肿瘤3-3

nullnull（二）恶性间叶组织肿瘤 nullnullnull1．纤维肉瘤（fibrosarcoma） 是肉瘤中常见的一种，其发生部位与纤维瘤相似，以四肢皮下组织为多见。分化好的纤维肉瘤细胞多呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似；分化差的纤维肉瘤则有明显的异型性。纤维肉瘤分化好者生长慢，转移及复发较少见；分化差者生长快，易发生转移，切除后易复发。 nullnullnullnullnull2．恶性纤维组织细胞瘤 为老年人最常见的软组织肉瘤。本瘤好发于下肢，其次是上肢的深部组织和腹膜后等处。肿瘤细胞可有多种类型，镜下，肿瘤细胞类型的多样性更为明显，主要为纤维母细胞和组织细胞，此外尚见原始间叶细胞、肌纤维母细胞、黄色瘤细胞和多核瘤巨细胞。异型性往往十分明显，核分裂像多见。绝大多数肿瘤可见中等量到多量的慢性炎性细胞浸润。有的区域见纤维母细胞可呈席纹状排列，被认为有一定诊断价值；有的区域多形性明显，可见形态怪异具有丰富嗜伊红胞浆的瘤巨细胞；有的区域粘液变性明显。此瘤的恶性程度较高，切除后易复发和转移。 nullnullnull3．脂肪肉瘤（liposarcoma） 为肉瘤中较常见的一种类型，多发生于大腿及腹膜后的软组织深部。来自原始间叶组织，极少从皮下脂肪层发生，与脂肪瘤的分布相反。这说明脂肪肉瘤极少是由脂肪瘤恶变而来，而是一开始即具恶性特征。本瘤多见于40岁以上成人，极少见于青少年。null 肉眼观，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外观，或均匀一致呈鱼肉样。 nullnull 本瘤的瘤细胞形态多种多样，可见分化差的星形、梭形、小圆形或呈明显异型性和多形性的脂肪母细胞，胞浆内可见多少和大小不等的脂滴空泡，也可见分化成熟的脂肪细胞，并常以某种细胞成分为主又分为粘液样型脂肪肉瘤、圆形细胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤等。后二型恶性程度高，易有复发和转移。免疫组织化学染色S-100蛋白阳性。 nullnullnull4．横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 是较常见而且恶性程度很高的肉瘤。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。分化较高者红染的胞浆内可见纵纹和横纹，用磷钨酸苏木素染色更显而易见。免疫组化示结蛋白（desmin）和肌红蛋白阳性（myoglobin）。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为三种类型： null(1)胚胎性横纹肌肉瘤：是最常见的一类，主要发生于10岁以下的婴幼儿和儿童。最好发的部位为头颈（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等处）、泌尿生殖道及腹膜后。镜下见肿瘤由未分化和低分化的小圆或卵圆细胞、梭形或带状的横纹肌母细胞组成。以葡萄状息肉样肿物突出于粘膜为特点的葡萄状肉瘤（sarcoma botryoides）亦属此类型。 nullnull（2）腺泡状横纹肌肉瘤：常见于10～25岁的青少年，发生于四肢者较为多见。镜下特点为低分化的圆形或卵圆形瘤细胞形成不规则腺泡腔，在腺泡腔可偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核瘤巨细胞。 nullnull（3）多形性横纹肌肉瘤：多见于成年人，好发于四肢的大肌肉，特别在大腿更为多见。镜下见瘤细胞呈明显异型性，可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞, 胞浆丰富红染，可见纵纹和横纹，核分裂像甚多。 nullnull5．