心血管系统疾病与循证医学

null心血管系统疾病与循证医学心血管系统疾病与循证医学仁济医院 张琪循证医学的起源和发展循证医学的起源和发展循证医学起源的背景循证医学起源的背景 随着医学科学日新月异的发展，研究新领域不断开拓，临床医学研究成果层出不穷。据统计，全世界每年有1.7万种生物医学专著和近3万种生物医学杂志出版，年增长率约7%。循证医学起源的背景循证医学起源的背景一、信息与网络的迅猛发展 二、人类疾病谱发生变化 三、临床科研方法学兴起 四、Meta分析引入临床研究 五、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 六、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 七、临床证据的出现 null 巴德年院士在“面向21世纪的我国高等教育”一文中指出，新理论、新技术推动医学科学向前发展。注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力，是未来医学教育的培养目标之一。 null 循证医学(evdience based medicine, EBM)是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系，正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向循证医学模式的转变。null Lazarus等学者在就中国医学教育的看法中指出，多数医学教育着眼于提高医学生记忆事实的能力，而不重视受教育者应用循证医学解决问题的能力。并强调作为一名合格的医务人员必须具备的“核心能力”之一就是应用循证医学作出医疗决定的能力。 可见实践循证医学是临床医生保持知识更新，跟上时代发展的必然要求。 nullIn the years after you graduate, two things will happen: Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist. If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to work out its implications for your practice.  null It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it. Journals on Aging in 1974: 28 Journals on Aging in 1994: 95 循证医学的提出循证医学的提出 在长期传统的临床医学实践中，医生往往根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践以及直觉、再加之从动物实验结果的推理或零散的、非系统的临床研究成果，来指导病人的诊断和治疗。null 20世纪70年代后期，随着临床流行病学的发展及其对提高临床科研水平的贡献，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial, RCT）结果发现，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利。 null 1992年临床流行病学家及内科学家David Sackett及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。循证医学的基本特征 循证医学的基本特征 循证医学意为“遵循证据的医学”。David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的治疗措施。 循证医学是指导临床实践的重要学科循证医学是指导临床实践的重要学科 是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的学问，也是利用对患者的随诊结果（治疗效果、功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。null 其核心思想是：任何医疗决策的确定都应该基于客观的临床科学研究依据。null 循证医学是寻求、应用证据的医学，而证据就是当代科学研究的结果。这些证据来自于大样本随机对照试验(randomizing control trial，RCT)、系统综述(systematic review，SR)和荟萃分析(Meta-analysis，MA)。 null 循证医学实践的基本任务就是收集整理世界范围内临床各专业的RCT研究结果，进行系统，据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正、更新模糊和错误的观点，制定各种疾病的治疗指南。 null 1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网，其目的是为循证医学实践提供可靠的证据—系统评价（systematic review, SR），这极大推动了循证医学的迅速发展。目前，循证医学已渗透到临床医学的各个领域，并将成为临床医学的新模式。 null循证医学的目的是解决临床问题： 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。 　 　　 循证医学与临床实践循证医学与临床实践null 优秀的临床医生制定医疗时应能有机的结合上述三类要素，缺一不可。 如果忽视医生个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于所有患者，应该对研究的对象、方案和结果进行辨证的分析和评价，结合具体病例采用有效、合理、实用和经济可行的证据。 如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及患者生命的风险。 合格的临床医生还必须真心诚意地服务于患者，临床决策时应充分考虑患者的要求和感受，制定出切实可行的最佳治疗方案。 null 实际上在传统的临床医学实践中，医生也常常针对病人的问题去查找资料，请教上级医生，自觉不自觉地在“循证”。但只有临床医生熟知和应用准确、可靠和最新的临床科学证据，才会对疾病诊治产生有利的影响。而且处于临床一线工作的医生，如何在繁忙的工作中利用难得的时间，高效、有选择的获取最佳证据呢？ null 国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为解决这一实际问题而建立。在防治性研究中，常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。SR是一种临床研究方法，它采用全新的文献综述形式，比传统的文献综述更系统、科学。因其有严格的质量控制措施，故被认为是循证医学中的最佳证据。SR的一个很大的特点是增加了样本量，而多数单个的随机对照研究的样本较小，难以对某一防治方法的疗效和安全性得出系统全面的结论。 null 在寻找最佳证据时，首先寻找Cochrane协作网的系统评价，如没有所需问题的系统评价，则可依次查询单个的随机对照实验、设对照组但未采用随机方法的研究、无对照的临床观察研究、专家，但应注意这些证据的论证强度和可靠程度是依次降低的，当以后出现更高级别的证据时应尽快使用。非治疗性研究依据（病因、诊断和预后等）则不一定强调随机对照实验。 null 目前寻找最好的研究证据的途径主要有：（1）Cochrane图书馆；（2）循证医学杂志（Evidence Based Medicine）；（3）临床证据（Clinical Evidence）；（4）内科医学年鉴(Annal of Internal Medicine)。 null 作为研究者，可用循证医学的原理和方法，提出临床问题，查找有关证据，前沿性的RCT，获得证据，指导实践。 null 作为使用者，循证医学基本实践过程为：①针对具体病人提出临床问题；②根据问题收集有关证据；③严格评价研究证据；④结合医生的临床经验和患者的特点和需要，将评价结果应用于临床实践；⑤对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误并寻找更好的方法，进一步完善证据并由此提高医生的临床技能和水平。 循证医学对心血管疾病的治疗的影响和推动作用循证医学对心血管疾病的治疗的影响和推动作用传统的心血管疾病诊疗思路传统的心血管疾病诊疗思路教科书—相对过时，缺乏循证医学的内容； 经验医学—来自于老师和自身的临床经验，相对局限； 专业杂志、会议等—虽然有许多较新的相关信息，但内容蓬杂，头绪众多不易理清；有时结论矛盾，无所适从。循证医学所起的作用循证医学所起的作用快速寻找到相关专业知识，进行荟萃分析，提供最新的共识； 对个别病例，提供最新的治疗指导建议； 治疗指南是循证医学的产物之一； 对经验医学进行检验和甄别； 引导科学的科研思路循证医学对高血压诊治的影响 循证医学对高血压诊治的影响 null 循证医学的发展是现代医学发展的必然。一方面，临床医学中不断涌现出大量新证据；另一方面，现有的知识和临床应用将随着时间的推移而变得陈旧、过时，需要运用有效的手段达到临床知识获取和更新的目的。循证医学恰恰为解决这一问题提供了有效途径。随着临床流行病学在我国的深入开展，循证医学原则逐渐在深入。 高血压领域也是如此，大规模随机对照临床试验有力地促进了临床实践，给高血压的治疗带来了根本性的变化。 高血压的药物治疗有效的标准高血压的药物治疗有效的标准 目前认为高血压的药物治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、病死率及靶器官损害的影响。 2003年5月，美国国家心、肺及血液研究所(NHLBI)发布了美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7），此报告反应了目前世界临床治疗高血压用药的趋势，为临床医生提供了诊断和治疗依据。关于高血压，我们关注哪些临床问题关于高血压，我们关注哪些临床问题高血压与心血管事件的关系？ 哪些药物降压有效？长期应用的结果？ 降压达标的终点是什么？如何达标？ 如何看待降压外的作用？ 联合应用与个体化？ 指南制定的依据是什么？ …… 先从钙拮抗剂入手先从钙拮抗剂入手 钙拮抗剂的应用已有20年历史，一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。 短效的钙拮抗剂短效的钙拮抗剂 钙通道阻滞剂硝苯地平(心痛定)已作为一种安全、有效的降压药广泛应用于临床，医师也凭经验推断其可用于急性心肌梗死及心力衰竭。但多个随机、对照研究分析表明，硝苯地平虽可有效地降低血压，但却增加患者发生心肌梗死及死亡的风险。  有证据吗？有证据吗？钙拮抗剂真的安全吗？钙拮抗剂真的安全吗？ 检索： 关键词：硝苯地平，冠心病，死亡率，高血压 结果 The Israeli SPRINT Study Group. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial (SPRINT). A randomized intervention trial of nifedipine in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1988;9:354-364. Gordon GD, Mabin TA, Isaacs S, Lloyd EA, Eichler HG, Opie LH. Hemodynamic effects of sublingual nifedipine in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1984;53:1228-1232. Branagan JP, Walsh K, Kelly P, Collins WC, McCafferty D, Walsh MJ. Effect of early treatment with nifedipine in suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1986;7:859-865. Wilcox RG, Hampton JR, Banks DC, Birkhead JS, Brooksby IAB, Burns-Cox CJ, Hayes MJ, Joy MD, Malcolm AD, Mather HG, Rowley JM. Trial of early nifedipine in acute myocardial infarction: the TRENT study. Br Med J. 1986;293:1204-1208. nullSirnes PA, Overskeid K, Pedersen TR, Bathen J, Drivenes A, Froland GS, Kjekshus JK, Landmark K, Rokseth R, Sirnes KE, Sundoy A, Torjussen BR, Westlund KM, Wik BA. Evaluation of infarct size during the early use of nifedipine in patients with acute myocardial infarction: the Norwegian Nifedipine Multicenter Trial. Circulation. 