支气管哮喘防治指南支气管哮喘的定义诊断治疗及教育和管理方案

·与讨论· 支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 　　一、定义 支气管哮喘 (以下简称哮喘)是由多种细胞 (如嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分 (cellular elements) 参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 ,通常出现广泛多变 的可逆性气流受限 ,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或 咳嗽等症状 ,常在夜间和 (或)清晨发作、加剧 ,多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。 二、诊断 诊断标准 : (1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 ,多与 接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感 染、运动等有关。(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 , 以呼气相为主的哮鸣音 ,呼气相延长。(3) 上述症状可经治 疗缓解或自行缓解。(4) 除外其他疾病所引起的喘息、气 急、胸闷和咳嗽。(5) 临床表现不典型者 (如无明显喘息或 体征)应至少具备以下一项试验阳性 : ①支气管激发试验或 运动试验阳性 ; ②支气管舒张试验阳性 [一秒钟用力呼气容 积 (FEV1)增加 15 % 以上 ,且 FEV1 增加绝对值 > 200 ml ] ; ③ 最大呼气流量 (PEF)日内变异率或昼夜波动率 ≥20 %。 符合 1～4 条或 4、5 条者 ,可以诊断为支气管哮喘。 分期 : 根 据 临 床 表 现 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期 (exacerbation) 、慢性持续期 (persistent)和缓解期。慢性持续期 是指在相当长的时间内 ,每周均不同频度和 (或)不同程度地 出现症状 (喘息、气急、胸闷、咳嗽等) ;缓解期系指经过治疗 或未经治疗症状、体征消失 ,肺功能恢复到急性发作前水平 , 并维持 4 周以上。 病情严重程度分级 :哮喘患者的病情严重程度分级应分 为三个部分。 1. 治疗前哮喘病情严重程度的分级 :包括新发生的哮 喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患 者。见表 1。 2. 治疗期间哮喘病情严重程度的分级 :当患者已经处 于规范化分级治疗期间 ,哮喘病情严重程度分级则应根据临 床表现和目前每天治疗方案的级别综合判断。例如 ,患者目 前的治疗级别是按照轻度持续 (第 2 级)的治疗方案 ,经过治 疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续 (第 2 级) ,说明 目前的治疗级别不足以控制病情 ,应该升级治疗 ,因此 ,病情 严重程度的分级应为中度持续 (第 3 级) 。区分治疗前和规 范化分级治疗期间的病情严重程度分级 ,目的在于避免 表 1 　治疗前哮喘病情严重程度的分级 分级 临床特点 间歇状态 症状 < 每周 1 次 (第 1 级) 短暂出现 夜间哮喘症状≤每个月 2 次 FEV1 占预计值的百分比≥80 %或 PEF ≥80 %个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 < 20 % 轻度持续 症状≥每周 1 次 ,但 < 每天 1 次 (第 2 级) 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 > 每个月 2 次 ,但 < 每周 1 次 FEV1 占预计值的百分比≥80 %或 PEF ≥80 %个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 20 %～30 % 中度持续 每天有症状 (第 3 级) 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周 1 次 FEV1 占预计值的百分比为 60 %～79 %或 PEF 60 %～ 　79 %个人最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 > 30 % 重度持续 每天有症状 (第 4 级) 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1 占预计值的百分比 < 60 %或 PEF < 60 %个人 　最佳值 ,PEF 或 FEV1 变异率 > 30 % 在临床诊治过程中对哮喘病情的低估 ,并指导正确使用升降 级治疗 ,见表 2。 表 2 　治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和肺功能 原设定的治疗级别 间歇状态 (第 1 级) 轻度持续 (第 2 级) 中度持续 (第 3 级) 间歇状态 (第 1 级) 间歇状态 轻度持续 中度持续 轻度持续 (第 2 级) 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续 (第 3 级) 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续 (第 4 级) 重度持续 重度持续 重度持续 　　3. 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 :哮喘急性发 作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生 ,或原有症状 急剧加重 ,常有呼吸困难 ,以呼气流量降低为其特征 ,常因接 触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一 ,病 情加重可在数小时或数天内出现 ,偶尔可在数分钟内危及生 命 ,故应对病情做出正确评估 ,以便给予及时有效的紧急治 疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级 ,见表 3。 ·718·中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11 表 3 　哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑 ,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常 > 30 次/ min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在 ,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 (次/ min) < 100 100～120 > 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无 , < 10 mm Hg 可有 ,10～25 mm Hg 常有 , > 25 mm Hg 无 ,提示呼吸肌疲劳 使用β2 受体激动剂后 PEF 预 　计值或个人最佳值百分比 > 80 % 　 60 %～80 % 　 < 60 %或 < 100 L/ min 　或作用时间 < 2 h PaO2 (吸空气 ,mm Hg) 正常 ≥60 < 60 PaCO2 (mm Hg) < 45 ≤45 > 45 SaO2 (吸空气 , %) > 95 91～95 ≤90 pH 降低 　　注 :PaO2 :动脉血氧分压 ;PaCO2 :动脉血二氧化碳分压 ;SaO2 :动脉血氧饱和度 ;1 mm Hg = 0. 133 kPa 　　三、常用药物简介 哮喘治疗药物根据作用机制可分为具有抗炎作用和症 状缓解作用两大类 ,某些药物兼有以上两种作用。 糖皮质激素 (以下简称激素) 是最有效的抗变态反应炎 症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢 ,减 少白三烯和前列腺素的合成 ;抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活 化 ;抑制细胞因子的合成 ;减少微血管渗漏 ;增加细胞膜上β2 受体的合成等。 给药途径包括吸入、口服及静脉应用等。 1. 吸入给药 :这类药物局部抗炎作用强 ;通过吸气过程 给药 ,药物直接作用于呼吸道 ,所需剂量较小 ;通过消化道和 呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活 ,因此全身性不良 反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适 和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸 入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入激素后的全 身不良反应的情况与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道 的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有 关。目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不 良反应较少。吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药 物。(1)气雾剂 :目前我国临床上常用的激素有 3 种。其每 天剂量高低和互换关系 ,见表 4。(2) 干粉吸入剂 :包括二丙 酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。一 般而言 ,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便 ,吸入下 呼吸道的药物量较多。激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连 续、规律地吸入 1 周后方能奏效。(3) 溶液 :布地奈德溶液经 以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入 ,对患 者吸气配合的要求不高 ,起效较快 ,适用于哮喘急性发作时 的治疗。 表 4 　常用吸入型激素的每天剂量高低与互换关系 药物 低剂量 (μg) 中剂量 (μg) 高剂量 (μg) 二丙酸倍氯米松 200～500 500～1 000 > 1 000 布地奈德 200～400 400～ 800 > 800 丙酸氟替卡松 100～250 250～ 500 > 500 2. 口服给药 :急性发作病情较重的哮喘或重度持续 (4 级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服激素 , 以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的激素 ,如泼尼松、 泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于激素依赖型哮喘 ,可采用 每天或隔天清晨顿服给药的方式 ,以减少外源性激素对脑垂 体2肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天 ≤10 mg。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿 病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者 ,全身给予激素治疗 时应慎重 ,并应密切随访。 3. 静脉用药 :严重急性哮喘发作时 ,应经静脉及时给予 大剂量琥珀酸氢化可的松 (400～1 000 mg/ d) 或甲基泼尼松 龙 (80～160 mg/ d) 。