高血压药物治疗进展

null高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展 瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 初少莉 一、高血压定义、分级及危险因素分层 二．降压药物的分类及其特点 三．降压药物的合理应用 提 纲 一、高血压定义、分级 及危险因素分层 一、高血压定义、分级 及危险因素分层 null <120 <80 <130 <85 130-139 85-89 血压水平的定义及分类 1 (WHO/ISH)类 型SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压 理想血压 正常高值 null 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 ≥180 ≧110   ≥ 140 <90高血压的定义及分级类 型SBP(mmHg)DBP(mmHg) 2 级 1 级 3 级 临界 单纯收缩期高血压 null影响预后的因素之一一心血管病的危险因素 2. 影响预后的其他危险因素 ▲ HDL-C降低 ▲ LDL-C升高 ▲ 肥胖 ▲ 糖尿病伴微量白蛋白尿 ▲ 静坐的生活方式 ▲ 纤维蛋白原升高 ▲ 高危种族☆ ▲ 高危社会经济状况☆ ▲ 高危地区☆ ☆ 葡萄糖耐量减低（中国）影响预后的因素之二null◆ 左室肥厚 ◆ 动脉粥样斑块 (ECG、UCG、X-ray) （超声、X线） ◆ 蛋白尿和/或 （颈、髂、股、主动脉） Cr轻度↑ ◆ 视网膜普遍或灶性 (Cr 106-177mmol/L 动脉狭窄 1.2-2.0mg/dl) 影响预后的因素之三二、靶器官损害 ◆ 脑血管疾病 ◆ 心脏疾病 缺血性脑卒中 心肌梗死 脑出血 心绞痛 TIA 冠脉血管重建术 充血性心力衰竭 ◆ 肾脏疾病 ◆ 血管疾病 糖尿病肾病 夹层动脉瘤 肾功能衰竭 症状性动脉疾病 （Cr>177mmol/L ◆ 严重高血压视网膜病 或2.0mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿 影响预后的因素之四三并存的临床情况null按危险分层量化估计预后 二、 降压药物的分类 及其特点 二、 降压药物的分类 及其特点 （一）利 尿 药（一）利 尿 药排 钾 利 尿 剂保 钾 利 尿 剂null 优势 第一线药物，顽固性高血压基础用药 有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低 缺点 糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类） 低血钾、性功能障碍 （50-100mg/日） 趋势 小剂量 （噻嗪类：6.25-12.5/日） 优点 对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小 常用剂量：2.5mg/日（降压最大、利尿最小） 价格低、半衰期长（14-18h） 利 尿 剂吲哒帕胺（寿比山）null 适应证： 心衰、老年人 收缩期高血压 禁忌证： 痛风 慎 用： 糖脂异常利尿剂Trough/Trough/（二） -受体阻滞剂null 小剂量、心衰治疗副作用趋 势负性肌力 负性传导作用 支气管痉挛 (可加2激动剂） 代谢不良影响（短期--CA--正性肌力↓，长期--CA--毒性↓null-阻滞剂 适应证 ： 心绞痛、心梗后、 快速心律失常、心衰 禁忌证： 哮喘等慢性阻塞性肺疾病 周围血管病、传导阻滞 慎 用： 血脂异常null（三） 钙拮抗剂 二氢吡啶类（1）null苯噻氮唑类恬尔心（缓释剂） 90-270mg/d qd、bid苯烷基胺类异博定（缓释） 120-240mg/d qd、bid（三） 钙拮抗剂 非二氢吡啶类null三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较硝苯地平恬尔心维拉帕米null 踝部水肿 头痛、颜面潮红 心悸、便秘、AVB 无糖脂代谢影响 选长效，避免短效 （急症除外）趋 势 特 点副作用null 适应证： 心绞痛、老年人 收缩期高血压 周围血管病 禁忌证：心脏传导阻滞* 充血性心衰* 慎 用：急性心梗及不稳心绞痛（短效）钙拮抗剂 null（四）血管紧张素转换酶抑制剂 常用的ACEI价格null 糖尿病肾病 高血压微量白蛋白尿 逆转心肌肥厚 不影响糖、脂代谢 增加胰岛素敏感性（BK↑)优 势咳嗽（机制） 高血钾（配伍） 血管性水肿（罕见）副 作用null血管肽酶抑制剂作用机制示意图ATI ATII AT1受体 ATO ANP、BNP CNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP 肾素NO PGI2null 适应证：高血压合并心衰、心梗后 糖尿病肾病、LVH 禁忌证：双侧肾动脉狭窄 高钾血症、妊娠 慎 用：严重肾衰ACEInull（五）血管紧张素II受体拮抗剂null适应证： 高血压（ACEI---咳嗽） 禁忌 证：同ACEI 副作用：血管神经性水肿（罕见） 高血钾 特 点 ： 阻滞更完全 ACEI Cr≥ 3mg/dl时减量 ATIIR ≥ 5mg/dl时减量ARBnullRAS相关降压药的机制示意图ATI ATII AT1受体 ATO ANP、BNP CNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NO PGI2Tonin Chymase cathepsinnull目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用 研究：3152例心衰病人 （开博通：1574例 科素亚：1578例） 随访时间： 