《伤寒论》“热型”的研究

中医药通报 ·仲景研究 　 Traditional Chinese Medicine Journal 21　　　 　3 作者简介 　柴瑞震 ,男 ,医学博士 ,主任医师。主要从事中西医结合理论与临床的 研究著述、中国古医籍整理校释工作及中医四大经典著作的研究。编著出版了《中 国百年百名中医临床家丛书 ———柴浩然 》、《中医学 》(高等医药院校教材 )、《伤寒论 现代研究 》、《金匮要略现代研究 》等 30本医学书籍。 ·作者单位 　山西省运城市中医医院 (044000) 《伤寒论》“热型”的研究 ●柴瑞震 3 　　摘 　要 　“热型 ”是疾病过程中的一个典型表现 ,尤其在外感病中出现的更为普遍 ,了解与掌握各 种热型的不同征象与特点 ,对于指导临床辨证论治非常重要。本文就《伤寒论 》一书所论述的种种热型 进行了分析与研究 ,并根据其临床特征归纳为单发热、单恶寒、发热恶寒、寒热往来、潮热、振寒及寒 (厥 )热胜复七个类型。同时 ,又对每个热型中的不同发热征象 ,进行逐一分析 ,使热型的病因、病机、病 位、病性更加明朗化 ,更加贴近于临床中辨证论治的应用。 　　关键词 　伤寒论 　热型 　辨证论治 　　“热型 ”,即疾病过程中 ,出现 发热 (包括恶寒 )症状的表现模式、 类别与特点的热性证候。不同的疾 病 ,有不同的热型 ;不同的热型 ,代 表着不同的病因、病位、病机及病 情。《伤寒论 》是一部对各种外感 病及杂病进行辨证论治的专书 ,“热 型”在该书辨证论治中 ,占有非常重 要的位置。据不完全统计 ,书中讨 论关于不同热型的条文就有 130多 个 ;其中 ,所表述不同模式、不同特 征的热型也多达百余种。笔者在对 《伤寒论》“热型”的研究中 ,将其分 析、归纳为单发热、单恶寒、发热又恶 寒、往来寒热、潮热、振寒及寒 (厥 )热 胜复七个类型 ,兹论述如下 : 1　单发热 外感表证的热型 ,一般来说多 为恶寒与发热同时并见 ,而且 ,恶 寒之有无 ,更是辨识是否为表证之 证 ,所谓有一份恶寒 ,便有一份表 证是也。但在临床中 ,表证的热型 却不尽然 ,在一些特定的情况下 , 则有单发热而不恶寒者 ,即使可见 恶寒 ,时间也很短暂 ,寒象也很轻 微 ,几乎让人觉察不出来。 单发热 ,即外感表病后 ,出现 的典型证状是发热 ,即使有些许恶 寒 ,也不易被人们所觉察。这种热 型的出现 ,可有以下几种机因 : 其一 ,邪盛正亦盛。邪正相持 , 正邪激争 ,可见单热不寒。如《伤寒 论》中第 46条 :“太阳病 ,脉浮紧 ,无 汗 ,发热 ,身疼痛⋯⋯所以然者 ,阳气 重故也。”此条所言发热 ,是因太阳病 伤寒证 ,正邪交争剧烈而发生 ,正因 正邪势均力敌 ,故尔旷久不愈 ,邪仍 据表 ,此时 ,仍可与麻黄发汗。服麻 黄汤后 ,或一汗未彻 ,病仅稍衰其势 , 或正气得药力相助 ,出现发烦目瞑 , 继而衄血以解。这种情况之机理 ,都 是正邪两盛而导致 ,故仲景于条文最 后说 :“所以然者 ,阳气重故也。” 其二 ,感邪性质属温热。外感 病 ,非独风寒之一隅 ,火、暑、湿、热 , 皆可感人。《伤寒论 》之言“伤寒 ” 者 ,“寒”字乃“邪 ”字也 ,非风寒之 寒 ,故仲景在《伤寒论》中第 6条 ,即 非常直白地指出 :“太阳病 ,发热而 渴 ,不恶寒者 ,为温病。”