无激素依赖倾向者 ,可在短期 (3～5 d) 内停药 ;有激素依赖倾向者应延长给药时间 ,控制哮喘症状 后改为口服给药 ,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用 较强 ,但由于其在血浆和组织中半衰期长 ,对脑垂体2肾上腺 轴的抑制时间长 ,故应尽量避免使用或短时间使用。 β2 受体激动剂 :通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的 β2 受体的兴奋 ,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒 细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道 上皮纤毛的摆动等 ,缓解哮喘症状。此类药物较多 ,可分为 短效 (作用维持4～6 h)和长效 (维持 12 h)β2 受体激动剂。后 者又可分为速效 (数分钟起效) 和缓慢起效 (半小时起效) 两 ·818· 中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11 种。见表 5。 表 5 　β2 受体激动剂的分类 起效时间 作用维持时间 短效 长效 速效 沙丁胺醇 福莫特罗 特布他林 丙卡特罗 非诺特罗 慢效 沙美特罗 短效 β2 受 体 激 动 剂 : 常 用 的 药 物 如 沙 丁 胺 醇 (salbutamol)和特布他林 (terbutalin) 等。(1) 吸入 :可供吸入的 短效β2 受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药 物松弛气道平滑肌作用强 ,通常在数分钟内起效 ,疗效可维 持数小时 ,是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物 ,也可 用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入 100～200μg 或特布他林 250～500μg ,必要时每 20 min 重复 1 次。1 h 后 疗效不满意者 ,应向医生咨询或去看急诊。这类药物应按需 间歇使用 ,不宜长期、单一使用 ,也不宜过量应用 ,否则可引 起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量 手控气雾剂 (pMDI)和干粉吸入装置吸入短效β2 受体激动剂 不适用于重度哮喘发作 ;其溶液 (如沙丁胺醇、特布他林、非 诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻～重度哮喘发 作。(2)口服 :如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等 ,通常在 服药后 15～30 min 起效 ,疗效维持 4～6 h。如沙丁胺醇 2～4 mg ,特布他林 1. 25～2. 50 mg ,每天 3 次 ;丙卡特罗 25～50μg , 每天 2 次。使用虽较方便 ,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应 比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持 时间可达 8～12 h ,特布他林的前体药班布特罗的作用可维 持 24 h ,可减少用药次数 ,适用于夜间哮喘患者的预防和治 疗。长期、单一应用β2 受体激动剂可造成细胞膜β2 受体的 向下调节 ,表现为临床耐药现象 ,故应予避免。(3) 注射 :虽 然平喘作用较为迅速 ,但因全身不良反应的发生率较高 ,已 较少使用。 长效β2 受体激动剂 :这类β2 受体激动剂的分子结构中 具有较长的侧链 ,因此具有较强的脂溶性和对β2 受体较高 的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持 12 h 以上。 目前在我国上市的吸入型长效β2 受体激动剂有两种。 沙美特罗 ( salmeterol) :经气雾剂或碟剂装置给药 ,给药 后 30 min 起效 ,平喘作用维持 12 h 以上。推荐剂量 50μg ,每 天 2 次吸入。 福莫特罗 (formoterol) :经都保装置给药 ,给药后 3～5 min 起效 ,平喘作用维持 8～12 h 以上。平喘作用具有一定的剂 量依赖性 ,推荐剂量 4. 5～9. 0μg ,每天 2 次吸入。 吸入长效β2 受体激动剂适用于哮喘 (尤其是夜间哮喘 和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效 迅速 ,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。 近年来推荐联合吸入激素和长效β2 受体激动剂治疗哮 喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用 ,可获得相当于 (或 优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗效 ,并可增加患者的 依从性 ,减少较大剂量激素引起的不良反应 ,尤其适合于 中～重度持续哮喘患者的长期治疗。 茶碱 :具有舒张支气管平滑肌作用 ,并具有强心、利尿、 扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料 显示 ,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 口服给药 :包括氨茶碱和控 (缓)释型茶碱。用于轻～中 度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天 6～10 mg/ kg。控 (缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳 ,平喘作用可维持 12～24 h ,尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与激素和抗 胆碱能药物联合应用具有协同作用。