祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验

临 证 心 得 中 医 杂 志 I 祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验 主题词 苎 法 @祝坚 董振华。 季 元 糖尿病 ! 堕 中医药疗 釉 糖尿病中晚期所产生的多种慢性并发症是 造成病人致残致死的重要原因，目前尚缺乏有 效的防治。吾师祝谌予教授潜心研究中医 治疗糖尿病多年，认为糖尿病慢性并发症属于 本虚标实之证：气阴两伤、脾肾阳虚、心血亏损、 阴阳两虚为本；瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥 等为标。治疗宜标本兼顾，常用 自拟降糖对药方 (生黄芪 30g，生地 30g，苍术 15g，元参 30g，葛 根 15g，丹参 30g)加减治疗，取效满意，兹结合 病例介绍如下。 1 糖尿病性视网膜病变 本病属于中医之“视瞻昏渺”或“暴盲”的范 畴，若发生增殖性病变，视网膜上出现新生血 管，则可导致玻璃体出血、纤维组织增生、视网 膜剥离等严重后果，祝师认为其病机主要是气 阴两伤、肝肾阴亏、瘀阻目络。糖尿病以气阴两 虚为本，气虚血瘀或阴虚血滞则瘀阻 目络，络伤 血溢；肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝开窍于 目， 目得血而能视。故以益气养阴、滋补肝肾、活血 止血为治则。早期病变出现视物模糊、视力下降 者，祝师常用降糖对药方加川I芎、白芷、菊花、青 葙子、谷精草以益气养阴、活血化瘀、祛风明目； 晚期病变由于眼底出血、视物发红甚或失明者， 常加大小蓟、茜草、槐花、三七或云南白药以凉 血止血、活血消瘀。祝师指出，治眼底出血不宜 应用一派敛涩止血之药，因瘀血阻络则血不循 经而外溢，瘀血不去则新血不生，故选上述辛凉 * 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医 院，北京市东单(100730) 收稿 日期 lg96—05—1 t 7 1 散风、化瘀止血之品，有助于出血吸收，防止机 化物形成，以免再次出血。 治验举例 ：王某，女，53岁。1990年 6月22 日初诊。糖尿病伴双服视力下降5年，左眼失明 7个月。1989年 2月经本院眼科确诊为糖尿病 视网膜病变11／期，行氩激光治疗 3月。当年 l1 月因负重物导致左眼底大出血而失明，仅有光 感和可见手动。眼科检查发现左眼底有一条状 出血，视乳头呈增殖性玻璃体病变，其他部分被 混浊的玻璃体覆盖。经用安络血、芦丁等治疗半 年，视力未恢复，就诊于中医。现右眼视物模糊， 左眼失明。大便秘结，饮食控制，口服优降糖2． 5rag／El，空腹血糖 152mg ，午餐后 2小时血 糖 175mg 舌淡，脉弦细。服科检查：右眼视 力 0．1，左服仅见手动。右眼底出血，颓下增殖 膜伴血管；左眼底仅见机化膜，玻璃体混浊。治 以降糖对药方加川芎 lOg，白芷 log，青葙子 lOg，谷精草log，密蒙花log，木贼草log，草决 明30g，丹皮 15g，当归 15g，白芍 30g，制首乌 15g，女贞子 15g。服药4月，右服视物较前清 晰，左服复明。视力右 0．07，左 0．04。守方加减 服至 1991年4月，视力进一步恢复，眼科检查 双眼视力均为 0．1，眼底可见激光斑，未见出 血。1 991年 8月再诊时病情稳定，空腹血糖 113mg ，午餐后2小时血糖 134mg 遂将原 方配制水丸长服巩固，随访 5年，未见反复。 