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma） 较多见于子宫及胃肠，偶可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。平滑肌肉瘤的瘤细胞呈轻重不等的异型性，核分裂像的多少对判断其恶性程度有重要意义。恶性程度高者，手术后易复发，可经血道转移至肺、肝及其他器官。免疫组化示结蛋白（desmin）和平滑肌性肌动蛋白（actin）阳性。 nullnullnullnull6．血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管内皮细胞，发生于各器官和软组织。肿瘤多暗红或灰白色，易有坏死出血。有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下，分化较好者，瘤组织内血管腔形成明显，大小不一，形状不规则，被覆血管腔的内皮细胞大多有不同程度的异型性，可见核分裂像。分化差的血管肉瘤，细胞常呈片团状增生，形成不明显、不典型血管腔或仅呈裂隙状。瘤细胞异型性明显，核分裂像多见。血管肉瘤的恶性程度一般较高，常在淋巴结及肝、肺、骨等处形成转移。CD34、八因子阳性。 nullnull7．骨肉瘤（osteosarcoma） 骨肉瘤起源于骨母细胞，是常见于青少年骨的高度恶性肿瘤。生长迅速，常在发现时已由血道转移至肺。好发于四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端。 肿瘤位于干骺端，呈梭形膨大。切面灰白色，鱼肉状，常出血坏死，破坏骨皮质。并侵犯周围软组织。镜下，瘤细胞由异型性很大的梭形或多形性肉瘤细胞组成，瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织。 nullnull 肿瘤破坏骨皮质，表面的骨外膜常被掀起，使肿瘤上下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，X光为codman三角，对诊断起重要作用。nullnullnullnullnull8、软骨肉瘤（chondrosarcoma） 由软骨母细胞发生的恶性肿瘤，发病率仅次于骨肉瘤。年龄多在40-70岁。好发于盆骨，股骨胫骨和肩胛骨也可发生。肿瘤生长较骨肉瘤慢，转移也较晚。肿瘤随血道可转移至肺、肝、肾和脑。 肿瘤位于骨髓腔，灰白半透明分叶状，其中可见黄色钙化和骨化灶。镜下，软骨基质内见异型软骨细胞。 null9、骨巨细胞瘤（bone giant cell tumor） 又称破骨细胞瘤，为一种侵袭性肿瘤。发病率较高，居骨肿瘤第3位。好发于20-40岁，发生在长骨的骨端，股骨下端、胫骨上端和桡骨下端，呈融骨性。病灶内刮除治疗后，20-50复发，5-10恶性变，转为骨肉瘤或纤维肉瘤。 瘤组织灰红色，质软脆，常伴出血、坏死囊性变，瘤体周围有菲薄的骨壳。X线见肥皂泡样阴影。nullnull三 神经外胚叶源性肿瘤 null1．视网膜母细胞瘤 （retinoblastoma） 视网膜母细胞瘤是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤，绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿，6岁以上罕见。7％在出生时即已存在。此瘤是一种常染色体显性遗传性疾病，并有家族史。大多数发生在一侧眼，但亦可在双眼发生。 null肉眼观肿瘤为灰白色或黄色的结节状肿物，切面有明显的出血及坏死，并可见钙化点。肿瘤最初在视网膜上生长，以后向周围浸润：向前可侵入玻璃体，进而破坏眼球侵入眶内；向后侵入神经乳头，并可侵及视神经向眼球后和颅内蔓延。 nullnull镜下见肿瘤由小圆形细胞构成，常只见核而胞浆不明显。核圆形、深染、核分裂像多见。有的瘤细胞停围绕一空腔作放射状排列，形成菊形团。转移一般不常见，发生时多循血路转移至骨、肝、肺、肾等处。淋巴道转移只在眼眶软组织被累及时才发生，多转移到耳前及颈淋巴结。预后一般不好，多在发病后一年半左右死亡。偶见自发性消退。 nullnull2.