4童紫癜性肾炎临床病理研究附65例分析

·422· 论 著 文章编号：1005-2224(2008)06-0422—03 儿童紫癜性肾炎临床病理研究(附65例分析) 季丽娜，陈大坤，曹 力，陈朝英，涂娟 【摘要】 目的探讨儿童紫癜性肾炎的临床和病理特点。方法 对1998--2004年首都儿科研究所附属儿童 医院肾内科收治的65例紫癜性肾炎患者的临床表现、实验室及组织学检查进行回顾分析。结果(1)临床表现 以血尿蛋白尿型(37／65)最多，肾病综合征型(21／65)次之，单纯性血尿或蛋白尿型和急性肾炎型占少数。(2)伴 有消化道症状的患者较不伴有消化道症状的患者出现肾病水平蛋白尿的比例高(分别为51．3％和39．3％)，其中 伴有便血的患者较不伴有便血的患者出现肾病水平蛋白尿的比例亦高(分别为61．5％和42．3％)，但差异尚无统 计学意义(P>0．05)。伴有肉眼血尿的患者出现肾病综合征的比例(52．4％)明显高于镜下血尿的患者出现肾 病综合征的比例(23．3％)，差异有统计学意义(P<0．05)。(3)肾脏病理分级以II级、Ⅲ级最多。单纯性血尿或 蛋白尿型的肾病理损害较轻，80％为Ⅱ级。血尿蛋白尿型、肾病综合征型在病理分级上以Ⅲ级以上多见。结论 儿童紫癜性肾炎随着消化道受累的比例和程度的加重，尿蛋白亦有增加趋势；内眼血尿与肾损害程度密切相关； 临床症状的严重程度与病理损伤的程度基本一致。 【关键词】 紫癜性肾炎；儿童；蛋白尿；肾病综合征；血尿 中图分类号：R72 文献标志码：A ClinicopathologicaistudyORchildren稍mHenoch-Schonleinnephritis．JlLi—M．CHENDa—kun。CAO厶。eta1． Children'sHospitalAffiliatedtoCapitalInstitute．ofPediatrics，Being100020．China． AbstractObjectiveToinvestigatetheclinicalandpathologicalcharacteristicsinchildrenwithHenoch·—Schoaleinne·· phritis(HSPN)．MethodsTheanalysiswasperformedretrospectivelyin65childrenwithHSPNadmittedtoourdepart— mentfrom1998to2004．Results(I)Hematuriaandproteinuriawasthemostcommonclinicaltypeandnephroticsyn- dromecameafterit．Simplehematuriaorproteinuriaandacuteglomerulonephritiswereless．(2)Thepercentageofne- phroticlevelproteinuriaincaseswithgastrointestinalsymptomsWashigherthanthatincaseswithoutgastrointestinal symptoms(respectively51．3％and39．3％J．Andthepercentageofnephroticlevelproteinuriaincaseswithbloodystool Washigherthanthatincaseswithoutbloodystool(respectively61．5％and42．3％)-butthedifferencesbetweenthese twogroupswerenotsignificant．Thepercentageofnephroticsyndromeincaseswithgrosshematufia(52．4％)Wasmuch higherthanthatineaseswithmicroscopichematuria(23．3％)，andthedifferencebetweenthetwogroupsWassignificant． (3)ThemajorityofthepathologicalchangesofHSPNwereGradeII andⅢ．