2 糖屎病肾病变 糖尿病肾病变是因糖尿病性肾小球硬化所 导致的严重并发症。早期表现为蛋白尿或见管 型，继之为高血压、浮肿、多尿、低蛋白血症。晚 期则因氮质血症，恶化发展为慢性肾功能衰竭 祝师认为本病的中医病机较为复杂，早期病变 多为气阴两伤，瘀血阻络，肾失封藏；日久则脾 维普资讯 http://www.cqvip.com ! !至蔓 鲞整 塑 肾俱损，阴阳两虚，夹有瘀血和水湿潴留，泛溢 肌肤。若进一步发展可成为肾阳衰败、浊毒内 停、耗伤气血，或寒饮不化、上凌心肺之危象。 祝师治疗本病的早期病变，均以降糖对药 方为主，蛋 白尿重用生黄芪 50g，再加山药、益 母草、白茅根、白花蛇舌草等；镜下血尿常加生 荷叶、生侧柏、生艾叶、生地榆；尿少水肿加车前 草、旱莲草、革裤、石韦；血压高加牛膝、桑寄生、 夏枯草、黄芩、钩藤或用杞菊地黄汤加味。晚期 病变治疗较为困难，一般对浮肿明显者常用防 己黄芪汤合六味地黄汤或桂附地黄汤加减以温 补脾肾、利水消肿；贫血严重、面白乏力者常用 参芪四物汤加制首乌、女贞子、桑椹子、枸杞、白 术、仙鹤草等益气养血，补肾生精。对血肌酐、尿 素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食，口臭苔厚 腻者，常用香砂六君子汤加菖蒲、佩兰、竹茹、旋 覆花、代赭石等和胃降逆，芳香化浊。 治验举例：庞莱，女，51岁 1992年5月 1 5 日初诊。主诉：糖尿病 15年，高血压 5年，蛋白 尿伴双下肢水肿3年。患病以来因未系统治疗， 血、尿糖控制不满意。1989年因急性左心衰伴 双下肢水肿住院，尿蛋白+++ ，确诊为糖尿 病肾病。自1991年8月始，因反复感染诱发心 衰、脑梗塞，先后 3次住院，予多种西药治疗，血 糖极不稳定，波动在 63~21 6mg ，曾发生过 3 次低血糖昏迷。因低蛋白血症，虽每周输白蛋白 20~40g，亦未能纠正。现症：面色苍白，全身浮 肿，乏力神疲，右半身不遂，口干思饮，食欲极 差，畏寒肢冷，尿频便溏 舌淡暗、舌下络脉瘀 张，脉细弱。尿糖++++，尿蛋白++++。辨 证属阴阳两虚，瘀血阻络，水湿泛滥。治用降糖 对药方重用生黄苠 50g，加山药、JII断、枸杞、桂 枝、茯苓、益母草、鸡血藤等。服药40余剂，血糖 较前稳定于 92～126mg ，尿蛋白++，体力 增加，纳食好转，未再输白蛋白。以上方加减连 续服 8个月，1993年 2月述疗效显著，食欲极 佳，体力恢复，可在室内活动，一直未发生心衰。 近查血 糖 81mg ，尿素 氮 75rag ，肌酐·2． 1mg ，尿蛋白±。目前除全身水肿外，余证均 不明显，乃易以防己黄芪汤合桂附地黄汤加车 前草、旱莲草、革薜、石韦再服 1月，水肿明显消 退。,1993年 6月追访，血糖 108mg ，尿素氮 50mg ，肌酐 2mg ，白蛋白 3．4g ，尿糖+， 尿蛋白士～一，病情稳定。 3 糖尿病性周围血管病变 本病早期可表现为肢体皮温下降，足部发 凉、疼痛、肤色苍白或发紫。晚期足背动脉搏动 减弱消失，轻微皮损即可导致溃疡或坏疽，故可 归属于中医 脱疽”的范畴。祝师认为系因气阴 两伤，阳气不足，寒湿人络，血瘀不畅所致。治疗 应在益气养阴的基础上酌情加人两组药物：其 一 是加桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌独活等温 经祛寒之药，阳气通畅，寒湿消散则血流畅行： 其二是加苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂、 穿山甲等破血通经药物，因病属瘀血重证，非破 血竣药不当其任。 