介入性超声在四肢肌肉骨关节疾病诊疗中的应用

· 458 · 医学杂志 2008年 7月第 1O卷第 7期 J Ultrasound in Clin Med,July 2008,Vo1．10,NO．7 ·l临 床 研 究 · 介入性超声在四肢肌肉骨关节疾病诊疗中的应用 王月香 高 谦 李俊来 程志刚 摘 要 目的 探讨介入性超声在四肢肌肉骨关节疾病中的临床价值。 对146例四肢肌肉骨关节疾病患 者行超声引导下介人性操作，分析其l临床价值及并发症。结果 超声引导下对 146 例四肢肌肉骨关节疾病患者进行了 212次介人性操作，其中四肢腱鞘内或肌腱旁注射治疗 65次，关节内滑膜活检7次，四肢关节腔内抽吸和，或注药治疗4o 次，肩胛上神经阻滞治疗 10次，软组织或骨肿瘤切割活检 77次，其它 13次；随访均未见出血、感染、神经损伤等严重并 发症。结论 超声有望成为四肢肌肉骨关节疾病介入性操作的一种重要影像引导手段。 关键词 超声检查，介人性；肌肉骨骼系统 The application value 0fintervenfional ultrasoundin nmsculoskeletal system WANG Yuexiang，GAO Qian，LI Junlai，CHENG Zhigang Department of Ultrasound，PIA General Hospital，Beijing 100853，China AKS3"RACr Objective To evaluate the application value of interventional ultrasound in musculoskeletal system．Metlmds One hundred and forty six eases with musculoskeletal system diseases underwent interventional ultrasound．The dinieal value and compli- cations were analyzed．Results Two hundred and twelve times ofinterventional ultrasound were performed on 146 patierlts in mnsculo· skeletal system．The procedures included：therapeutic injections into tendon sheaths or peri—tendon(65 times)；ultrasound—guided sy- novium biopsy(7times)；joint asp／rationandinjection(40times)；supraseapalar nerve block(10times)；ultrasound一 ded softtis- sue and bone tumor biopsy(77 times)；others(13 times)．Two hundreds and nine times ofinterventional ultrasound(2091212，98．6％) were performed successfully．No significant complications(bleeding，infection，and neurovascular compromise)occurred during or after the procedures．Conclusion Ultrasound is useful in guiding the musculoskeletal system interventions ． KEY W ORDS Ultrasonography．intervention：Musculoskeletal system 以往，四肢肌肉骨关节疾病的介入诊断与治疗通 常在 x线及 CT引导下进行⋯。然而，x线及 CT在显 示四肢软组织病变上有较大的局限性，且不能实时观 察针尖的位置。随着超声在四肢肌肉骨关节疾病的不 断应用，介入性超声在四肢肌肉骨关节病变的临床应 用已显示出其潜在的应用价值。