临床主治医师辅导精华：甲状腺微小癌的治疗

甲状腺微小癌的治疗 医学教育网搜集整理 为了使您更好的了解临床执业医师考试的相关内容，医学教育网特搜集相关资料供大家参考。 TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌，且多为Ⅰ级，预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例，其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数TMC处于亚临床状态，发展成为临床显性癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大，绝大多数TMC可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。 对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术。但多数人则认为，尽管TMC预后良好，但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的则更多。因此，建议对TMC也应进行积极的外科治疗，但采用何种手术方式则有争议。 Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究，平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除，7%采用患侧甲状腺叶全切除术，44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发，无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见。Noguchi报道的867例，平均随访时间12.8年，仅有3例行全甲状腺切除术，62.4%的病例行近全甲状腺切除，20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术，患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%（这些病例术中并未发现TMC），术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例TMC中，无1例行全甲状腺切除，42例行甲状腺次全切除术，即患侧全切除，对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术，其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术，术后仅有1例复发。 综合近年国内外文献，TMC的手术治疗原则主要有： 1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。 2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节。 3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示，在1743例TMC中，未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%（17/1419），行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%（5/234），二者间无显著性差异，但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组，说明预防性清扫术并无临床意义。 4.术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为TMC的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，检查TMC周围组织有无癌细胞浸润，包膜和血管有无侵犯。如证实TMC已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。 5.已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予放射性131I治疗。 6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定，术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为：①遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除，加上中央组淋巴结清扫术；②散发性髓样癌结节直径>0.5cm，应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关；③散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后降钙素水平持续异常或再次升高，五肽胃泌素试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术；④散发性微小髓样癌的结节直径<0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，医学教.育网搜集整理如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。 7.如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。 8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。 甲状腺微小癌的辅助检查 为了使您更好的了解临床执业医师考试的相关内容，医学教育网特搜集相关资料供大家参考。 1.TGAb、TPOAb检测甲状腺功能大多正常，甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb一般正常。 2.131I摄取率功能正常。 3.血清降钙素降钙素水平升高，必要时可作五肽胃泌素刺激试验，阳性提示髓样癌可能。 4.细针穿刺抽吸细胞学检查FNAC技术的发展，大大提高了TMC的术前确诊率。美国Mayo医院的资料明，在FNAC引入临床前，70%的TMC诊断是依靠手术发现的。20世纪80年代引入FNAC后，FNAC确诊TMC的病例占40%，而靠手术发现的病例下降到20%. FNAC主要对2个部位的结节有诊断意义，一个是颈部淋巴结，对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在；二是对于靠近包膜、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。对于直径<1cm的TMC结节，在B超引导下FNAC发现的比例超过50%.B超引导FNAC检查尚无假阳性报告，假阴性率约12%，诊断相对敏感性60%～90%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值80%，准确率可达85%. 5.冰冻病理切片如手术中发现可疑的质硬小结节，可以行快速冰冻切片确诊，但有一定的假阴性率，受标本选择和切片取材部位影响。手术医师术中应仔细检查甲状腺双腺叶，对于质硬可疑小结节，应单独切下送冰冻切片。病理医师也应仔细在切除标本中选择可疑结节作冰冻切片。 1.B超检查TMC的诊断符合率低于15%，特别是多结节的腺体检查往往难以辨别哪个结节为TMC结节。直径<0.5cm的微小结节，B超往往难以发现，医学教.育网搜集整理而且许多病例B超检测到的结节并非TMC结节。广州中山大学第一附属医院的110例中，术前B超诊断TMC的仅为13例（12.0%）。 2.CT、MRI检查对于TMC的诊断符合率低。 3.核素扫描对于较大结节可显示冷或凉结节，但多数病例，特别是直径<0.5cm的结节则难以探测到。 甲状腺微小癌 为了使您更好的了解临床执业医师考试的相关内容，医学教育网特搜集相关资料供大家参考。 绝大多数TMC的病理类型为乳头状癌，故有人称之为乳头状微小癌，但也有其他病理类型。Baudin报道TMC的乳头状癌占87.9%，另外12.1%为滤泡状癌。Noguchi报告的病例中，滤泡状TMC占4.2%，髓样癌占0.27%，其余为乳头状或乳头滤泡混合性TMC，未见未分化癌。广州中山大学第一附属医院的病例中，乳头状占86.4%，滤泡状占12.7%.仅有1例为髓样癌。值得注意的是，近年来微小髓样癌的报道增多。Henry报告了11例亚临床微小髓样癌。Peix（2000）报道了20例的微小髓样癌。总的来说，TMC的病理类型绝大多数为分化型甲状腺癌。此外，在术中或病理检查时应注意有无多发性癌灶的存在，有部分TMC病例呈多发性癌灶。文献报告多发性TMC的发生率为9.5%～40%.C细胞增生（C-cellhyperplasic，CCH）是一种甲状腺C细胞的非浸润性增生反应，多发生于髓样癌中，CCH的增加已作为区别散发性和遗传性髓样癌的组织学标记物。医学教.育网搜集整理FNAC检查发现CCH有助于髓样癌的诊断。CCH可分为局灶性、弥漫性、结节性和肿瘤性。肿瘤性C细胞增生可提示髓样癌的存在。 甲状腺微小癌的表现及诊断 为了使您更好的了解临床执业医师考试的相关内容，医学教育网特搜集相关资料供大家参考。 TMC的临床表现与甲状腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意认真检查，往往难以发现。 1.甲状腺中可触及微小结节，质硬，活动度好，无压痛。由于TMC的结节一般较小，几乎位于甲状腺体中甚至被膜处，触诊时如不仔细检查常难以发现。Noguchi报告的867例TMC中，临床可触及腺体结节的仅有23例（2.7%）。 2.如合并多结节性甲状腺肿，应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节。这种结节与周围甲状腺肿结节质地有差异。体查时，应认真触诊双侧腺叶，切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶，而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。 3.TMC常发生颈部淋巴结转移。文献报告TMC颈部淋巴结转移的发生率在2.0%～43%之间，其有部分病例颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现。淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化。不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。 4.可发生远处转移，如脊椎、骨和肺转移，但发生率极低。在部分病例中，骨转移可能成为首发表现。 由于TMC的原发结节较小，医学教.育网搜集整理临床触诊比较困难，许多病例在出现淋巴结转移、远处转移，或对转移灶进行穿刺活检，或切除活检后才得到诊断。更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中，切除的可疑微小癌结节，进行冰冻切片检查，或术后石蜡切片检查才证实诊断的。由于癌结节小，影像学检查的诊断率均较低。