这即是说 , 有一种外感 ,非桂枝、麻黄之外感 , 而是“发热而渴 ,不恶寒”的温热外 感 ,以其所受之邪本属温热 ,正邪相 争 ,自然单见发热而不见恶寒了。 这是仲景对后人在外感辨证中“只 知一般 ,不知特殊 ,只知其常 ,不知 其变”的一声警钟或一个提醒。 其三 ,体质不同 ,百人百样 ,有阳 性体质者 ,有阴性体质者 ,《内经》有 “阴阳二十五人”之辨。以其个人体 质不同 ,受邪之后 ,邪气自有从化之 机。若阳性多火之人 ,或阴虚火旺之 人 ,既使感受寒邪 ,也很少出现“恶 寒”之证 ,以邪从火化也。《伤寒论》 中医药通报 　2008年 6月 　第 7卷 　第 3期 22　　　 Traditional Chinese Medicine Journal 中第 115条 :“脉浮 ,热甚。”第 56条 之 :“伤寒不大便六七日 ,头痛有热 者。”等 ,即是素体阳盛多火之人 ,外 感风寒者所易见的“单发热”,故与 一般外感表现有所不同。 风寒外感 ,发热恶寒并见 ,或先 见恶寒 ,而后才见发热者是言其常 , 而风寒外感后 ,只见发热 ,或先见发 热者 ,则是言其变。外感病本来千头 万绪 ,并非一个格式式样可已 ,仲景 之举单热不寒之外感证治 ,正是鸣警 于歧路 ,掌灯于黑夜 ,所以 ,《伤寒论》 不失为后世辨证论治之津　也。 那么 ,单发热 ,是指病人只有 发热 ,体温升高 ,而不伴怕冷恶寒 的一种热型 ,这种热型的特点就是 单热不寒 ,而在不同的病变中 ,又 有其不同的特征。 111　表证发热 　表证发热 ,即外 感六淫而病的发热。表证发热 ,具 有热势有由低而高 ,由轻而重 ,其 热熏人 ,兼有头痛、鼻塞、喷嚏、流 涕、身痛楚之特征。《伤寒论 》第 54条、第 56条、第 74条、第 95条 所讨论的是太阳病中风表虚证的 表证发热。第 16条、第 40条、第 46条、第 47条所讨论的是太阳病 伤寒表实证的表证发热。第 6条、 第 115条、第 133条所讨论的是太 阳病温热外感的表证发热。第 301 条所讨论的是太阳、少阴两感、里 证兼表的表证发热。 112　里证发热 　里证发热是表邪 化热入里或里热内盛而引起的发 热。里证发热具有热势高涨 ,或其 热不高而抚之灼手 ,由里向外蒸腾 喷越的特征。第 6条之身灼热 ,所 讨论的是温病误用辛温发汗 ,致热 炽于里而成“风温 ”的里证发热。 第 182条之不恶寒 ,反恶热 ;第 185 条之发热 　　然汗出 ;第 176条之 表有热 ,里有实等 ,所讨论的是伤寒 转属阳明 ,以致里热亢盛的里证发 热。第 170条之脉浮 ,发热 ,渴欲饮 水 ,所讨论的是阳明热盛伤津的里 证发热 ;第 212条之发热伴谵语 ;第 242条之时有微热伴喘冒不能卧 ; 第 248条之蒸蒸发热 ;第 252条之 身有微热伴大便难 ,睛不和 ;第 253 条之发热伴汗多 ,所讨论的都是燥 热内结 ,阳明腑实证的里证发热。 而第 335条之发热而伴肢厥 ;第 339 条之发热而伴微厥 ;第 350条之脉 滑而厥 ,所讨论的都是病入厥阴 ,热 盛于里 ,格阴于外的里热证。 113　邪郁胸膈发热 　邪郁胸膈发 热是指热在上焦胸、膈、肺或胃之 上脘不得外泄而引起的发热 ,邪郁 胸膈发热具有热势不甚 ,但烦乱闷 热 ,欲伸不能 ,体温偏低 ,抚之微热 的特征。第 78条之身热 ,心中结 痛 ;第 82条之身热微烦 ;第 221条 之发热 ,恶热而伴心中懊 ;第 228 条之其外有热 ,手足温 ,所讨论的 都是热郁胸膈发热。