黑痣与黑色素瘤 （1）皮肤黑痣（pigmented nevus）：来源于体表基底层的黑色素细胞，为良性增生性病变。可分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。 null（2）黑色素瘤（melanmoa）：又称为恶性黑色素瘤，是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，大多见于30岁以上成人，发生于皮肤者以足底部和外阴及肛门周围多见，可以一开始即为恶性，但通常由交界痣恶变而来。凡黑痣色素加深、体积增大、生长加快或溃破、发炎和出血等常是恶变的象征。此瘤也可发生于粘膜和内脏器官。 null 黑色素瘤的组织结构呈多样性，瘤细胞可呈巢状、条索状或腺泡样排列。瘤细胞可呈多边形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞浆内可有黑色素颗粒。也有胞浆内没有黑色素颗粒的黑色素瘤，称为无黑色素性黑色素瘤，但多巴反应可为阳性。HMB-45、S-100阳性。 黑色素瘤的预后大多很差，晚期可有淋巴道及血道转移。因此，本瘤早期诊断和及时治疗十分重要。 nullnullnullnull四 多种组织构成的肿瘤 有的肿瘤实质由两种以上不同类型组织构成，称为混合瘤。最复杂的混合瘤是畸胎瘤，基肿瘤实质由来源于三个胚层的各种组织混杂在一起构成，有如一个畸形的胎儿。还有肾胚胎瘤也是比较多样的一种肿瘤。癌肉瘤也属混合瘤之一种。 null1. 畸胎瘤（teratoma） 畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生殖细胞的肿瘤，往往含有三个胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱。根据其外观又可分为囊性及实性两种。根据其组织分化成熟程度不同，又可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤二类。 null（1）良性畸胎瘤： 多为囊性，故也称为囊性畸胎瘤，或称为皮样囊肿，多见于卵巢。肿瘤多为单房性，内壁为颗粒体，粗糙不平，常有结节状隆起。有时能见到小块骨、软骨等，囊腔内有皮脂、毛发，甚至可见牙。 nullnullnull（2）恶性畸胎瘤：多为实体性，在睾丸比卵巢多见。主要由分化不成熟的胚胎样组织组成，常见有分化不良的神经外胚层成分，故又称不成熟型畸胎瘤。本瘤常发生转移，可转移盆腔及远处器官。 nullnull2.肾胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） 亦称肾母细胞瘤（nephroblastoma）、Wilms瘤。由肾内残留的未成熟胚胎组织发展而来，多见于5岁以下儿童。肿瘤成分多样，除见瘤细胞呈巢团状排列，形成幼稚的肾小球或肾小管样结构外，间质中可见疏松的粘液样组织，有时也可见到横纹肌、软骨、骨或脂肪组织 nullnullnullnull3.癌肉瘤（carcinosarcoma） 同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉瘤。癌的成分可为鳞状细胞癌、移行细胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可分为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。 nullnullnull第八节 肿瘤的病因学和发病学 nullnull一、肿瘤发生的分子生物学基础 null（一）原癌基因 （二）肿瘤抑制基因 （三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因 （四）端粒和肿瘤 （五）多步癌变的分子基础 null（一）原癌基因 1、原癌基因、癌基因及其产物 某些逆转录病毒在动物体内可诱发肿瘤，并能在体外转化细胞，这些能转化细胞的RNA片段称为癌基因。