门静脉高压症

nullnull概念概念正常压力　13－24 cmH2O 门静脉血流受阻，血液淤滞，随着门静脉压力进一步增高，临床上现有脾大和脾功能亢进，食管、胃底静脉曲张和呕血、腹水等nullFPP;HOPP;SOPP解剖概要解剖概要肝脏受门静脉和肝动脉双重血液供应，汇合于肝小叶内的肝窦，另一方面在汇管区动静脉间有无数小交通支 门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系与腔静脉系之间存在四处交通支nullnullnull病理生理病理生理门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持 门静脉血流阻力增加，是门静脉高压症的始动因素null肝前性 单纯脾静脉栓塞(胰腺炎、肿瘤) 肝外门静脉血栓形成，先天畸形，外在压迫 肝内性 窦前(血吸虫病性肝硬化) 窦后、窦（肝炎后肝硬化）(酒精性肝硬化） 肝后性 布-加氏综合征：肝静脉血栓形成；下腔静脉发育不全;缩窄性心包炎 严重右心衰竭nullnull null门静脉肝动脉nullnull 酒精. 肝炎病毒. 胆管炎. 铜代谢障碍 Wilson’. 红斑性狼疮. 血色素沉着症. 抗胰蛋白酶缺乏.肝硬变的病因病理变化 病理变化 脾肿大(splenomegaly)，脾功能亢进(hypersplenism) 交通支扩张：食管下段、胃底静脉曲张（varices)破裂出血 腹水 门静脉高压性胃病(portal hypertensive gasthopathy) 肝性脑病(hepatic encephalopathy)临床表现临床表现多见于中年男子，病情发展缓慢 呕血或黑便 脾大和脾功能亢进 腹水 非特异性全身症状(纳差，疲乏，嗜睡) 肝性脑病(记忆力减退，个性改变，意识障碍，扑息样震颤) 贫血、营养不良，黄疸，腹壁静脉曲张 慢性肝病的其他征象null a. 肝病 ： 黄疸. 肝溴. 蜘蛛痣. 肝掌. 腹水. 踝水肿. b. 出血倾向 : 淤血斑. 血小板 3~5万 低下. c. 雌激素灭活 : 女性乳房和阴毛分布. 胸毛脱秃. 睾丸萎缩. 肝硬变肝功能不全体征 Liver damage effectsnull A. 门体静脉侧支循环 B . 脾大脾功能亢进 C . 腹水 门静脉高压 Portal Hypertention . null肝性脑病辅助检查辅助检查血象WBC<3×109/L, PLT<(70-80) ×109/L，Hb降低 肝功能 Child分级 A B C 血清胆红素(mol/L) <34.2 34.2~51.3 >51.3 血清白蛋白(g/L) >35 30.0~35.0 <30.0 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差、消耗性 B超、胃镜、钡餐、门静脉/肝静脉显像 Color Doppler Flow Imaging: 血管分布直径及血流 null Child’ 死亡率 A 0 ~ 5 % B 10~15 % C >25 %肝功能C级患者不宜手术nullnullnull诊 断诊 断 根据病史(肝炎或血吸虫病或嗜酒等)和主要临床表现，结合辅助检查，可明确诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡 出血性胃炎（应激性溃疡） 胃癌 胆道出血 胃壁血管畸型 贲门粘膜撕裂综合征 10%~15%肝硬化病人并发胃或十二指肠溃疡 纤维胃镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 试行三腔管压迫止血治 疗治 疗针对门静脉高压症的并发症 食管胃底曲张静脉破裂出血，尽可能采用非外科手术治疗，尤其对肝功能Child C级的患者 输液、输血、防治休克 血管加压素；生长抑素（somatostatin) ；止血药物 内镜下硬化或套扎（sclerotherapy or rubber band ligation) 三腔管压迫止血(balloon tamponade) TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 栓塞 nullnullnullnullnullnull手术方法手术方法门体分流术： 非选择性:将入肝的门静脉血转流入体循环 选择性：选择性降低食管、胃底曲张静脉的压力，保存门静脉的入肝血流 限制性：保证部分入肝血流 断流术：不仅离断了食管、胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流 肝移植 portosystemic shunt extensive esophagogastric devascularization null非选择性null经典分流null选择性null限制性null 食管下段胃底周围血管离断术null关于预防性手术问题40%的肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张 50%~60%的食管胃底静脉曲张患者发生大出血 手术创伤加重肝功能损害 重度食管胃底静脉曲张 (内镜下见“红色征”等);脾大、脾功能亢进 null关于急诊手术问题死亡率 急诊:2.5%(8/64); 择期:1.82%(6/328) 控制出血,纠正休克,凝血机制 、低蛋白血症和贫血明显改善,肝功能恢复到A 、 B级时手术(2周)非手术治疗止血不满意,无明显黄疸、 严重凝血机制障碍和昏迷,在抗休克的同时,对少数患者可考虑行急诊断流术关于分流或断流手术的选择问题 关于分流或断流手术的选择问题 操作简便,损伤小,死亡率低 近期与远期疗效都较满意 保持了肝脏门脉的血供及肝营养因子,有利于肝细胞的再生和功能改善 目的性强,止血作用即刻而确切 (不具有分流的血管条件时的选择) (分流术存在吻合口栓塞,易引起肝性脑病的问题) null 急性上消化道出血 复苏 Resuscitation 输液. 输血. 三腔管. 药物 Pitressin 20u. Samdostatin 0.1mg Q6h. 内窥镜 Endoscopy. 硬化疗法 Sclerotherapy 手术 肝功能评估极为重要 Evaluation Hassab’ 门静脉高压急性上消化道出血的治疗规划null严重脾肿大，合并明显脾功能亢进，(晚期血吸虫病、脾静脉栓塞）：单纯脾切除效果良好 顽固性腹水：腹腔静脉转流，TIPS、肝移植null