第 63条、第 162条之无大热 (低热 )伴汗出而 喘 ,所讨论的都是表证误汗、误下 后 ,邪热郁肺的发热。第 131条之 结胸无大热 (低热 ) ,所讨论的是水 与热互结而成结胸的发热。 114　湿热郁蒸发热 　湿热郁蒸发 热是指体内之湿与外来之热互相 郁蒸 ,或体内湿邪久蕴不散 ,郁而 化热 ,所引起的发热。湿热郁蒸发 热 ,具有发热不扬 ,时高时低 ,热气 秽臭 ,抚之身热而粘手的特征。第 206条之发热 ,伴小便不利 ,身发 黄 ;第 261条之发热 ,伴身黄 ;以及 第 236条之发热 ,伴但头汗出 ,身 无汗 ,剂颈而还 ,身发黄 ,所讨论的 都是湿热互郁不透而致的发热。 115　血分发热 　血分发热是指邪 热入于血分向外蒸迫的发热。血分 发热 ,具有身热灼手 ,午后或入夜热 势加剧 ,并伴烦乱如狂或发狂的特 征。第 126条之发热 ,伴少腹满 ,而 小便利 ;第 145条之妇人经水适来 而发热 ,伴昼日明了 ,暮则谵语 ,如 见鬼状 ;第 227条之发热 ,伴口干 , 鼻燥 ;第 257条之发热 ,伴消谷善 饥 ;第 293条之一身手足尽热等 ,所 讨论的都是热在血分的发热。 116　少阳发热 　邪入少阳 ,其热 型多为发热与恶寒交替发作 ,所谓 寒热往来。在一定的环境中 ,也有 不往来寒热而单独出现发热者 ,但 这种少阳发热 ,仍具有发热阵作 , 即一阵发热 ,一阵不发热的特征 , 并伴有一些少阳病的临床证候。 如第 146条之发热而伴呕 ;第 378 条之发热而伴呕 ;第 165条之发热 而兼呕利 ,心中痞鞕 ;及第 265条 之发热而伴脉弦细等 ,所讨论的都 是邪在少阳的发热。 117　水结发热 　水结发热是指邪 热与水互结膀胱或胃中 ,水与热交 蒸而引起的发热。水结发热具有 热势不高 ,微热不爽 ,抚之温温然 的特征。第 71条之微热 ,伴消渴 , 小便不利 ,所讨论的是水热互结膀 胱而成太阳蓄水证发热。第 74条 之发热 ,伴心烦 ,渴欲引水 ,水入则 吐 ,所讨论的是水热互结胃脘而成 水逆证的发热。第 28条之翕翕发 热 ,伴无汗 ,心下满微痛 ;第 223条 之发热 ,伴口渴 ,小便不利 ,所讨论 的都是热与水互结中焦的发热。 118　阳虚、亡阳发热 　阳虚、亡阳 发热是指虚阳不能内守而外张 (指 阳证 ) ,或阴盛迫阳外脱而引起的 发热 (亡阳证 )。阳虚、亡阳发热 , 具有“身大热 ,反欲得近衣 ”,虽发 热而尿清 ,便溏 (下利 ) ,初抚之觉 热 ,稍久则寒气渗手 ,且发热飘忽 不定的特征。第 61条之脉沉微 , 无大热 ;第 82条之发热 ,伴头眩心 悸 ;第 92条之发热 ,脉反沉 ;第 120 条之发热 ,而关上脉细数 ;第 122 条之热来热去如客 ;第 344条之发 中医药通报 ·仲景研究 　 Traditional Chinese Medicine Journal 23　　　 热 ,伴厥逆 ,躁不得卧 ;第 345条之 发热 ,伴厥利不止 ;第 377条之身 微热 ,伴厥逆 ;第 353条之发热 ,伴 内拘急 ;第 366条之身微热 ,伴面 少赤 ;第 317条之发热 ,伴面赤厥 逆 ;第 370条之身热 ,伴下利清谷 ; 第 389条之吐利亡阳 ,里寒外热 , 脉微欲绝 ,所讨论的都是阳虚阴盛 或阳亡欲脱的发热。 