Simplehematuriaorproteinuriahadmild pathologicalchanges。80％ofwhichwereGradeII．Hematuriaandproteinuriatypeandnephroticsyndrometypehadmofe pathologicalchangesoverGradeⅢ．ConclusionInchildrenwithHSPN。proteinuriaistendingtobecomeseverewhile thegastrointestinalsymptomsprevalenceandtheirsevereextentincrease．Grosshematuriahascloserelationshipwiththe severeextentofrenalinjury．Theclinicalpresentationsarealmostconsistentwiththerenalpathologicalchanses． KeywordsHenoch·Schonleinnephritis；Children；Proteinuria；Nephrotissyndrome；Hernaturia 过敏性紫癜是一种以皮肤紫癜、关节痛、腹痛和肾小球 肾炎等多种表现为特征的临床综合征。其并发的紫癜性肾 炎是儿童最常见的继发性肾小球疾病之一。为探讨紫癜性 肾炎的临床和病理特点，本文对近年在我院住院诊治的65 例紫癜性肾炎患儿进行了回顾性分析。 作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院。北京100020 E—mail：jiln_2000@yahoo．com l资料和方法 1．1观察对象1998--2004年首都儿科研究所肾脏科收 治的临床确诊为紫癜性肾炎，并经肾组织活检检查的患者 65例，均有典型的皮疹及不同程度的血尿、蛋白尿，同时排 除了IgA肾病，血小板减少性紫癜，SLE等全身性疾病。其 中男38例，女27例，男：女为1．4：1。年龄最大17岁，最小 5岁，平均(10．4±2．8)岁；10岁以下24例，占36．9％。65 例紫癜性肾炎患儿中，13例(20％)有上呼吸道感染，6例 万方数据 (9．2％)有食物(牛奶、海鲜)过敏，2例(3．1％)有药物过 敏。紫癜距肾脏损害时间：同时起病者16例，1个月内发 病者34例，1个月至1年内发病者13例，时间最长1例为 紫癜后3．5年发病，还有1例为肾脏损害1个月后出现紫 癜。发病至肾活检时平均病程为7．9个月。 1．2方法 1．2．1临床诊断方法临床分型参照中华医学会儿 科学分会肾脏病学组制定的紫癜性。肾炎临床分型标准。1’。 1．2．2病理学检查所有患儿均在B超下行肾活检术，肾 组织行光镜和免疫荧光检查。根据文献[2]国际儿童。肾病 研究会ISKDC分类标准将紫癜性肾炎的病理表现分为I 一Ⅵ级。免疫荧光用直接法检测IgA、IgG、lgM、C，、Clq。 对荧光检查结果按荧光强度进行定量，(一)为0分，(+) 为1分，(++)为2分，(+++)为3分，(++++)为4 分。 1．2．3统计方法计量资料采用均数4-标准差表示，SAS 软件进行统计学处理。计数资料用x2检验，P<0．05为 差异有统计学意义。 2结果 2．1 临床表现所有患者均有皮肤紫癜，皮疹反复者44 例(67．7％)，伴有关节肿痛者33例(50．8％)，伴有呕吐腹 痛等消化道症状者37例(56．9％)，其中便血者13例 (20％)，伴有高血压者5例(7．7％)。除1例表现为单纯 性蛋白尿外，其余64例患者均出现血尿，其中表现为肉眼 血尿者2l例(32．3％)。临床分型结果显示：单纯性血尿 或蛋白尿型5例(7．7％)，血尿蛋白尿型37例(56．9％)， 急性肾炎型2例(3．1％)，肾病综合征型21例(32．3％)， 无急进性肾炎及慢性肾炎型表现。 伴有消化道症状的患者51．3％出现肾病水平的蛋白 尿，不伴有消化道症状的患者39．3％出现肾病水平的蛋白 尿，两者比较x2=0．