会 70 推荐在进入手术室更换衣服前摘掉首饰。尽管没有相关依据证 明这样做是对的，但是手术室护士协会在其文件《外科衣着、标准，操作推荐和指南》中也 是这样写的 71。首饰包括项链和戒指。 Nicolai 等 72 在评估手套破损时发现在大型手术或移植手术中，戴婚戒的医生手套会多 次破损，所以建议术前摘掉戒指。 建议：第三类 项链、耳环和带有石头的戒指应该被摘掉，但可以戴婚戒，尽管医生们被建议最好还是 不戴，尤其是在进行金属假体移植的时候。 3.3.1.1 假指甲 Hedderwick 等 73 指出假指甲藏匿着病原体，假指甲越长，病原体越有可能存在。他们 肯定地建议手术室里一定不要戴假指甲。 建议：第二类 手术室刷手的工作人员不应戴假指甲。 3.3.2 离开手术室着装-外衣 几乎没有证据表明穿着手术衣离开手术室后再次返回不换清洁的手术服会增加外科伤 口感染率。但是，Copp 等 74 在一个小型研究中报道说离开手术室外面罩一件衣服可以减少 污染程度。不同国家的规定也不同：美国没有强制规定离开手术室时要换衣服或外面套衣服， 而在英国，国家手术室护士协会推荐所有人员在离开手术室时都要换成在手术室外穿的衣 服，并且再次进入手术室前要换一套新的手术服。 由于医务人员、参观者和大众关于手术室的关注，尽管没有充分的证据，手术 室人员还是应该在离开手术室时快速在手术衣外罩一件衣服。 建议：第三类 没有充分的依据证明手术室人员在离开手术室时罩一件衣服能阻止感染。然而，当地政 策还是推荐如此操作。 3.3.3 手术室穿鞋 手术室地面应保持清洁，但是它对感染率的影响是不确定的。手术室走道地面的细菌污 染表明离开手术室时尽量要换鞋 75。应该穿既舒适又防水的鞋子，并且鞋子应该常规清洁以 去除可能喷溅的血液和体液。鞋每次穿过以后都要清洁，并且应该有相应的规定 Humphreys 等 76 阐明了穿塑料鞋套会大大增加地板细菌菌落数。Carter77 也认为在穿鞋 和脱鞋时手会被污染。 建议：第三类 手术室里应该穿特殊的鞋子并且常规清洁。应该停止穿鞋套。 3.4 手术室规则 3.4.1 手术室参观人员 手术室外参观者无须换衣服，然而进入手术室的参观人员应该换上手术服。家长和其它 护理者经常要经历更换手术衣和戴鞋套这一过程而陪病人一起进入麻醉室。没有依据支持这 个做法，并且穿鞋套还会增加感染风险。 (参见鞋套部分). 建议：第三类 没有依据支持参观者在进入麻醉室时要穿白大褂和鞋套。如果他们要进入手术室，那么 就一定要换手术服。 3.4.2 手术单上的病人级别：清洁或污染 手术单上连续的两个病人，其最可能的传染途径是通过空气、器械和环境中的物体表面 进行的。 3.4.2.1 空气污染 移动会增加微生物传播。大部分微生物来自于医务人员，还有少数来自于病人。每次换 气，如果是充分换气的话，能较换气前减少 37%的污染。手术室换气频率应该是每小时 20 次（每 3 分钟一次）。工作组在“微生物侵袭和手术室监测”这个部分中讨论了这个换气频 率对空气中微生物的稀释作用。 假设前一个“污秽”病人离开手术室到下一个病人的清洁伤口暴露之间有 12 分钟的时 间，应该有 2％前一个病人的空气污染物留存，并且污染物还会迅速减少。如果手术室通风 系统是有效的，空气不大会成为连续两个病人的传染源。 3.4.2.2 表面污染 病人没有直接接触的地方（例如地板，墙面和灯）在污染手术后不会比清洁手术后污染 得更严重 78。如果手术台还有其它设施、工具的表面接触过不止一个病人，在“污秽”病人 和下一个病人之间通过物体表面接触间接传染的几率就大于空气传播。在没有灭菌(高压灭 菌)的情形下, 唯一能够减少微生物的做法就是清洁和消毒。这些减少污染的方法受操作力 度的影响很大。很明显的，有传染病人的时候要格外小心。习惯上把污秽病例放在最后手术。 