但本品与β受体激动 剂联合应用时 ,易出现心率增快和心律失常 ,应慎用并适当 减少剂量。 静脉给药 :氨茶碱加入葡萄糖溶液中 ,缓慢静脉注射 (注 射速度不宜超过 0. 25 mg·kg - 1·min - 1) 或静脉滴注 ,适用于 哮喘急性发作且近 24 h 内未用过茶碱类药物的患者。负荷 剂量为 4～6 mg/ kg ,维持剂量为 0. 6～0. 8 mg·kg - 1·h - 1 。由 于茶碱的“治疗窗”窄 ,以及茶碱代谢存在较大的个体差异 , 可引起心律失常、血压下降、甚至死亡 ,在有条件的情况下应 监测其血药浓度 ,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的 血药浓度范围应在 6～15 mg/ L。影响茶碱代谢的因素较多 如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍 或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排 泄减慢 ,应引起临床医师们的重视 ,并酌情调整剂量。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 ,但不良反应较轻。双羟 丙茶碱 (商品名 :喘定)的作用较弱。 抗胆碱能药物 :吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴 化氧托品和溴化泰乌托品 (tiotropium bromide)等 ,可阻断节后 迷走神经传出支 ,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其 舒张支气管的作用比β2 受体激动剂弱 ,起效也较慢 ,但长期 应用不易产生耐药 ,对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经 pMDI吸入溴化 异丙托品气雾剂 ,常用剂量为 40～80μg ,每天 3～4 次 ;经雾 化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为 50～125μg ,每天 3～4 次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物 , 对 M3 受体具有选择性抑制作用 ,仅需每天 1 次吸入给药。 本品与β2 受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜 ,但对妊娠早期妇 女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。 白三烯调节剂 :包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和 52脂 氧化酶抑制剂 ,是一类新的治疗哮喘的药物。目前在国内应 用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。半胱氨酰白三烯受 体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯 (Cys LT1)受体的拮抗 ,抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放 出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用 ,产生轻度支气管舒 ·918·中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11 张及减轻由变应原、运动和二氧化硫 (SO2) 诱发的支气管痉 挛等作用 ,并具有一定程度的抗炎作用。 本品可减轻哮喘症状 ,改善肺功能 ,减少哮喘的恶化。 但其作用不如吸入型激素 ,也不能取代激素。作为联合治疗 中的一种药物 ,本品可减少中～重度哮喘患者每天吸入激素 的剂量 ,并可提高吸入激素治疗的临床疗效。本品服用方 便 ,尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治 疗。 本品较为安全。虽有文献报道 ,接受这类药物治疗的患 者可出现 Churg2Strauss综合征 ,但其与白三烯调节剂的因果 关系尚未肯定 ,可能与全身应用激素剂量的减少有关。52脂 氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害 ,需监测肝功能。 通常口服给药。扎鲁司特 20 mg ,每天 2 次 ;孟鲁司特 10 mg ,每天 1 次 ;异丁司特 10 mg ,每天 2 次。 其他治疗哮喘药物 :色甘酸钠和奈多罗米钠 (nedocromil sodium) :是一种非皮质激素类抗炎药 ,可抑制 IgE 介导的肥 大细胞等炎性细胞中炎性介质的释放 ,并可选择性抑制巨噬 细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎性细胞介质的释放。这 类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗 ,可预防由变应原、 运动、干冷空气和 SO2 等诱发的气道阻塞 ,可减轻哮喘症状 和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。 抗组胺药物 :口服第二代抗组胺药物 ( H1 受体拮抗剂) 如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有 抗变态反应作用 ,其在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有 变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是 嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应 , 应谨慎使用。 