浅谈小柴胡汤与小柴胡汤证

浅谈小柴胡汤与小柴胡汤证 林道忠, 曾国禄 (平潭县中医院, 福建 平潭 350400) 收稿日期: 2000206220 　　小柴胡汤临床应用极广, 除了小柴胡汤证的四大 证的应用, 还有 7 个或然证的加减使用。现就谈谈临床 心得体会。 小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣 7 味药组成, 根据药物配伍具有苦降、辛开、甘补 3 个方 面作用。柴胡、黄芩合用, 苦寒清热, 解半半里之邪, 疏解少阳气机。生姜、半夏合用, 调理胃气, 降逆止呕。 人参、甘草、大枣合用甘补中气, 助少阳之枢, 助正抗 邪, 使本方具有疏利少阳机枢, 调达气机升降功用。其 中少阳机枢包括足少阳胆经与手少阳三焦经, 即三焦 的输布水液 (津液)的作用。 小柴胡汤的运用不仅是“和法”的典型代表, 也可 适用于败血症、肝胆结石以及脓性胆管炎等。当小柴胡 汤证被误汗、误吐、误下时, 可产生谵语、心悸变症。因 此临床上必须熟练掌握其四大证及或然证。 1　四大证的治法 1. 1　张仲景将“口苦, 咽干, 目眩”作为少阳病的提纲, 仅以揭示胆火上炎的病机。作为小柴胡汤证的四大证 之一, 临床可一二证并见。临床上常见于胆汁反流性胃 炎所具有的口苦咽干症状, 当用小柴胡汤主治。 1. 2　寒热往来是少阳病发热的特点。其表现为寒一阵 热一阵, 交替出现。寒热往来症状在程度不严重时, 需 与太阳病的 3 个表郁证相区别, 即桂枝麻黄各半汤证、 桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证。作为小柴胡汤 证另一种发热证型, 亦可见潮热的临床表现, 当与胸胁 苦满并见时, 先用小柴胡汤, 后用小柴胡加芒硝汤。此 多用于化脓性胆管炎、胆管结石症合并感染。此时使用 的人参应是甘寒的移山参, 非党参所能胜任。 1. 3　胸胁苦满是少阳经受邪的一个症状。此时柴胡、 半夏、生姜共用以达到辛开苦降的作用, 在临床上能取 得很好的疗效。但当胸胁满微结与口渴不呕并见时, 应 考虑为停饮症, 方当用柴胡桂枝干姜汤治疗。如果兼见 大便溏或大便硬而发热, 这是因为邪据三焦而出现下 焦症状, 俱可用小柴胡汤治疗。 1. 4　心烦喜呕症可单独出现, 亦可兼见胸胁苦满, 当 出现呕剧, 心下急, 则用大柴胡汤。以上四大证有时并 见, 有时缺如, 不必俱见, 正如仲景所说的“但见一证便 是, 不必悉具。” 2　或然症的治法 2. 1　胸中烦而不呕: 去人参、半夏, 加瓜蒌清热除烦。 此证与心中懊　栀子豉汤证相区别, 栀子豉汤证热扰 胸膈, 心烦严重, 脉象浮紧; 小柴胡汤证烦在较高的胸 中, 脉象弦或弦细。 2. 2　若渴: 去半夏, 加瓜蒌根、人参甘润清热, 生津止 渴。笔者在临床上常用于糖尿病的治疗。 2. 3　腹痛: 必去黄芩, 加白芍缓急止痛。小柴胡汤证的 腹痛范围一般指上腹部, 常见于胃脘痛。在腹痛的程度 上不比四肢不温的四逆散加附子汤证来得剧烈。当腹 痛兼见胸中有热则用黄连汤治疗; 腹痛脉细涩者以建 中汤为善; 脉弦细者仍以小柴胡汤。临床上可应用于慢 性胃炎、浅表性胃炎、溃疡病疼痛的治疗。 2. 4　胁下痞硬: 去大枣, 加牡蛎软坚散结。临床上常用 于胆道疾病所致的肝脓肿、胆道肉芽肿。 2. 5　心下悸、小便不利: 因寒邪阻遏心阳故不用黄芩。 心与小肠相表里, 加茯苓护心并利小便。临床上可用于 小儿心肌炎。 2. 6　若不渴, 身有微热: 去人参, 加桂枝以解外。身有 微热代替了寒热往来的症状, 用桂枝祛风退热。临床上 风邪初犯, 或长期低热都可应用。 2. 7　咳者: 去人参、大枣、生姜, 加五味子、干姜温肺止 咳。咳嗽见于少阳之位, 亦可见于太阳之气, 总是肺经 中风伤寒而用和法。此咳嗽病程长者可达到 2 个月左 右, 年龄在 5 至 80 多岁。可见于喉源性咳嗽及支气管 炎等。 小柴胡汤在临床上应用范围广泛, 不仅是和法的 代表方, 而且亦可用于现代医学的某些急重症。小柴胡 汤证临床表现复杂多样, 有时独见一证, 有时数证并 见, 所以临证当细心辨别。 43 福 建 中 医 药　2000 年 8 月 第 31 卷 第 4 期 Fu jian Jou rnal of TCM 　A ugust 2000, 31 (4)