如果“污秽”病例（病人可能会传播微生物，威胁到其他病人）被安排在最后一个的话， 将有利于术后充分除菌。但是，如果局部污染可以被充分清除的话，安排在系列手术当中进 行也没有更多的危险。也有可能（很少）例外，如果有大量的污染物，比如伴有甲氧西林耐 药性金黄色葡萄球菌的湿疹或在感染组织使用喷雾器的时候。普遍认为当使用了常规的预防 措施后，手术室工作人员不会一直认为这个病人是“污秽”病人，所以每个病人手术后，手 术室设施和肉眼可见的污染都应该进行仔细消毒。 建议：第二类 在通风良好的手术室里，在一个污染手术结束后、下一个清洁手术开始前，没有必要要 求 15 分钟的间隔。垂直层流手术室仅需要 5 分钟来将手术的所有空气替换掉。 3.4.3 在手术室里活动 细菌进入开放清洁伤口的主要途径包括：病人皮肤、外科医生的手、空气中的微生物或 伤口要用的器械。控制进入和在手术室里走动旨在减少空气污染途径。要尽可能减少进出手 术室的次数。门要关闭以保证通风系统的效果。 3.4.3.1 红线 手术室房间是有清洁梯度的，从手术室周围的公共区域（更衣室，休息室，走道和污物 间），到中间区域（刷手，灭菌处），到清洁区（手术室）。即使在清洁区，也有梯度：手术 室外围和病人周围的手术区域。基于梯度的概念，画了红线（非手术室人员不得入内）。尽 管红线可以增强纪律性，它们本身对病人感染没有任何影响。 如果有红线的话，那么鞋子踏在红线上就意味着出或进手术室。 如果进出手术室能够 反映清洁梯度，不同的人知道他们已经进入到哪个区域的话会更有意义。在某个区域里手术 室规章制度被执行的同时，控制人员走动就不应该被认为会导致感染。 3.4.3.2 粘性垫子 粘性垫子以前通常放置在手术室入口处，被认为可以去除床和滚轮上的污染物，从而减 少环境当中的细菌污染。没有报道支持这一观点。Hingst79 发现垫子是一个病原体库和污染 源。 3.4.3.3 转移区 将红线同样的逻辑应用到以下这些情形。使用一或两个转移手推车（即一个从病房到手 术室转移区，另外一个从转移区到手术台）看起来并不影响手术室里空气中的细菌数 80 。 但与地板上菌落数有关联（两个手推车菌落数低一些），但是地板菌落增加是否有影响令人 怀疑 81 。 将病房里的病床带到手术室里会携带污染物到表面，尤其是地板，或播散污染到空气中。 落到手术室地板上的微生物不会再次悬浮，对空气污染微乎其微可以忽略 82,83。病床滚轮上 的污染物附着松散，在从病房到手术室转移的过程中会快速丢失，因为它们并非很牢固的嵌 在上面。被褥上会有病人留下的皮肤碎片。一部分碎片会携带病人和病房环境带来的细菌污 染物 83。当抖动被单的时候，这些碎片会播散到空气中 84。如果病床用来转移病人到手术室 时，被单被抖动过（上层不是下层），被单就需要重新更换。 建议：第二类 红线有助于规范执行但是对阻止感染没用影响，所以与现代手术室没有关系。 将病人从病床转移到手术室里，有可能会增加地板菌落，但是很少会增加伤口感染。病 人转移到手术室后最好更换新的被单。 3.4.4 手术室房间环境清洁 手术室环境在通常情况下，对术后感染的影响微乎其微。地板和墙壁不可能无菌、也没 有办法使其达到无菌状态。地板在清洁和消毒后很快会被污染 71。手术室地板应该在每次手 术后都清洁一下。除了清除体液溢出物以外，无需使用消毒剂。地板上的体液溢出物应当尽 快被清除，相应的区域要用消毒剂清洗和干燥。墙壁和天花板通常污染严重；一般一年清洗 两次比较合适。 清洁要清除污染物而不是再次传播污染物。扫地机应该有除垢装置以清洁自身，拖把应 该每天热洗和干燥，一些设施的表面应该用一次性湿布或纸去除粉尘。 建议：第三类 手术室地板应该在每次手术后消毒并且每天清扫。推荐一年洗两次墙。体液或血液应当 被马上清理。清理体液和血液的拖把每次使用后要清洗干净并干燥留待下次使用。推荐使用 绒布清洁手术室。 4.参考文献