治验举例：王某，女，43岁 1994年 3月24 日初诊。主诉糖尿病 7年，双足拇趾、甲变黑，痛 觉消失2月 患者一直用口服降糖药，病情控制 不满意。两月前 自觉双足趾发凉不温，无痛觉， 继则趾、甲均变黑，经某医院诊为糖尿病性周围 血管病变。现双足拇趾、甲皮色发黑，右侧明显， 发凉不温，痛觉减弱。乏力汗出，口干粘，腰背酸 痛，大便干燥。月经量少、色黑，1天即净。空腹 血糖 240mg ，口服优降糖4片／日。舌淡暗、舌 下络脉瘀紫，脉沉细。辨证属气阴两伤，寒凝血 滞 治疗用降糖对药方加生脉散、桂枝 10g，当 归 15g，鸡血藤 3Og，益母草 30g。同时嘱其减优 降糖 1片，并用第 3煎药液泡足。服药 1月．下 肢变温，冷感消失，痛觉恢复，双足趾、甲皮色变 浅，并有脱皮，血糖158mg 守方再服2月．诸 证告愈，下肢温暖，足趾肤色正常。守方加刘寄 奴、苏木、川I芎等配制水丸巩固，随诊半年，血糖 140mg ，未再反复。 4 糖尿病性周围神经病变 本病以下肢感觉障碍、麻木及难以忍受的 自发性疼痛为主要表现，日久可产生肌肉萎缩、 肢体不用，颇似中医的痹证，但又不能完全按照 痹证论治。祝师认为系气阴两伤兼血瘀之体，复 感寒湿或郁久化热而成，治宜益气养阴，活血通 维普资讯 http://www.cqvip.com 络．散寒除湿，常用降糖对药方合四藤一仙汤 (鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、威灵仙)治疗。 方中选用藤枝攀绕、以枝达肢的四藤，配合通达 十二 经的威灵仙，具有疏通经络、养血活血、解 痉止痛的功效，若郁久化热，加银花藤、黄柏、丹 皮、赤芍等凉血清热。 治验举例：张某t女，6O岁。1 993年4月 l 9 扫初诊 主诉全身皮肤刺痛伴触摸痛1月余，患 者于今年2月突然全身皮肤针刺样疼痛，触摸 蜃明显，尤以双下肢、足跟和足底严重，以致行 走困难。住当地医院查空腹血糖 259mg ，诊 为糖尿病性周围神经病变，予口服降糖药、扩血 管及镇静止痛治疗，血糖降至 ]40rag ，但疼 痛未减 4月6日收住本院急诊病房。查体：全 身皮肤触痛，腱反射亢进，双下肢肌力减弱 肌 电图示：轻度周围神经原性损害 现症：痛苦病 窑．肌肉瘦削，乏力，全身皮肤针刺疼痛，触摸加 剧。尤以双下肢、足跟及足底疼痛为甚，以致不 能下床着地，夜问加剧。舌尖红，脉弦滑。证属 寒湿阻络，肝肾两虚。治以四藤一仙汤加羌独活 各 log，钻地风 log，桑寄生2Og，川断 15g，枸杞 10g，狗脊15g，千年健 l 5g。服药7剂，疼痛、触 痛均明显减轻，能下床行走。但足底仍痛，大便 干燥 守方加熟地 10gt细辛3g，当归 15g，白芍 30g，再服 14剂，皮肤疼痛、触痛告愈，活动自 如，一如常人。易以降糖对药方合四藤一仙汤加 减，回家续服。 5 糖尿病性腹泻 祝师认为，糖尿病初期由于燥热伤阴或津 液本身匮乏，肠枯失润，故多见大便秘结。若病 生 壁 壁 壶 情发展．阴损及阳，脾肾阳虚则寒湿内生，下注 大肠而泄泻不止。此外，也有因治疗过程中过用 苦寒降火或滋阴滑肠药，损伤脾胃而致，故糖尿 病性腹泻以脾肾阳虚、寒湿不化者多见，但也有 上焦燥热未除、下焦寒湿又生的寒热错杂证。治 疗本病轻证，祝师一般用降糖对药方去生地、元 参，加熟地、白术、苏藿梗、白芷、生苡仁、诃子 肉 肉豆蔻、山药、芡实等；重证则用肾着汤合四 神丸，再加上述药物；对寒热错杂之腹泻，常用 肾着汤或四神丸与葛根芩连汤或白头翁汤舍 方，再加上述药物 ，以寒热平调，清上温下。 治验举例 段某，女，63岁 1994年2月 l8 日初诊。