本研究对介入性超声 在四肢肌肉骨关节疾病的应用做初步研究，探讨其临 床应用价值。 资料与方法 一 、 一 般资料 2004年 11月至 2007年9月我院对 146例四肢肌 肉骨关节疾病的患者行超声引导下介入性诊断或治 疗。患者年龄 13～72岁，平均(52．3±16．8)岁；其中 男性84例，女性 62例。患者主要临床症状为四肢软 组织或关节疼痛或局部肿块，临床诊断为四肢腱鞘炎、 肌腱炎或肌腱病、肩周炎、强直性脊柱炎、关节腔积液 及四肢软组织或骨占位性病变。 二、仪器与方法 使用 Sequoia 512彩色多普勒超声仪，线阵探头频 率为7～14 MHz，凸阵探头频率为 2．5～4．0 MHz。对 浅表病变采用徒手操作，对较深病变使用超声探头引 导装置。 超声引导介入治疗时，局部皮肤碘伏消毒，1％利 多卡因皮肤皮下组织局部麻醉，腱鞘内、肌腱旁及神经 阻滞治疗时注入的药物为麻醉药与皮质类固醇药物的 混合液(1％利多卡因 1 ml和曲安奈德 1 m1)。髋关节 和膝关节腔内注射的药物根据临床需要而不同，主要 为德宝松、透明质酸钠、益赛普等；而关节腔内积液，可 先抽液，然后注入药物。介入治疗后对患者进行随访， 作者单位：100853 北京市，解放军总医院超声科(王月香，李俊来，程志刚)，康复科(高谦) 维普资讯 http://www.cqvip.com 缶床超声 医学杂志 2008年 7 月第 10 卷第 7 期 J ultR 幽 !n【Ii! Cli望 盟堕：』坠!Y !塑!： !塑： !Q ! 盟Q ：! 观察有无并发症 ， 随访 时 间 3 ～ 12 周 结 果 超声 引导下 对 14 6 例四 肢肌 肉骨关节疾病患者进 行了 212 次介人 性操作 ， 106 例患 者行 1 次治疗 ， 4 0 例 患者行 2 ～ 3 次治疗 。 209 次(98． 6％ )介入 性操作在超 声 引导下 顺 利进 行 ， 2 次手腕 部腱 鞘炎 和 1 次肱二 头 肌长头腱腱鞘炎患者未能将药物注入 到腱鞘 内 。 随访 均未见 出血 、 感染 、 神经 损 伤等严 重 并发症 ， 仅 2 例患 者出现 头晕 和心 慌症状 ， 经 平卧和吸氧后迅 速缓 解 。 超声引导 下 四肢 肌 肉骨 关 节 介入 性 操 作包 括 ：① 四肢腱鞘 内或肌腱 旁注射治疗 65 次 。 治疗前腱鞘炎 者超声显 示 腱鞘 内积液增 多 ， 部分患者腱鞘可增厚 ， 其 内见较丰富血 流 信号 。 肌 腱 病者 可 见 肌 腱 增 厚 ， 内部 回声减低或不 均匀 ；治疗过 程 中 ， 超声可 实时显 示 穿刺 针的位置 ， 可有效避 免将 药液 直接 注 入 肌 腱 内 。 治疗 后超声复查 ， 可见腱鞘 内积液减少或消失 ， 肌腱 回声逐 渐恢复至 正 常均匀 的偏 强 回声 (图 1 ～ 3 )。 ② 关节 内 滑膜 活检 7 次 ；③ 四肢关节腔 内抽吸和／或注药治疗 4 0 次 。 治疗前 超声可清晰显 示 关 节 腔 内有无 积 液 ， 滑膜 是否增厚 。 关节腔抽液者 ， 超声 可 实 时显 示 关 节 腔 积 液量减少 直至 消失 ；关节 腔 注药者可 显 示 随着药物 的 进入 ， 呈线状偏强 回声 的关节囊逐 渐 向外扩张 ， 表明药 液已进入 关节腔 内 ， 而 不是进入 到周 围软组 织 内 ；④肩 胛上 神经 阻滞治疗 10 次 。 治疗前超 声 可 显 示 肩胛 上 切迹 的位置及其旁搏动 的肩胛 上 动脉 ， 超 声 引导 下 可 将穿刺针准确刺人 至 肩胛 上 切 迹 部位 ， 注 入 药物 后 患 侧肩部有 明显 的沉 、 胀 等感觉 。 ⑤ 软组 织 或骨 肿 瘤粗 针活检 77 次 。 穿刺前超声可 清晰显 示肿瘤 的位置 、 内 部回声及血 供状况 及 其与周 围重 要 血 管 、 神经 的关 系 (图 4 )。 超声 引导下 可实时显 示 穿刺针 位 于 肿块 内实 性 区域 。 ⑥足 底筋膜旁注药 5 次 ， 踝 关 节周 围韧带 旁 注药 8次 。 一 A ：治疗前肱骨结节间沟水平 可 见 肱二 头 肌 长头肌 腱 腱 鞘 稍扩 张 ； B ：超声 引导将穿刺针 (箭头 )刺人 腱鞘 内注 入 药物 ． 