1984;70:638-644. Walker LJE, MacKenzie G, Adgey AAJ. Effect of nifedipine on enzymatically estimated infarct size in the early phase of acute myocardial infarction. Br Heart J. 1988;39:403-410. Erbel R, Pop T, Meinertz T, Olshausen KV, Treese N, Henrichs KJ, Schuster CJ, Rupprecht HJ, Schlürmann W, Meyer J. Combination of calcium channel blocker and thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1988;115:529-538. SPRINT Study Group. The Secondary Prevention Re-infarction Israeli Nifedipine Trial (SPRINT) II: design and methods, results. Eur Heart J. 1988;9(suppl):350A. Goldbourt U, Behar S, Reicher-Reiss H, Zion M, Mandelzweig L, Kaplinsky E. Early administration of nifedipine in suspected acute myocardial infarction: the Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 Study. 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Lichtlen PR, Hugenholtz PG, Rafflenbeul W, Hecker H, Jost S, Deckers JW, on behalf of the INTACT group. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine: results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT). Lancet. 1990;335:1109-1113. 太多了太多了有没有荟萃分析的结果？ 检索：加关键词—荟萃 结果： Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation, 1995;92:1326~1null 1995年美国Furberg和Psaty等对16个资料的汇总结果提示，用硝苯地平作为急性心肌梗死的二级预防，其总病死率高于对照组，且剂量越大，危险性越明显。 该资料的公布引起了一场混乱和争论，一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。钙拮抗剂真的不安全吗？钙拮抗剂真的不安全吗？短效的钙拮抗剂不安全，那么长效的钙拮抗剂安全吗？ 再找……null Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, Dalen FJ van, Wagener G, Danchin N, et al. A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators. Effect of longacting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:849–857. Study CharacteristicsFirst-ever rand. placebo.contr. clin trial in CAD pts. 7,800 pts in 291 centres in 19 countries Mean follow-up of five years Robust data ( 80% power to detect 14% red. of prim. endpoint) Strict inclusion criteria proves CAD AMI,PTCA,CABG > 3 months ago Angiographic coronary disease Positive exercise test or perfusion defect Study CharacteristicsACTION is a major study addressing a real clinical problem in CV medicineoutcomesoutcomesReduced fatal and non-fatal stroke Reduced angina pain Reduced PTCA and CABG and therefore reduced cost Reduced peripheral artery disease Reduced development of diabetes Small reductions in blood pressure in individuals with good control – and 24-hour control Proven safety Provides evidence that effects on early markers have real clinical benefits初步结论初步结论目前的分析提供了确切的证据证明长效钙通道阻断剂硝苯地平控释片对于控制高血压和心血管事件是有效的，甚至对于那些已经用其他药物降血压控制良好的患者而言仍然是有益处的。 