其他口服抗变态反应药物 :如曲尼司特 (tranilast) 、瑞吡 司特 (repirinast)等可应用于轻～中度哮喘的治疗。主要不良 反应是嗜睡。 可能减少口服激素剂量的药物 :包括口服免疫调节剂 (甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等) 、某些大环内酯类抗生素和静 脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 变应原特异性免疫疗法 (SIT) :该疗法通过皮下给予常 见吸入变应原提取液 (如螨、猫毛、豚草等) ,可减轻哮喘症状 和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一 步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮 喘患者应用此疗法期间应严格在医师指导下进行。目前已 试用舌下给药的变应原免疫疗法。 中药 :可辨证施治 ,并酌情使用某些确有疗效的中 (成) 药。 四、治疗 11 治疗目标 :哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有 明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病 理特征 ,是临床症状和气道高反应性的基础 ,存在于哮喘的 所有时段。虽然目前尚无根治办法 ,但以抑制气道炎症为主 的适当治疗 ,通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标 为 : (1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 ,甚至无任 何症状。(2)防止哮喘的加重。(3) 尽可能使肺功能维持在 接近正常水平。(4) 保持正常活动 (包括运动) 的能力。(5) 避免哮喘药物的不良反应。(6) 防止发生不可逆的气流受 限。(7)防止死亡 ,降低病死率。 21 哮喘控制的标准 : (1)最少 (最好没有)慢性症状 ,包括 夜间症状。(2)哮喘发作次数减至最少。(3) 无需因哮喘而 急诊。(4) 最少 (或最好不需要) 按需使用β2 受体激动剂。 (5)没有活动 (包括运动) 限制。(6) PEF 昼夜变异率 < 20 %。 (7) PEF正常或接近正常。(8)最少或没有药物不良反应。 31 长期治疗方案的确定 :哮喘治疗方案的选择基于其 在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取 不同的给药途径 ,包括吸入、口服和肠道外途径 (皮下、肌肉 或静脉注射) 。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入 气道以提高疗效 ,而避免或使全身不良反应减少到最低程 度。哮喘治疗应以患者的病情严重程度为基础 ,并根据病情 控制变化增减 (升级或降级)的阶梯治疗原则选择治疗药物 , 见表 6。通常达到哮喘控制并至少维持 3 个月 ,可试用降级 治疗 ,最终达到使用最少药物维持症状控制。 41 急性发作期的治疗 :哮喘急性发作的严重性决定其 治疗方案 ,表 3 为哮喘急性发作时病情严重程度的判定标 准 ,各类别中的所有特征并不要求齐备。如果患者对起始治 疗的反应差、或症状恶化很快 ,或患者存在可能发生死亡的 高危因素 ,应按下一个更为严重的级别治疗。哮喘急性发作 的医院治疗见图 1。 51 辅助机械通气治疗 :重度或危重哮喘发作时 ,经氧 疗、全身应用糖皮质激素、β2 受体激动剂等药物治疗后病情 继续恶化者 ,应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神 志改变、呼吸肌疲劳、PaCO2 由低于正常转为正常甚或 > 45 mm Hg。可以先试用鼻 (面)罩等非创伤性通气方式 ,若无效 则应及早插管机械通气。必要时酌情加用呼气末正压通气 (PEEP) 。对于维持正常通气容积所需压力 (气道峰压与平 台压)过高患者 ,可试用允许性高碳酸血症通气策略。 61 说明 :定量气雾剂 (MDI) 便于携带 ,使用方便 ,但体 弱、肺功能很差的重症患者及幼儿 ,很难真正把药吸到下呼 吸道 , 因此疗效差。对于这些患者 , 建议使用储雾器 (spacer) ,使由 MDI释出的药物暂时悬浮在储雾器内便于吸 入。干粉制剂不含氟利昂 ,不对气道产生刺激 ,也不污染大 气环境 ,使用也比较方便。地塞米松和茶碱类药物不宜用于 吸入治疗。 哮喘急性发作时或喘息症状比较明显时 ,通过以压缩空 气或高流量氧为动力的射流式雾化吸入装置吸入β2 受体激 动剂或联合使用抗胆碱能药物 ,可望取得更好的支气管舒张 效果。 ·028· 中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11 表 6 　哮喘患者长期治疗方案的选择 3 严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择△ 间歇状态▲ 不必 (第 1 级) 轻度持续 吸入激素 ( ≤500μg BDP 或相当剂量其他吸入激素) 缓释茶碱 ,或色甘酸钠 ,或白三烯调节剂 (第 2 级) 中度持续 吸入激素 (200～1 000μg BDP 或相当剂量 吸入激素 ( 500～1 000μg BDP 或相当剂量其他 (第 3 级) 　其他吸入激素) ,联合吸入长效β2 受体激动剂 　吸入激素) 、合用缓释茶碱 ,或 吸入激素 (500～1 000μg BDP 或相当剂量其他 　吸入激素) 、合用口服长效β2 受体激动剂 ,或 吸入大剂量激素 ( > 1 000μg BDP 或相当剂量其 　他吸入激素) ,或 吸入激素 (500～1 000μg BDP 或相当剂量其他 　吸入激素) 、合用白三烯调节剂 重度持续 (第 4 级) 吸入激素 ( > 1 000μg BDP 或相当剂量其他吸入激素) ,联合吸入长效β2 受体激动剂 ,需要时可再增加 1 种或 1 种以上下列药物 ,如缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长 效β2 受体激动剂、口服激素 　　注 : 3各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外 ,需要时可吸入短效β2 受体激动剂以缓解症状。