注 药结 束后 显 示腱鞘较前扩张 ， 证 实注射成功 图 l 肱二 头肌腱鞘炎治疗前后声像图 ? 4 5 9 ? 一 ◆ ◆ 讨 论 介入 性超声在 四肢肌 肉骨关节病变 的应用之 一 为 四肢腱鞘 内或肌腱 旁注 射治疗 。 腱 鞘炎 、 肌 腱病 在 临 床上 较为常见 ， 超声 引导下 于 腱鞘 内或 肌 腱 旁注射皮 质类 固醇药物具 有较 好 的 临床疗 效 忙 ? 引 。 本研 究 主 要 针对手 、 腕部 的腱鞘炎 、 肱二 头肌腱鞘炎和 肩袖肌腱病 行超声 引导下皮质类 固醇药物局部注射治疗 。 局部注 射治疗 时超声 可取 短 轴切 面 ， 以 利于 实时调 整 针尖 的 位置 ， 并避 免将药物 注入 到肌 腱 内。 行 肱 二 头 肌腱 鞘 内注药治疗时 ，患者可 取 坐 位 ， 前臂旋后 ， 以 使结节 间 沟转 向前部 。 横切 面显 示 肱二 头 肌 长头 肌 腱 和腱 鞘 。 当腱鞘 内有积液 、 腱鞘扩张时 ， 超声引导 下可 直接将穿 刺针刺入 腱鞘 内 ；如腱鞘扩张不 明显 ， 可将穿刺针刺人 至 肌腱 的浅侧 ， 然后试验性 注入 局麻药 ， 观 察腱鞘有无 扩张 。 如证 实针尖在腱 鞘 内 ， 则可 注射皮质类 固醇药 物和 1 ％ 利多卡 因的混 合液 。 肩部 肌腱病 多发生 在 冈 维普资讯 http://www.cqvip.com 声医学杂志2008年7月第 10卷第7 』 ll垡 nd in 』 L! Q』 上肌腱，治疗时可将药物注入到冈上肌腱浅侧，勿将药 物直接注入到肌腱内部。有研究显示，局部注射皮质 类固醇药物后，少数患者可出现皮下坏死和注射后疼 痛等并发症 ]，但本研究中近期随访均未见此类并发 症发生。仅 2例患者出现头晕和心慌症状，经平卧和 吸氧后迅速缓解，考虑可能与患者精神紧张或迷走反 射有关。 腱鞘炎行超声引导下腱鞘内注射类固醇药物时须 除外急性化脓性腱鞘炎，因为非感染性腱鞘炎与化脓 性腱鞘炎的处理方式截然不同。化脓性腱鞘炎多由金 黄色葡萄球菌引起，常累及指屈肌腱的腱鞘，其发生与 局部穿透伤有关。早期处理可防止肌腱坏死、炎症侵 及邻近关节等严重并发症的发生 J。超声可显示腱鞘 扩张，肌腱与对侧比较可增粗，彩色多普勒超声可显示 腱鞘内和／或肌腱内血流丰富。超声鉴别化脓性和非 感染性腱鞘炎有时较为困难，腱鞘内积液的抽吸化验 有助于诊断的确定。 介入性超声在四肢肌肉骨关节病变的另一应用为 关节腔的穿刺抽吸和注药治疗。以往行关节腔穿刺 时，主要依靠人体的解剖学标志(盲穿)或在 x线引导 下穿刺，有时操作较为困难。而随着肌肉骨关节超声 的发展，超声引导下关节腔穿刺得到广泛的应用 。 超声较传统方法有以下优势：①超声检查可明确关节 腔内有无积液，以避免临床上的“干抽”。②能量多普 勒超声有助于鉴别积液和增厚的滑膜：滑膜炎时增厚 的滑膜内有时可显示血流信号，而积液内一般无血流 信号显示。③关节腔抽液结束后，超声检查可明确关 节腔内积液残留情况；关节腔内注药后，超声可判断药 物是否真正进入关节腔内。④超声引导下关节腔穿刺 可重复进行。本研究中32例患者共行 40次髋关节或 膝关节腔穿刺，成功率 100％，均顺利抽出积液或注入 药物，为临床提供了一种可靠的关节腔穿刺方法。 超声引导下髋关节穿刺时，患者仰卧，髋部伸直并 轻度外展，探头放置在髋关节前方并平行于股骨颈，进 针部位于股动静脉血管神经束的外侧至少 1 cm处，超 声实时监视下将穿刺针刺入股骨颈处的关节囊内。髋 关节腔穿刺时可应用探头引导装置以利于将穿刺针准 确刺入关节腔内，并可根据患者的体型和髋关节腔位 置的深浅而选用线阵或凸阵探头。膝关节穿刺时，患 者仰卧，膝部伸直，探头横切面显示积液，根据积液部 位的不同在膝部的前内侧或前外侧进针，这些部位无 重要血管神经束经过，因此较为安全。 超声引导还可进行肩胛上神经阻滞治疗，可有效 缓解由各种原因导致的肩痛症状 ]。以往常采用外部 解剖学标志或在CT引导下进行_8J，而超声引导下的肩 胛上神经阻滞治疗则有望提高肩胛上神经阻滞的准确 性，从而提高临床疗效。肩胛上神经起自臂丛的上干， 下行通过由肩胛骨的肩胛上切迹和肩胛上横韧带形成 的肩胛上孑L达冈上窝，然后继续下行，通过由肩胛下韧 带和冈盂切迹之间的通道而进入冈下窝。