还有证据吗？其他的长效钙通道阻断剂呢？null 1994～1997年高血压最佳治疗国际性研究(HOT)说明，以长效钙离子拮抗剂(波依定)为基础的单一或其他类药物联合使用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验 高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。 null ＨＯＴ研究历时５年，共有１８７９０名患者参加，取得了突破性的进展和令世人瞩目的成果。该研究结果表明，ＣＣＢ降压治疗具有良好的耐受性和顺应性，收缩压降至１３９ ｍｍＨｇ，舒张压降至８２．６ ｍｍＨｇ为最佳降压水平，可使高血压患者心血管事件发生率降低３０％。ＨＯＴ－ＡＳＩＡＮ研究还充分证明，亚洲高血压人群对ＣＣＢ有更高的敏感性和更好的疗效，不良反应发生率更低。老年人单纯收缩期高血压（ＩＳＨ）很常见，且与心血管病的致残率和死亡率密切相关，而ＣＣＢ对老年人ＩＳＨ治疗是安全有益的。 nullnullnull HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。长效钙离子拮抗剂对国人的影响长效钙离子拮抗剂对国人的影响 ＨＯＴ－ＣＨＩＮＡ研究证实中国人使用ＣＣＢ有更好的降压效果和耐受性，单药治疗血压达标率为４４．２５％，联合用药为８３．４％。而国际ＨＯＴ研究单药治疗达标率为４３％，联合用药为７５％。 还有吗？还有吗？ 最近揭晓的INSIGHT试验，同样揭示了拜新同(长效钙拮抗剂)稳定治疗高血压，可有效降低患者的心脑血管疾病发生率的规律 INSIGHTINSIGHTnull在ＩＮＳＩＧＨＴ研究中，高血压患者随机接受双氢克尿噻联合阿米洛利或硝苯地平控释片治疗，３年随访结果显示，在２组患者血压降幅相同的情况下，硝苯地平控释片与利尿剂相比，可显著减少冠状动脉钙化，并且在随访的几年中，硝苯地平组的颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）有减少的倾向，而利尿剂组患者的颈动脉ＩＭＴ继续增厚，差异达统计学显著性。      由于冠脉钙化和颈动脉ＩＭＴ厚度都是冠状动脉粥样硬化早期病变的指标，因此，ＩＮＳＩＧＨＴ研究提示，硝苯地平控释片确有独特的心血管保护作用。 VALUEVALUEnullJulius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363:2022–2031. nullnull结论：短效无益，长效钙阻滞剂对高血压有良好疗效。 其他降压药物（如ACEI、ARB、利尿剂等）都有循证医学的证据； 联合用药也有循证医学的证据； 血压控制的标准又有了新的发展； 高血压危险分层的制定 …….null 众多的循证医学证据对传统的高血压诊治产生了强大的冲击，最终导致了新的——高血压治疗指南null EBM对科学合理有效治疗高血压具有重大意义。1999年颁布的《WHO/ISH高血压治疗指南》和《中国高血压治疗指南》本身就是循证医学的研究成果。null 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压（SBP）（mmHg） 舒张压（SBP）（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130~139 85~89 1级高血压（“轻度”） 140~159 90~99 亚组：临界高血压 140~149 90~94 2级高血压（“中度”） 160~179 100~109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140~149 <90 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。 null ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1959 1979 1999 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- SBP >=140- >=170（2次） 正常：140/90 理想血压： 120/80 DBP>=90 (2 次） >100(1次） 临界：140-159/90-94 正常血压： 130/85 高血压：160/95 正常高限：130-139/85-89 高血压： 140/90 单纯收缩期： SBP140 高血压 DBP< 90 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 不同年代中国高血压指南在高血压诊断标准上的变化比较null 不同年代JNC指南在高血压诊断标准上的变化The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7) JAMA 2003;289:2560-2572The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7) JAMA 2003;289:2560-2572高血压1期（140-159或/和90-99mmHg）： －无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI、ARB、CCB或联合用药 －有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、阻滞剂、CCB ） 高血压2期（≥160或/和≥100mmHg）： －多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、阻滞剂或CCB 中一种） －有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、阻滞剂、CCB ）null 循证医学时代的临床试验除观察一些主要预后指标外，也对生活质量及卫生经济学的指标进行了分析(如成本-效益分析)，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)对其中的血压控制部分进行了药学经济学的分析，发现采用卡托普利(开博通)等药物严格控制血压＜20/12kPa(＜150/90mmHg)比非严格控制不仅在主要疗效终点方面益处彰显，而且在经济学上也占有格外的优势，这就为合理用药、科学治病提供了充分的证据。 