其他可选择的缓解药包括 :吸入抗胆碱 能药物、口服短效β2 受体激动剂、短效茶碱 ; △根据治疗费用排序 ; ▲间歇状态哮喘 ,但发生严重性发作者 ,应按中度持续患者处理 　　五、哮喘的教育和管理 实践表明 ,哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十 分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患 者对于疾病的认识 ,更好地配合治疗和预防 ,提高患者防治 依从性 ,达到减少哮喘发作 ,维持长期稳定 ,提高生活质量 , 并减少医疗经费开支的目的。可以根据不同对象和具体情 况 ,采用适当的、灵活多样的 ,为患者及其家属乐于接受的方 式对患者及其家属进行系统教育。 11 教育的方式 : (1) 各级医院可以通过开办哮喘学 校、学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的方式集中进行 系统的哮喘教育。(2) 组织患者阅读连环画 ,观看电视节目 或录像或听录音带。(3)组织患者阅读有关哮喘防治的科普 丛书及报纸杂志上所刊登的科普文章。(4)应用上网或互动 多媒体技术传播防治哮喘的信息。(5)召集哮喘患者介绍和 交流防治哮喘的经验体会。 每位哮喘患者在初诊时 ,应尽可能为其提供一些基本的 宣教资料 ,包括防治哮喘的相关知识和技能。之后 ,通过各 种途径对哮喘患者进行宣传、教育。 21 教育的初级内容 : (1) 相信通过长期、规范的治疗 ,可 以有效地控制哮喘。(2) 了解诱发哮喘的各种因素 ,结合每 位患者的具体情况 ,找出具体的促 (诱) 发因素 ,以及避免诱 因的方法 ,如减少过敏原吸入 ,避免剧烈运动 ,忌用可以诱发 哮喘的药物等。(3) 初步了解哮喘的本质和发病机制。(4) 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。(5) 了解峰流速仪 的测定和记录方法 ,并鼓励记录哮喘日记。(6) 学会在哮喘 发作时进行简单的紧急自我处理办法。(7)初步了解常用治 疗哮喘药物的作用特点、正确用法 ,并了解各种药物的不良 反应及如何减少、避免这些不良反应。(8) 正确掌握使用各 种定量雾化吸入装置的技术。(9)根据病情程度医患双方联 合制定出初步治疗方案。(10) 认识哮喘加重恶化的征象以 及知道此时应采取的相应行动。(11) 知道什么情况下应去 医院就诊或看急诊。(12) 了解心理因素在哮喘发病和治疗 中的作用 ,掌握必要的心理调试技术。 31 长期管理的内容 :初步教育后应进一步采取一切必 要措施对患者进行长期系统管理 ,定期强化有关哮喘规范治 疗的内容 ,提高哮喘患者对哮喘的认识水平和防治哮喘的技 能 ,重点是 MDI吸入技术以及落实环境控制措施 ,定期评估 病情和治疗效果。提高哮喘患者对医护人员的信任度 ,改善 哮喘患者防治疾病的依从性。(1) 患者教育 ,并使哮喘患者 在治疗中与医师建立伙伴关系。(2)根据临床症状和尽可能 的肺功能测定评估和监测哮喘病情的严重程度。(3) 避免与 危险因素的接触。(4)建立个体化的儿童和成人的长期治疗 。(5)建立个体化的控制哮喘加重的治疗计划。(6) 进 行定期的随访监护。 注意事项包括 : (1)哮喘教育过程中应当尽可能取得哮 喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持。(2) 哮喘教育应 当形式多样、讲求实效 ,尤其是应当与多种医疗实践结合在 一起 ,将哮喘教育贯穿于一切医疗活动中。(3) 对于哮喘患 者的教育要注意个体化 ,并且遵照循序渐进原则 ,多次强化 , 逐渐深入。(4)医生的教育和提高是进行哮喘教育的基础 , 因此应当将医生继续教育纳入哮喘教育计划内 ,通过各种途 径不断提高内科医生对于哮喘的认识水平 ,更新知识 ,提高 他们对哮喘教育重要性的认识 ,吸引鼓励更多的医生参与此 项工作 ,并经常强化他们参与哮喘教育的意识。 41 长期管理的目标 : (1) 使哮喘患者对防治措施具有良 好的依从性。(2) 尽可能控制、消除有关症状 , 包括夜间无 ·128·中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11 图 1 　哮喘急性发作时的医院治疗 症状。(3)预防、控制哮喘发作 ,使到医院就诊的次数达到最 低限度。(4)使肺功能尽可能接近正常水平。(5) 保证患者能 参加正常活动 ,包括体育运动 ,将因病误工、误学时间减少到 最低限度。(6)少用或不用短效β2 受体激动剂也能控制病情。 (7)使药物不良反应发生率降至最低 ,最好是无不良反应。 (8)尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限。(9) 减少哮喘 患者发生猝死的几率。 (2002 年 11 月 7 日修订) (收稿日期 :2003203210) (本文编辑 :胡朝晖) 《血液净化学》一书出版 由王质刚等 32 位血液净化界专家共同撰写的《血液净化学》(第二版)已出版。本书介绍了血液净化的基本理论和现代概 念 ,概述了血液净化设备的新进展 ,全面阐明了血液净化的新技术、新方法。重点描述了血液净化相关的临床问 ,包括透析 相关急、慢性并发症 ,以及引起这些并发症的新机制、新理论 ,具有 21 世纪本领域进展的新理念、新观点 ,是国内比较权威性专 著。全书共 22 章 ,170 万字 ,精装 ,大 16 开 ,每本售价 188 元。为满足各位读者先“读”为快 ,可直接从出版社购书 ,并给予一定 优惠。因印数不多 ,请从速订购。地址 :北京西直门西大街 16 号 ,联系人 :刘京梅 ,电话 :66137380 ,传真 :66161951 , Email :xy @ bkjpress. com。 ·228· 中华内科杂志 2003 年 11 月第 42 卷第 11 期　Chin J Intern Med , November 2003 , Vol 42 , No. 11