以后，在正常细胞的DNA中也发现存在与病毒癌基因完全相同的DNA序列，称为细胞癌基因，由于其在正常细胞内以非激活形式存在，又称之为原癌基因。原癌基因可因多种因素的作用被激活称为癌基因。 原癌基因编码的蛋白质大多数是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子、生长因子受体、重要的信号转导蛋白质以及核调节蛋白。nullnull2、原癌基因的激活 原癌基因在环境和遗传因素的作用下被激活为癌基因。 其激活方式—点突变、染色体重排、基因扩增、启动子插入。 癌基因编码的蛋白质与原癌基因的正常产物有量和结构上的不同。可通过各种方式影响靶细胞—生长因子增加、生长因子受体增加、产生突变的信号转导蛋白、产生与DNA结合的转录因子。这些癌基因编码的蛋白质通过改变正常靶细胞的生长与代谢、促进细胞逐渐转化为肿瘤。 null（二）肿瘤抑制基因 是正常细胞分裂、生长的负调节基因，其编码的蛋白质能抑制细胞生长。其功能的丧失可促进细胞转化。其失活主要是通过等位基因的2次突变、缺失和甲基化来实现。根据此基因的作用机制分为管理基因和看门基因。前者是通过修复DNA损伤以维持DNA的完整性，后者是抑制带损伤的DNA的细胞增殖或促进细胞死亡。目前，了解最多的是Rb和P53基因，它们的产物都是调控核转录和细胞周期的核蛋白。nullnull（三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因 调节细胞凋亡的基因，bcl-2和bax在细胞内保持平衡。 bcl-2蛋白是抑制凋亡，如其增多，细胞将长期存活；bax蛋白是促进细胞凋亡的，如其增多，细胞将进入凋亡。凋亡在肿瘤发生发展过程中起双重作用。在肿瘤形成前，通过凋亡去除基因受损害或不能修复的细胞，可有效的防止其转化为恶性肿瘤。而肿瘤形成后因凋亡基因失活或抗凋亡基因功能增强，会使肿瘤迅速生长。 DNA修复调节基因存于正常细胞内，如DNA受损严重导致细胞凋亡；如此基因突变或缺失，肿瘤发生率高。null（四）端粒和肿瘤 控制细胞DNA复制次数的是位于染色体末端的DNA重复系列，称其为端粒。细胞复制一次，端粒就缩短一点。细胞复制一定次数后，端粒缩短使染色体相互融合，导致细胞死亡。所以端粒称为细胞的生命计数器。在生殖细胞由于存在端粒酶可使缩短的端粒得以恢复，生殖细胞有强大的复制能力。但多数体细胞不含端粒酶，只能复制50次后而死亡。肿瘤细胞端粒酶的活性较高。因此，抑制肿瘤细胞端粒酶的活性，可给治疗肿瘤带来新的途径。null正常上皮过度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤结肠癌APC基因的缺失和突变DNA甲基化的丧失Ras基因的突变DCC基因的缺失P53基因的缺失（五）多步癌变的分子基础 null（五）多步癌变的分子基础 null二、肿 瘤 的 病 因 null（一）外环境致癌因素 1．化 学 致 癌 因 素 （1）直接作用的化学致癌物 （2）间接作用的化学致癌物1）多环芳烃 2) 芳香胺类与氨基偶氮染料 3）亚硝胺类 4）真菌毒素 null化学致癌物 易感人群 诱发的主要肿瘤 多环芳烃 吸烟者、食用熏制鱼肉者 肺癌、胃癌 芳香胺 染料工人、橡胶工人 膀胱癌 亚硝胺 亚硝酸盐污染食物的食用者 食管癌、胃癌 黄曲霉毒素B1 污染食物的食用者 肝细胞性肿癌 石棉纤维 矿工、接触者 肺癌、胸膜间皮瘤 氯乙烯 塑料厂工人 肝血管肉瘤 苯 橡胶工人、染料工人 白血病 砷 矿工、农药工人和喷撒者 皮肤癌、肺癌、肝癌 镍 炼镍工人 鼻癌、肺癌 铬 接触含铬气体者 鼻癌、肺癌、喉癌 镉 接触者 前列腺癌、肾癌 null 2．物理性致癌因素 （1）电离辐射 （2）热辐射的促癌作用 （3）慢性炎性与异物刺激 null3．病毒和细菌致癌因素 （1）人类乳头状瘤病毒 （human papilloma virus， HPV）（2）Epstein－Barr病毒（EBV） （3）乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus，HBV） （4）幽门螺杆菌（helicobacter pylori） null（二）肿瘤发生的内在因素 1．