总结（一）总结（一）经验医学的局限 循证医学存在肯定与否定的两面性 治疗指南的发展离不开循证医学 循证医学对临床治疗的作用具有多面性循证医学在急性心肌梗塞中的应用循证医学在急性心肌梗塞中的应用案例分析案例分析女性，68岁，慢性稳定型心绞痛史18年； 严重胸骨后疼痛2小时入院。 3次应用硝酸甘油喷雾剂，间隔15分钟，未缓解。 既往史：II型糖尿病体格检查体格检查脸色苍白，焦虑，大汗淋漓； 血压：110/80mmHg，脉搏70次/分，规则null发现问题发现问题原则： 与临床密切相关 可多个 问题要具体 包括疾病本身和相关诊治 从病人角度思考null问题一： 由于急性心肌梗塞的患者常常会出现心律失常，需要应用利多卡因预防可能的心律失常吗？ 转换问题： 预防性应用利多卡因能有效降低急性心肌梗塞患者的病死率吗？ null问题二： 该患者的治疗应采用溶栓治疗还是PTCA？ 转换问题： 使用溶栓治疗或直接PTCA治疗急性心肌梗塞后，哪种方案再梗死发生率和病死率较低？问题的转换的方法与目的： 问题的转换的方法与目的： 专业化，再专业化 细化，再细化 注意终点目标 PICO法：患者；干预；比较；结局证据检索证据检索检索源： Cochrane图书馆 Bandolier Best evidence Medline 关键词关键词独立 转换 组合 限定 敏感度和特异度检索结果（一）检索结果（一）Items 1 - 20 of 108  1: Meine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH, Granger CB, White HD, Kilaru R, Williams K, Ohman EM, Topol E, Califf RM.Related Articles, Links Incidence, predictors, and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J. 2005 Apr;149(4):670-4. PMID: 15990751 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Hartwell D, Colquitt J, Loveman E, Clegg AJ, Brodin H, Waugh N, Royle P, Davidson P, Vale L, MacKenzie L.Related Articles, Links Clinical effectiveness and cost-effectiveness of immediate angioplasty for acute myocardial infarction: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005 May;9(17):1-99, iii-iv. Review. PMID: 15876363 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Nordmann AJ, Bucher H, Hengstler P, Harr T, Young J.Related Articles, Links Primary stenting versus primary balloon angioplasty for treating acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD005313. Review. PMID: 15846752 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4: Mehta RH, Granger CB, Alexander KP, Bossone E, White HD, Sketch MH Jr.Related Articles, Links Reperfusion strategies for acute myocardial infarction in the elderly: benefits and risks. J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 15;45(4):471-8. Review. PMID: 15708688 [PubMed - indexed for MEDLINE] …………关键词：acute myocardial infarction and thrombolytic therapy and Meta-Analysis选择全面的荟萃分析的文献选择全面的荟萃分析的文献Am J Cardiol. 1994 Dec 15;74(12):1220-8. A pooled analysis of coronary arterial patency and left ventricular function after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Granger CB, White HD, Bates ER, Ohman EM, Califf RM. Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710. 检索结果（二）检索结果（二）Items 1 - 20 of 605  1: Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial Investigators.Related Articles, Links Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2758-68. 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