高血压药物治疗进展 1

null沙河口区医院 张大宝沙河口区医院 张大宝高血压病的现代药物治疗null降压治疗的主要目的及降压目标 降压药物治疗原则 降压药物的种类 降压药物的选用 降压药的联合应用 特殊高血压患者的治疗 降压治疗的主要目的降压治疗的主要目的 心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。null 评估其他危险因素、靶器官损伤及合并的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 中危 低危 极高危 高危 立即开始药物治疗 治疗监测血压及其他危险因素3~6个月 治疗监测血压及其他危险因素6~12个月 多次 测压多次 测压SBP≥140mmHg 或 DBP≥90mmHg 开始药物治疗 SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg 继续监测 SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg 考虑药物治疗 SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg 继续监测 于不同日多次测量SBP140~179mmHg或DBP90~109mmHg （1级和2级高血压） 一二级高血压处理流程nullSBP≥180或DBP≥110mmHg高危 极高危血压水平为Ⅲ级高血压 立即药物治疗 其他危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其他危险因素或疾病三级高血压处理流程降压目标：降压目标： 不同病人降压目标值 青、中、 < 140/90mmHg 糖尿病病人 < 130/80mmHg 肾脏损害病人 < 130/80mmHg 老人 <150mmHg 血压调控的处理原则血压调控的处理原则积极平稳控制过高的血压。 防止降血压过低、过快。 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。 降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。 降血压要个体化治疗。 维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药物 为佳。 降血压过程中，注意保护重要器官。高血压病人的生活方式干预高血压病人的生活方式干预减轻体重 减少饮酒 减少盐摄入 目标血压 < 140/90 mmHg 戒烟 增加体力活动降压药物治疗原则降压药物治疗原则采用最小有效剂量，达到最佳疗效 降压宜逐渐下降（除非高血压急症） 最好使用长效降压药：一天服一次 必要时采用药物联合治疗 多数患者需长期服药 个体化原则降压药物的种类降压药物的种类利尿剂 β -受体阻滞剂（-B） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） α-受体阻滞剂（α-B） null 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。利尿剂利尿剂降压的作用机制利尿剂降压的作用机制 血浆容量↓ 开始是通过排钠利尿 细胞外液↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 AngⅡ 小A平滑肌收缩效应↓ 其它加压物质 血管扩张 血压↓null副作用：血钾↓、糖耐量↓、尿酸↑ 脂肪酶活性↓ 脂肪代谢紊乱 （用小剂量：双克12.5mg/钠催离 1.5mg，每日1-2次，可避免) 禁用：痛风患者， 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠利尿剂利尿药 利尿药 β -肾上腺素能受体阻滞剂（β -B）β -肾上腺素能受体阻滞剂（β -B）β -B作为一线降压药之一，主要用于： 心绞痛、心梗后、 快速心律失常、心衰适应症β -B降压机制β -B降压机制阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓ 抑制肾脏释放肾素 肾素↓ 心率减慢↓ 抑制心脏 -受体 心肌收缩力↓ 心输出量↓ 血压↓βββnull疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）β -B副作用null禁用 心脏传导阻滞 （2.3度） 哮喘 慢阻肺周围血管病 糖耐量减低 经常运动者 慎用常用首体阻滞剂常用首体阻滞剂钙拮抗剂（CCB）钙拮抗剂（CCB）适应症各型高血压 高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病 老年高血压病 妊娠期高血压 合并糖耐量异常 合并肾脏损害CCB降压作用机制CCB降压作用机制 血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++ ↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++ ↑↑CCB拮抗CCB副作用CCB副作用AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定） 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB （维拉帕米 地尔硫卓）常见是因血管扩张引起：头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿禁用常用钙拮抗剂常用钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐＞265.2mol/L或3mg/dL） 高血钾 ACEI作用机制示意图 ACEI作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽↑(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII↓(有强血管收缩的8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活ACEACEI副作用ACEI副作用ACEI 缓激肽↑：干咳（10-30%） 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利)皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失） 优 点优 点明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能常用ACEI常用ACEI血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。 图2 ARB作用机制示意图 组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓ AngII ↓血管紧张素II受体（AT1）ARBnull适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾 无干咳ARBARB常用制剂ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文ARB常用制剂ARB常用制剂α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B）α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B）α-B分 选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收缩作用（ α1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（α1、α2 -B），如立其丁 适应症合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压α-B作用机制α-B作用机制α1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体小动脉及小静脉舒张血压↓副作用：主要是体位性低血压 注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压常用阻滞剂常用阻滞剂其他复方制剂 其他复方制剂 ①复方降压片（利血平＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪） ②复方罗布麻片（胍乙啶＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪） ③珍菊降压片（可乐定＋氢氯噻嗪） ④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪） ⑤北京降压0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓） ⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利） ⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦） 对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用。 高血压急症静脉注射用降压药高血压急症静脉注射用降压药降压药的联合应用降压药的联合应用根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、β-B、CCB、ACEI、ARB、α阻滞剂如疗效不佳可联合用药 尽可能使用有效、长效、价廉的降压药 首先提高治疗率 提高控制率 HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到， 但多数需要联合用药。 单剂治疗 (30%)两种药物联用 (40%)3种或3种以上 药物联用 (30%)null合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案 合理的降压联合治疗方案 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： ·利尿药和阻滞剂 ·利尿药和ACEI或ARB ·钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂 ·钙拮抗剂和ACEI或ARB ·钙拮抗剂和利尿剂 ·阻滞剂和阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。药物治疗的依据 药物治疗的依据 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI） 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南 1999年英国高血压学会高血压防治指南 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII） 2005中国高血压防治指南修订版 降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药物选用指南降压药的选择 降压药的选择 特殊高血压患者的治疗特殊高血压患者的治疗有急症！null老年高血压注意点： 应平稳降压，以免影响重要脏器的血供 避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药 因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3 避免使用对肾脏有损害的药妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压：妊娠20周后，孕妇发生高血压 妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿。 应认真治疗，预防发生子痫。 应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧） 脑血管病（脑卒中）脑血管病（脑卒中）脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节） 缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg 平稳降压，一般2小时内血压25% 病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg TIA的血压处理 TIA的血压处理 1. 血压一般不会过高，多不需降血压。 2. TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。 3. 使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。脑梗死的血压处理 脑梗死的血压处理 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。 早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如>220/120mmHg，则应缓降血压。 出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。 溶栓治疗前后：当收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。 脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑出血的血压处理脑出血的血压处理 收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。 收缩压170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。 进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降至正常范围。卒中后的血压管理卒中后的血压管理建 议： 1、改变不良生活方式 2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后2～4周）开始。合并糖尿病合并糖尿病50%糖尿病合并高血压 糖尿病高血压 损害心血管系统 2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病” 积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）null糖尿病病人的降压治疗 糖尿病病人的降压治疗糖尿病病人的降压治疗药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的 一线药物。 当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时， 也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。 ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出 现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。 在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI 均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或 肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。糖尿病病人的降压治疗糖尿病病人的降压治疗使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。 ALLHAT试验虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药 合并有冠心病合并有冠心病高血压病人常合并有冠心病 降压治疗对冠心病病人肯定有益 避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药首选β-B、ACEI/ARB β-B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5合并有冠心病合并有冠心病冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，他们均与血压有直接关系。 许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。 -阻滞剂，ACE-I和醛固酮拮抗剂在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中证实能明确预防心血管事件，延长寿命。 这种效果在多大程度上来自血压的下降并不十分清楚。ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明ACEI早期治疗急性心肌梗死患者是有益的。 合并有冠心病合并有冠心病稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI； 急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂 合并心力衰竭合并心力衰竭高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭合并心力衰竭合并心力衰竭剂量充足的ACE-I和-阻滞剂已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。 两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。 -阻滞剂可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛 在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。合并心力衰竭合并心力衰竭在不能耐受ACE-1的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 最近的临床试验证明在心力衰竭患者中单独应用ARB或与ACE-1合用有益，可以减少死亡率和因心衰住院率。 钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂。 肾功能不全病人的降压治疗 肾功能不全病人的降压治疗 肾功能不全病人的降压治疗肾功能不全病人的降压治疗 首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、-受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。 难治性高血压难治性高血压定义：指高血压病人经≥ 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍≥140/90mmHg 常见的病因有：未能按医嘱服药 摄入钠盐过多 用药不当 伴随其它情况：吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等难治性高血压的原因难治性高血压的原因难治性高血压难治性高血压处理原则 找出原因处理后，仍无效果时，在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。null药物治疗开始后病人的随诊Chin J hyper vol 12 No.6 483-486最新观点最新观点近年来发表的大型临床试验如ASCOT和LIFE研究，以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析，对β受体阻滞剂在降血压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响提出了质疑。 2006年6月英国国家健康和临床优化研究所(NICE)和英国高血压学会(BHS)共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），第一次提出了"β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物“ 将β受体阻滞剂从治疗高血压的第一线药物降到了第四线药物，因此在学术界引起了强烈的反响。 由于β受体阻滞剂是目前高血压临床治疗中应用非常广泛的药物，而且在冠心病、心力衰竭的治疗中占有相当重要的地位，国内众多专家也对英国指南有关β受体阻滞剂的修订给予了高度关注，并通过广泛讨论达成了共识。 2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述 2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述  2006年英国指南明确提出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐：在高血压的患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗，而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂(ACEI)； 如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用； 如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂 同时，英国指南工作组进行了健康经济模型分析，五类药物的价-效分析在临床结果方面虽未显示出统计学差异， 2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述 2006年英国成人高血压治疗指南关于β受体阻滞剂的论述 然而，β受体阻滞剂却处于相对劣势。由此，不推荐β受体阻滞剂作为高血压的初始药物治疗。英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌症、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用β受体阻滞剂。 指南也同时指出，由于既往β受体阻滞剂的绝大部分研究数据均来源于阿替洛尔，而其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的β受体阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。 中国专家的共识与推荐 中国专家的共识与推荐   1、b-受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。但鉴于水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。     2、目前正在使用β受体阻滞剂进行治疗的患者，应当继续使用，不应换药。     3、β受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)和妊娠高血压；禁忌使用或不能耐受ACE抑制剂或ARB的年轻高血压患者     中国专家的共识与推荐 中国专家的共识与推荐  4、在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α阻断作用的β受体阻滞剂不同于传统非选择性β受体阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以更安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。   5、β受体阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂或α受体阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，并可以抑制钙拮抗剂或α受体阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋；从靶器官保护的角度来说，β受体阻滞剂与ACEI/ARB的联合是目前推荐用于高血压合并心力衰竭和心肌梗死的标准治疗，ACEI/ARB对糖代谢的有利作用可以抵消β受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。    中国专家的共识与推荐 中国专家的共识与推荐 6、在无心力衰竭的患者中，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性 7、对合并糖、脂代谢紊乱、或代谢综合征的心梗、心衰的高血压患者，β受体阻滞剂不推荐作为初始治疗的用药选择。 2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗 MargusViigimaa Member of the ESC Scientific Council 2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗 MargusViigimaa Member of the ESC Scientific Council nullnullnullnull