934，P>0．05。伴有便血的患者中 61．5％出现肾病水平的蛋白尿，不伴有便血的患者中 42．3％出现肾病水平的蛋白尿，两者比较x2=I．55，P> 0．05。 2．2病理变化本组资料病理分级情况为Ⅱ级29例 (44．6％)，Ⅲ级28例(43．1％)，IV级3例(4．6％)，V级1 例(1．5％)iⅥ级4例(6．2％)，以Ⅱ+Ⅲ级最多见占 87．7％。 免疫荧光显示IgA阳性“例占98．5％，C，在63例患 ·423· 者(96．9％)中与IgA同时存在。IgM阳性55例占84．6％， IgG阳性49例占75．4％，早期的补体成分CIq很少见，阳 性仅9例占13．8％。各种免疫球蛋白荧光强度平均积分 值分别是IgA(3．15±0．88)分、IgM(1．25±0．96)分、IgG (0．85±0．75)分、C3(1．324-0．75)分、CIq(0．114-0．32)， 积分以lgA最高。 临床表现与病理分级关系见表l。单纯性血尿或蛋白 尿型的。肾病理损害较轻，80％为Ⅱ级。血尿蛋白尿型，肾病 综合征型在病理分级上以Ⅲ级以上多见。Ⅳ级以上的严重 病理损害有8例，其中血尿蛋白尿型占2／8例，急性肾炎型 占1／8例，肾病综合征型占5／8例。 3讨论 过敏性紫癜是一种与免疫功能紊乱有关的全身性小血 管炎，常累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏。肾损害是常见的 临床表现之一，其受累的严重程度直接影响疾病的病程和 预后。文献报道紫癜性肾炎主要影响10岁以下的儿童旧1。 而本文的结果提示10岁以上者占总患者数的63．1％，可 能和医院的患者来源不同有关。 紫癜性肾炎临床表现多种多样，本组资料显示以血尿 蛋白尿型最多，肾病综合征型次之，单纯性血尿或蛋白尿型 和急性肾炎型占少数，与其他医院的报道相似。3。，未见急 进性肾炎及慢性肾炎型者。65例中皮疹反复出现者占 67．7％，提示致病因素反复出现或持续存在与小血管炎的 持续存在有关，可能是导致肾脏持续受累的原因之一。文 献报道随着尿蛋白的增加，消化道受累的比例和程度有加 重趋势，即肾脏的损害程度和消化道的损伤可能存在平行 的关系。4。，本研究中消化道症状组及便血组的患者出现肾 病水平的蛋白尿的比例均较非消化道症状组及非便血组的 患者高，但是两组比较差异无显著性意义(分别为x2= 0．934，P>0．05和x2=I．55，P>0．05)。这可能与观察 的病例数尚少，不足以发现明显的相关性有关，有待进一步 更多病例的探讨。本组资料显示儿童紫癜性。肾炎合并高血 压的发生率较低，仅7．7％。国内外报道紫癜性肾炎的肾 脏病变依据ISKDC分级法以Ⅱ和Ⅲ级多见，本组资料显示 Ⅱ级占44．6％，Ⅲ级占43．1％，Ⅳ级占4．6％，V级占 1．5％，Ⅵ级占6．2％，未见到I级。组织病理资料显示肾 脏损害达100％，这可能与肾穿刺选择病例较重有一定的 关系。本研究证实，患儿I临床症状的严重程度与病理损伤 的程度基本一致。临床症状明显则肾脏病理严重，单纯性 裹l 65例紫癜性肾炎不同临床分型的病理分级(例) 万方数据 ·424· 的程度基本一致。临床症状明显则肾脏病理严重，单纯性 血尿或蛋白尿型的病理改变以Ⅱ级为主，病理分型为Ⅳ一 Ⅵ级的临床表现多为血尿蛋白尿型和肾病综合征型，且肾 病综合征型较血尿蛋白尿型病理损害较重，与文献报道相 似㈣。 本组资料中，65例患儿中21例出现肉眼血尿，其中7 例表现为Ⅱ级，余14例表现为Ⅲ～Ⅵ级，且出现新月体。 比较肉眼血尿和镜下血尿的患儿，出现肾病综合征的比例 分别为11／21(52．4％)和10／43(23．3％)，f=5．43，P< 0．05，差异有统计学意义，说明肉眼血尿患儿较镜下血尿患 者更易出现。肾病综合征。 综上，本研究表明儿童紫癜性肾炎随着消化道受累的 比例和程度的加重，尿蛋白亦有增加趋势。同时，肉眼血尿 与肾损害程度密切相关，临床症状的严重程度与病理损伤 的程度基本一致。 参考文献 【I] 中华医学会儿科学会肾脏病学组．小儿肾小球疾病的临床分 类，诊断及治疗[J]．中华儿科杂志，2001，39(12)：746-747． [2】 RaiA，NastC，AdlerS．