约2年 终点： 总死亡率 结果： 死亡率： 开博通16%、 科素亚18% 结论：ACEI 仍是心衰病人首选药物 当ACEI不能应用时使用ARBELITE Ⅱ试验 （六）-阻滞剂 1 –受体阻滞剂 2-受体兴奋剂 null 适应证： 前列腺肥大、 糖、脂代谢异常 慎 用： 体位性低血压 特 点： 无代谢不良反应 可乐啶 常用于急诊用药-阻滞剂 null 柳胺苄心定 1 、1 = 1：3（口服） 妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者 不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显 阿尔马尔 （1：8） 减慢心率，不影响糖脂代谢 卡维地洛(达利全） 1 、2 、 1 适应症：高血压、心衰、心绞痛 （拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡） 混合型三、降压药物的合理应用 三、降压药物的合理应用 null传统降压药   利尿剂 -受体阻滞剂 新型降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂 （CCB） -阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)六大类 第一线降压药物null 名 称 主要内容 JNC II 提出以利尿剂为第一阶梯 (1977) 治疗 WHO/ISH 利尿剂、 -阻滞剂为一线药 （1978） JNC Ⅴ 利尿剂、-阻滞剂 (1993) WHO/ISH 改善生活方式、保护靶器官 （1993） 五大类降压药为一线降压药几个高血压治疗指南简介null 历史背景 对传统降压药产生质疑 1) 90年代后高血压治疗达标率未继续提高 2) 心脑血管病并发症下降减缓， 心衰的发生率比70年代高4-5倍 从80年至95年慢性肾衰恒速增长 null沉重的医疗负担 对新型降压药提出挑战 美国 高血压患者 近6千万 高血压及并发症年医药费：约 $370 亿 仅高血压年医药费： 约 $155亿 如果$500/例.年 $100/例.年 节省：$100亿/年 (服药率50%计)null 络活喜：5mg/d 每人约 2200元/年 科素亚：50mg/d 每人约 2800元/年 氢氯噻嗪：25mg/d 每人约7.0元/年 1.3亿高血压患者，按50%服药率， 每人节省2000元/年，将节省1000亿/年中国null高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据 ？Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Hart Attack Trial（ALLHAT） （抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Hart Attack Trial（ALLHAT） （抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）比较新、老降压药物对冠心病事件降低的作用 前瞻性、随机、双盲、活性药物对照广泛的患者群 平均年龄67岁 （55-64岁: 43%，65岁: 57%) 女性47% 黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1% 糖尿病36%、确诊心脏病47% 广泛的患者群 平均年龄67岁 （55-64岁: 43%，65岁: 57%) 女性47% 黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1% 糖尿病36%、确诊心脏病47% 迄今最大规模的高血压临床研究 入选33357例 北美623个中心 平均随访6年（ 1994.2 – 2002.3） 权威性和可信性 美国国立心肺血研究所 组织和赞助 null 年龄55岁 轻中度高血压 至少有其它一种冠心病危险因素 >6个月的陈旧心梗或脑卒中史 其它动脉粥样硬化性心血管病记录 2型糖尿病 目前吸烟 低HDL-C 左室肥厚 入选排除标准 6个月内发生心梗或脑卒中者 LVEF<35%有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰 null ACEI组： 赖诺普利 (10-40 mg/d) (9054) CCB组: 氨氯地平 (2.5-10 mg/d) (9048) 利尿剂组： 氯噻酮 （12.5-25 mg/d) (15255) -阻滞剂组： 多沙唑嗪（2-8 mg/d)药物分组主要终点主要终点 冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和 所有总死亡率 致死和非致死性脑卒中 冠心病（CHD）联合终点 心脑血管疾病（CVD）联合终点事件次要终点null 目标血压 <140/90 mmHg 未达标 二线用药： 利血平 可乐定 阿替洛尔 三线用药： 肼苯达嗪 降压治疗主要、次要终点 %(RR)主要、次要终点 %(RR)结 果联合心血管病各组成比较联合心血管病各组成比较各组降收缩压及舒张压(mmHg)比较各组降收缩压及舒张压(mmHg)比较对代谢的影响对代谢的影响* 血钾：利尿剂启 示启 示1 控制血压最重要,不能过分强调降压外的靶器官保护作用； 2 血压达标常常需要联合用药； 3、噻嗪类利尿剂可作为首选降压药或 联合用药时的基础降压药； 4、抗高血压治疗应坚持“个体化” （糖尿病，脑卒中，心衰，脂代谢异常）null关于ALLHAT的争议： 谁是赢家？ 利尿剂？ 络活喜？ ACEI是输家吗？ 1、输在血压控制不佳； 2、血压控制不及其它组原因： 联合用药不合理 黑人比例高 null谢谢 THANK YOU