肩胛上神经 一 般行走于肩胛上切迹内，并位于肩胛上横韧带的下 方，而肩胛上动静脉则可位于肩胛上横韧带的上方或 下方。肩胛上神经阻滞时，由于肩胛上神经位置较深， 因此超声检查直接显示肩胛上神经较为困难，但可以通 过灰阶超声显示肩胛上切迹和彩色多普勒超声显示肩 胛上神经旁的肩胛上动静脉而问接判断肩胛上神经的 位置。超声引导下肩胛上神经阻滞时，患者可坐位，头 偏向对侧，探头放置在冈上窝的偏外侧，冠状位显示肩 胛上切迹。实时超声引导下可确保将穿刺针刺入肩胛 上神经旁并注入药物，且可避免对肩胛上血管的损伤。 四肢软组织如腱鞘、肌腱、韧带、滑囊等局部注射 治疗及神经阻滞阻滞治疗是临床上治疗四肢软组织疼 痛的一种有效方法，超声引导下的实时操作可明显提 高上述操作的准确性。操作成功的关键包括超声科医 生对四肢软组织疾病的掌握、局部解剖知识的熟悉及 与临床医生的密切配合。 参 考 文 献 l1 J Depelteau H，Bureau NJ，Cardinal E，et a1．Arthrography of the shoul— der：a simple fluoroscopically guided approach for targeting the rotator cuff interva1．Am J Roentgenol，2004，182(2)：329—332． 12J Fredberg U，Bolvig L，Pfeiffer—Jensen M，et a1．Ultrasonography as a tool for diagnosis，guidance of local steroid injection and，together with pressure algometry，monitoring of the t~atment of athletes with chronic jumper’s knee and AchiHes tendinitis：a randomized，double—blind， placebo—controHed study．Scand J Rheumatol，2004，33(2)：94—101． 13 J Smidt N，Assendelft WJ，Van der Windt DA，et a1．Corticosteroid injec． tions for lateral epicondylitis：a systematic review．Pain，2002，96(1— 2)：23—40． 14 J Geoffroy P，Yaffe MJ，Rohan I．Diagnosingand treatinglateral epicondyl— itis．Can Fam Physician，1994，40 ：73—78． 15 J Robben SG．Uhrasonography of musculoskeletal infections in children．Eur Radiol，2OO4，14(spuppl 4)：65—77． 16J Fessell DP，Jacobson JA，Craig J，et a1．Using sonography to reveal and aspirate joint effu~ons．Am J Roentgenol，2000，174(5)：1353—1362． 17 J Shanahan EM，Ahem M，SmithM，eta1．Sup~ alar nerve block(US． ing bupivacaine and methylprednisolone acetate)in chronic shoulder pain． Ann Rheum Dis，2003，62(5)：400—406． 18 J Schneider—Kolsky ME，Pike J，Connell DA．CT—guided suprascapular nerve blocks：a pilot study．Skeletal Radiol，2OO4，33(5)：277—282． (收稿日期：2007—10—25) 维普资讯 http://www.cqvip.com