119　差后余热 　差后余热 ,是指 大病既愈之后 ,余热未净而出现的 发热。差后余热 ,具有发热不高 , 呈微微发热 ,而身体爽适的特征。 第 394条之伤寒差后 ,更发热 ,所 讨论的就是大病差后的发热。 2　单恶寒 (恶风 ) 单恶寒是指病者临床上发病 之初 ,或发病的始终 ,只表现为恶 寒怕冷 ,而不伴发热 ,体温升高的 一种热型。这种热型的特点就是 单寒不热 ,多见于外感初期或阳虚 阴盛的患者。 211　外感初期单恶寒 　外感初期 单恶寒 ,即外感六淫后 ,先出现恶 寒怕冷现象 ,之后方又见发热 ,这 种热型的恶寒 ,具有身寒如雨洒风 袭之状 ,虽重绵厚衾 ,也不能已 ,且 为时短暂 ,旋即出现发热证状。第 1条之脉浮 ,头项强痛而恶寒 ;第 3 条之或已发热 ,或未发热 ,必恶寒 ; 第 31条之无汗 ,恶风 ;第 134条之 反恶寒等 ,所讨论的就是外感初期 之单恶寒。另有外感后 ,阳气内郁 而单恶寒者 ,如第 183条和第 184 条两条 ,所讨论的乃是阳明初感 , 阳气内郁 ,不能煦表的单恶寒。 212　阳虚单恶寒 　阳虚单恶寒 , 是指里阳不足 ,里气虚弱 ,肌表失 于阳气温煦 ,而发生的恶寒怕冷。 这种热型的恶寒 ,具有身寒喜温 , 得热则减 ,且始终很少见到发热的 特征。第 20条之发汗太过 ,损伤 阳气之汗漏恶风 ;第 22条之因误 下损伤胸阳之恶寒 ;第 23条之阴 阳俱虚而恶寒 ,脉微 ;第 29条之微 寒 ,心烦 ,小便数 ;第 38条表里俱 虚 ,脉微弱 ,汗出而恶风 ;第 68条 汗后阴阳两虚之反恶寒 ;第 70条 汗后阳虚之恶寒 ;第 89条素来阳 虚之人有寒 ;第 98条表病里虚之 恶风寒 ;第 155条痞证兼表阳虚之 恶寒 ;第 288条、第 289条、第 295 条和第 298条 ,诸条少阴虚寒之恶 寒踡卧 ,以及第 304条阳虚而寒湿 内盛之背恶寒等 ,所讨论的都属于 因阳虚失于温煦的单恶寒。 3　发热恶寒 (恶风 ) 发热恶寒虽并见 ,但或寒热相 等 ,或寒多热少 ,热多寒少而不等 , 其中原因与机理是什么呢 ? 仲景 在《伤寒论 》中虽未明言 ,但仔细分 析经文 ,其义自可了然于胸。 发热恶寒并见 ,但有孰多孰少 之分 ,或发热多而恶寒少 ,或恶寒多 发热少 ,或发热恶寒二者均等 ,此中 亦有蹊跷 ,其与上述之“单发热 ”者 有相似之处 ,即一看正邪力量之对 比 ,二看邪气性质之温凉 ,三看素体 禀赋之差异。若正邪力量均等 ,或 禀赋阴阳平衡者 ,外感之后多为发 热恶寒均等 ,《伤寒论》中第 2条之 论中风 ,第 12条、第 13条之论中风 治法方药 ,第 35条、第 38条等论伤 寒之治法方药 ,皆属发热恶寒之相等 者 ;若正气旺盛 ,或邪为温热之邪 ,或 素体阳盛多火之人 ,其外感之后则多 见发热多而恶寒少 ,《伤寒论》中第 23条、第 27条、第 146条等 ,即属于 此一类型 ;若正气虚弱无力抗邪 ,或 邪为凛冽之寒 ,或素禀阳虚寒盛者 , 则外感之后多为恶寒甚而发热微 ,甚 至可单见恶寒而不见发热 ,《伤寒 论》中第 1条之论太阳病 ,第 3条之 论太阳病“伤寒”证 ,以及三阴之外 感者 ,多属寒多热少之热型。 总之 ,外感热型之表现 ,每以 邪气性质与邪气多寡 ,人体禀赋差 异 ,正气盛衰而不同 ,临床病变 ,绝 非整齐划一 ,一成不变。