主诉糖尿病10年，腹泻 1周。患者 1984年患糖尿病，经中西结合治疗，血尿糖稳 定。l周前无诱因肠鸣、腹泻，大便呈粘液状，每 日2～3次，便前腹部隐痛，大便常规正常。白服 黄连索、氟哌酸、参苓白术丸等治疗不效，现仍 口服优降糖3片／日，空腹血糖131mg 。症见 大便溏泄，肠鸣，腹中隐痛，便后则痛止 腹部怕 冷喜暖，乏力、心烦、汗出。舌红苔白，脉细弦 辨 证属气阴两虚，肝脾不和，湿注大肠。先用痛泻 要方加苏藿梗、白芷、生苡仁、苍术、车前子、茯 苓、芡实、肉豆蔻健脾疏肝，燥湿止泻，l周后， 大便仍溏，但减为每日1次。续服降糖对药方加 味后，大便又泻，每日达3～4次，伴腹痛、腹胀、 肠鸣、腹部怕冷，食凉加重，矢气极多，上半身燥 热汗出，苔白腻，脉沉细弦。乃考虑脾肾阳虚，夹 有湿热之寒热错杂证。改投肾着汤合葛根芩连 汤、白头翁汤加苏藿梗、白芷、生苡仁 芡实等清 上温下、燥湿止泻，服药7剂，泻遂告愈。 北 京 奥 雷 技 贸 公 司 医 疗 器 械 部 经 销 下 列 商 品 n r l型 前 刊 腺 冶 疗 IR型2日0元 e ^)2050元，台 灸童1日孔)40元／旯 足什棰 2【元 R ：9 ∽元，臼 J卜 2^ 型 蒂毫通仅22 怕 扫囊洼谱治疗担BP96日量 丑灸童【器孔>2 7元，只 男性^悼走盐挂国曲 元／套 瀚 电磁 宁仳6900无／音 YI卜 I型药特导^治疗值 68O 385元，台 置麦盘f单孔>17元，且 女性^悼走位挂圈34元／套 l铀酱I 靳 )4213元／台 元 白 扫榛睦谱暗疗擅E~BBB蛋 盎颦 12 R 耳 挂田l2元，謇 E ” { ·带燕 1 580元，台 萝抻睡晴嚣(专精軎种原因引起 4【5元／台 艾拄攥其25 5元，套 棺式彼耀·(4R)5{ ，套 1 谱 疗化 ‘日l元，古 的先岷)338元，台 蠕教直掐疗坦2C,S元，套(带曩 艾著： (糟装 5R)95元，套 s1一 谱f 毛脑)780元，音 h Y一1^ 多用电于走位 宣精 带) 华忙?元，盘 瘴脞走耀 25元，誉 茕碾频谱 428元培 疗投24O元，白 小什 t投章1】80元，誉 安t 5元／盘 膏簟 34O元，套(新 ) n髓田 高性能针提浩疗位 菁乐精疗怔lg6元，白 忏世九针580元／套 芷拄2 5元／童 曩气袭55元，著 L!s0元／音 GBBO5--[ (_|岛)lgS元 台 磁圆梅针95元 把 艟蝈芟嘉7元r 动 晷 }嚣 s口元，十 俺K病沿疗 398元，旨 GSB0~--[I型(青岛)286元／台 单头走针IB元 R 妇蝈芟麦器18元，套 椎警 器96元／誉 1 拌 }自疗 {295元培 GSB0~--SA型(±海)330元／古 多头虫廿28元，R ^件 性 位棰 孽窖芝晕 元／月 霹 牛谜嚣 疗 298元 台 鼻炎措疔仪 ” 《) (2 Bern)2B』 十 周＆ 点灸笔(精) 元，音· 葡J 者 州 肉漪疗 l800元／台 Ⅵ卜 】B 080觅／台 双头捧花针 B元，R fs m 5元，十 上商S 50元吼上办理 謇， 抽 嚣 誊e 善 篝筘 嚣 H日i 辑告治疗悭 w0l。。2 !s0j己 e Ⅱ走板l2 ，片 女针模 3 -R ⋯一⋯ ?⋯ 一q J 一4型28 0 台 WQlOO2F型0 0元 e 中国 灸器 7B元，套 耳针 “一 Jl 6 H 衷直门内南小街 1 6号·联慕』’·掌罐啊一电 J§一l^ l8。0元，台 WQIOO2K型(B蔚输出带青于导 磊盘盘(卉孔)5o元 只 手什模 lg ，凡 话 6‘∞3 7．邮政■码；~00(O7 维普资讯 http://www.cqvip.com