遗传因素 2．免疫因素 3 内分泌因素 4 性别和年龄因素 5 种族和地理因素 null肿瘤从遗传学上的角度上来说是一种基因病。 肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果。 环境的和遗传的致癌因素主要是引起原癌基因的激活和肿瘤抑制基因的失活。 肿瘤的发生不只是单个基因突变的结果，而是一个长期的、分阶段的、多种基因突变积累的过程。 机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。 null第九节 肿瘤的病理学检查 null一 常规病理学检查（一） 细胞学检查 细胞学的诊断常分五级。 I级：涂片内无异型细胞； II级：细胞有轻度异型增生； III级：细胞有中度度异型增生； IV级：细胞有重度度异型增生或可疑恶性细胞； V：肯定恶性细胞。 nullnullnull 恶变、癌变和间变 恶变是指良性（肿瘤）细胞转化为恶性肿瘤细胞的过程。癌变是指良性上皮（肿瘤）细胞转化为癌细胞的过程。间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态，细胞异型性显著。间变性肿瘤多是高度恶性肿瘤。 混合瘤和畸胎瘤 狭义的混合瘤是指多形性腺瘤，因肿瘤由腺组织、黏液样和软骨样组织等多种成分混合组成而得名。广义的混合瘤概念是指肿瘤的实质由2种以上不同类型的组织构成，包括多形性腺瘤、畸胎瘤、肾母细胞瘤、癌肉瘤等。其中畸胎瘤是最复杂的混合瘤，是由全能干细胞发生的含有2个以上胚层组织的肿瘤，可含有毛发、牙齿、神经、表皮等多层胚层成分，似畸形胎儿。null 肿瘤和肿物 肿瘤是指局部组织异常增生形成的新生物，其具有不同程度的丧失分化成熟能力和不断生长的特性。肿物是指临床表现为局部肿块的病变总称，它包括肿瘤和瘤样病变。 异型性和分化程度 异型性是指肿瘤组织与其起源组织之间差异性的大小，而分化程度是指肿瘤组织（细胞）与其起源组织（细胞）的相似性大小。因此，它们是一对相反的概念，肿瘤的异型性越大，其分化程度越低。null 色素痣和黑色素瘤 色素痣是表皮基底层的黑色素细胞良性错构瘤性畸形增生性病变，是非肿瘤性病变。其中交界性色素痣可恶变为黑色素瘤。黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。 癌、肉瘤与癌症 三者均指恶性肿瘤。癌症为所有恶性肿瘤的通称，癌是仅指上皮组织来源的恶性肿瘤，而肉瘤仅指间叶组织来源的恶性肿瘤。null 原癌基因、细胞癌基因和癌基因 原癌基因和细胞癌基因是正常、没有突变的基因，对正常细胞的形态发育、生长和分化起重要作用。在肿瘤形成过程中，这些基因突变或异常表达，称为癌基因。 分级和分期 肿瘤的分级是指恶性肿瘤组织与其起源组织的组织相似程度，即分化程度。肿瘤的分期是指恶性肿瘤的侵袭和播散程度。通常恶性肿瘤才进行分级和分期。null 原位癌和上皮内瘤变 原位癌是指上皮全层癌变，但尚未侵破基底膜，因此不能发生转移。由于上皮细胞非典型增生可以发展为原位癌，而重度非典型增生和原位癌在形态学上有时很难区别，因此，非典型增生和原位癌可合并一起，统称为上皮内瘤变。 副肿瘤综合征和异位内分泌综合征 副肿瘤综合征是指除原发肿瘤和转移瘤本身直接引起的症状之外，通过产生某种物质间接引起的症状。其中非内分泌腺肿瘤通过产生或分泌激素或激素样物质引起的内分泌紊乱，称为异位内分泌综合征。复习思考复习思考题比较良、恶性肿瘤的区别。 高分化鳞癌的结构特点是什么？ 何谓实性癌？简述其病理特点。 试述异型性、分化程度及其与肿瘤良、恶性的关系。 肿瘤性增生与炎症性增生的区别是什么？null恶性肿瘤对机体的影响有哪些？ 何谓癌前病变，请例举5种癌前病变或癌前疾病，并说明因如何正确对待癌前病变。 腺上皮可形成哪几种类型的恶性肿瘤？并简述各自的形态特点。 试述转移瘤的形成过程及其形态特点。 列举说明为什么说良、恶性肿瘤的区别是相对的。