《伤寒论 》 从临床实践出发 ,揭示出外感表证 中种种热型的特点、辨证与治疗 , 为后世辨治外感奠定了稳固的基 础 ,策划了万全之计 ,此之所谓万 世不易之理之法也。 那么 ,发热恶寒 ,即发热与恶 寒同时存在 ,是外感病最常见的一 个热型 ,这种热型具有发热时怕 冷 ,而怕冷时发热 ,发热与恶寒 ,如 影随形 ,瞬息不离 ,且发热越高 ,恶 寒越甚的特征。由于病变复杂 ,临 床上又有以下几种情况。 311　寒热相等 　寒热相等 ,即发 热与恶寒在质与量上是对等的。 《伤寒论 》第 2条之发热、汗出、恶 风 ;第 12条之啬啬恶寒 ,淅淅恶风 , 翕翕发热 ;第 13条之发热 ,汗出 ,恶 风 ,所讨论的都是太阳中风表虚证的 发热恶寒。第 35条之发热 ,无汗 ,恶 风 ;第 38条之发热 ,恶寒 ,身疼痛 ,所 讨论的都是太阳伤寒表实证的发热 恶寒。第 109条之发热 ,啬啬恶寒 , 所讨论的是肝邪乘肺的发热恶寒。 第 143条之经水适来 ,发热恶寒 ,所 讨论的是热入血室的发热恶寒。第 153条之发热恶寒 ,所讨论的是汗后 表证仍在的发热恶寒。第 383条之 发热头痛 ,身疼恶寒 ,所讨论的则是 霍乱病里证兼表的发热恶寒。 312　寒热不等 　寒热不等 ,是指 发热与恶寒在质与量上略有差异。 第 23条之发热恶寒 ,热多寒少 ,所 讨论的是太阳病表邪久郁不解的寒 热不等。第 25条之发热恶寒如疟 状 ,一日再发 ,所讨论的是太阳病服 桂枝汤后的寒热不等。第 27条之 发热恶寒 ,热多寒少 ,所讨论的是太 阳表证兼里有郁热的寒热不等。第 中医药通报 　2008年 6月 　第 7卷 　第 3期 24　　　 Traditional Chinese Medicine Journal 99条之身热恶风 ,所讨论的是三阳 同病而偏于少阳的寒热不等。第 144条之寒热如疟 ,发作有时 ,所讨 论的是热入血室的寒热不等。第 146条之发热微恶寒 ,所讨论的是 少阳病兼有表证的寒热不等。 313　里寒亡阳 　里寒亡阳 ,是指 阴盛于里 ,格阳于外的假热证与阳 伤阳虚而生外寒的恶寒同时出现 , 这种热型的特点是真寒假热 ,所以 热暂 ,乍热久寒 ,抚之始热终凉 ,并 多发生在吐利之后 ,伴手足厥冷 , 脉微欲绝。第 388 条之吐利 ,汗 出 ,发热恶寒 ,所讨论的就是里寒 亡阳的发热恶寒。 4　寒热往来 寒热往来 ,指热来则寒去 ,寒来 则热去 ,发热与恶寒交替发作 ,是这 个热型的特点。寒热往来须与疟疾 相鉴别 ,疟疾也是寒与热交替发作 , 但其发作有定时 ,且热来则如炭炉 , 寒来则如冰窟 ,而这里的寒热往来 则发无定时。这种热型常见于邪入 少阳的少阳病。《伤寒论 》中第 96 条、第 97条、第 266条小柴胡汤证 之寒热往来 ;第 136条少阳兼阳明 里实 ,大柴胡汤证之寒热往来 ;第 147条少阳兼水饮内结 ,用柴胡桂 枝干姜汤之寒热往来 ;第 144条热 入血室 ,治以小柴胡汤之寒热往来 , 发作有时如疟状 ,所讨论的都是这 个特殊的热型。 5　潮热 潮热 ,也是一个很特殊的热型 , 其发热 :一是如潮之有信 ,届时而 来 ;二是热势如潮起潮落 ,起伏有 节。这种热型常见于两种情况 :一 是见于燥实内结 ,阳明腑实证 ;二是 见于杂病阴虚而阳亢火旺证 ,《伤寒 论》中所讨论的主要是第一类。 511　日晡所发潮热 　即下午 4～5 时出现热发如潮。