Henoch-Schonleinpurpuranephritis [J]．JAmSocNephol，1999。10(12)；2637-2644． [3]陈晓英．庄捷秋，杨青．紫癜性肾炎38例的临床病理和转归 [J]．实用儿科l临床杂志，2004，19，1：25-26． [4]钟在英，蒋瑾瑾，张灵芳．过敏性紫癜肾损害临床相关因素的 探讨[J]．中华现代儿科学杂志，2005，2(11)：967-968． [5]RieuP，NoelLH．Henoeh·Schonleinnephritisinchildrenanda． duh：morphologicalfeaturesandclinieopathologicalcorrelations [J]．AnnMedIntem，1999，150：151—159． (2007—10—30收稿2008—03—10修回) (本文编辑：王利鹏) 短篇报道 文章编号：1005—2224{2008)06一0424-01 头孢曲松钠导致小儿肾、胆结石3例 赵淑华 中图分类号：R72 文献标志码：A 【关键词】 头孢曲松钠；肾结石；胆结石 KeywordsCeftriaxonesodium；Nephrolithiasis；Gallstone 例1．男，2岁。因腹痛、呕吐2d于2005-05-08住院。 入院前5d因“扁桃体炎”在我科门诊静点头孢曲松钠 1．29／d(100mg／kg)，共5d。平时饮水少。2个月前查腹部 B超未见异常。1个月前因“扁桃体炎”在我科门诊静点头 孢曲松钠1．29／d，共7d。近20余天来偶诉腹隐痛。无结 石病家族史。体检：发育正常，营养中等，痛苦面容。心肺 无异常。腹软，双肾区压痛，叩痛。实验室检查：血常规、肝 肾功能、血脂均正常；尿常规：隐血(+++)、RBC7— 8／HP、WBCl一4／HP、蛋白(+)；腹部B超：肝胆胰脾未见 异常，双肾中见数枚直径为0．6～1．4cm结石，双肾盂积水， 输尿管扩张。诊断：头孢曲松钠导致肾结石。治疗：立即停 用头孢曲松钠予碳酸氢钠碱化尿液，654-2解痉，嘱多饮水。 人院后患儿逐渐排出直径0．2—0．4cm的结石4枚及一些 泥沙样结石，患儿腹痛、呕吐消失。13d后复查B超正常、 尿常规正常。 例2．男，4岁。因头痛、呕吐2d以“中枢神经系统感 染”于2006-05—31住院。入院时查B超示肝胆胰脾未见异 常。予头孢曲松钠1．89／d(120mg／kg)。共用8d，患儿出现 腹痛。体检：发育正常，营养中等。无贫血貌，皮肤巩膜无 黄染，心肺无异常。腹软，右上腹压痛，Murphyg征阳性，麦 作者单位：大理学院附属医院儿科，云南大理671000 E—mail：dlzshl970924@sina．eom 氏点无压痛，双肾区无叩痛。辅助检查：血常规、尿常规、肝 肾功能、血脂正常。B超示胆囊中见数枚直径为0．2—0．7 em结石，胆总管上段内径0．4cm，肝脾胰泌尿素未见异常。 诊断：头孢曲松钠导致胆结石。治疗：立即停用头孢曲松 钠，予碳酸氢钠，嘱多饮水，忌高脂饮食，腹痛在停用头孢曲 松钠5d后消失，11d后复查B超胆囊结石消失。 例3．女，ll岁。因腹胀、大便时干时稀以“肠假性梗 阻”于2007-07-21入院。人院时查腹部B超、肝功能、血 脂、电解质、血常规均正常。入院后予头孢曲松钠2．59／d (100mg／kg)，共用7d。行腹部CT排外肠结核时发现胆囊 增大并结石。复查B超示胆囊增大7．5cm×3．2on，胆囊 内可见数枚细小结石，胆总管上段不扩张。诊断及治疗同 例2。治疗14d后复查B超正常。 讨论：本文3例头孢曲松钠导致肾结石或胆结石均有 以下特点：(1)大剂量[≥lOOmg／(kg·d)]长程(超过5d) 使用头孢曲松钠。(2)有腹痛、呕吐或可无症状。(3)用药 期问饮水少、纳差。(4)停用头孢曲松钠、应用碳酸氢钠、 多饮水后肾结石自行排出，胆结石消失。本文中例2还有 手术指征，故临床应引起重视，提高对本病的认实，避免盲 目手术，给患儿带来不必要的痛苦。 (2007—08—06收稿2008—01—24修回) (本文编辑：王利鹏) 万方数据