第 104条邪在 少阳而兼阳明里实燥结 ;第 201条 之热结胃肠 ;第 212条之邪热燥屎 结于阳明等 ,所讨论的都是日晡时 的潮热。 512　日晡所小有潮热 　见于第 137条 ,本条所讨论的是水热互结 胸膈 ,病变迫及脘腹而出现的潮 热。因本病病机是水热互结 ,而非 燥实互结 ,病位主要在胸膈而迫及 脘腹 ,非结于肠道 ,所以 ,潮热表现 是“小有 ”,这是其特点。 513　潮热不时 　潮热不时 ,是指 不一定发于日晡时 ,主要以起落阵 发为特点 ,常见于阳明腑实证。第 208条、第 209 条、第 214 条、第 215条、第 229条等 ,所讨论的都属 于此类潮热不时。 6　振寒 振寒 ,更是一个特殊的热型 ,其 临床特征是 :突然发生恶寒怕冷 ,并 同时伴发身体震颤抖动。这种型在 临床上有两种意义 :一是为邪正相 峙 ,正胜邪却 ,疾病将愈之征兆。二 是为阳气衰微 ,欲得振复而不能的 现象。《伤寒论》中第 94条、第 101 条和第 149条 ,三条所讨论的是正 气已经振复抗邪外出 ,病将向愈的 振寒 ,故在振寒之后出现蒸蒸发热 , 然后汗出 ,邪去病已。而第 60条之 必振寒 ,脉微细 ;第 89条之亡血家 复汗后之寒 而振 ,所讨论的则是 正气欲复而不能 ,所发生的振寒 ,此 时急与药物相助或可即愈。 7　寒 (厥 )热胜复 寒 (厥 )热胜复 ,指寒 (厥 )和 热交替发作 ,具有热时不寒 ,寒时 不热的特征。这与寒热往来极相 似 ,但寒热往来是身体发热与恶寒 的交替 ,而寒热胜复则是身热与肢 体厥冷交替发作 ,寒热往来见于少 阳病 ,而寒热胜复则见于外感后 期 ,病入厥阴之病变。寒热胜复是 病在极期时愈与不愈的见证 ,若寒 热相等则病愈 ,热多于寒则病退 , 而寒多于热或热久不退则为病进。 《伤寒论 》中第 331条和第 334条 , 讨论的是以厥热进退情况来判断 厥利预后的。第 332条中段和第 336条 ,讨论的是厥热相等 ,病将 向愈。第 332条上段和第 342条 , 讨论的是厥多热少 ,病难向愈。第 332条末段和第 341条 ,讨论的是 热多厥少 ,阳复太过 ,病也难愈。 8　结论 综上所述 ,《伤寒论 》中的“热 型”,虽归纳为以上 7个类型 ,但从对 每个热型的讨论分析来看 ,又各自含 有不同模式 ,不同形状的不同热型。 如在单发热的热中 ,就有翕翕发热、 蒸蒸发热、大热、微热、灼热等不同 ; 这些不同的热型 ,在临床辨证中 ,对 于疾病所在的病位、病因、病机变化 , 病势进退轻重等 ,有着客观的指导意 义 ,为辨证论治提供了客观而准确的 信息。如翕翕发热 ,其热如羽合羽 张 ,有煽动感 ,体现了“风”邪的特点 , 这种发热只会在太阳中风表虚证中 才会出现 ,此发热只能用桂枝汤才能 治疗 ;再如蒸蒸发热 ,其热如从笼中 喷冒而出 ,有扑面而来之感 ,体现了 里热而外蒸腾的特点 ,此热型只会在 热盛阳明时才会出现 ,只有用白虎汤 才能治疗。可见 ,《伤寒论》对于热 型的讨论与描述 ,是何等的精辟详 尽 ,故学习与研究《伤寒论》“热型” 的表现与特征 ,是对外感热性病 (当 然也包括部分杂病 )进行辨证论治 的一个重要关键 ,亦是保证临床疗效 的一个重要切入点。 参考文献 [ 1 ]李培生 ,刘渡舟. 伤寒论讲义 [M ]. 上海 : 上海科学技术出版社 , 1985. (本文所引条文 序码均据此。)