喘证4

null概 述概 述一、定义 喘即气喘、喘息。临床现以呼吸困难甚 至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓 之喘证。 null 轻者仅表现为呼吸困难， 不能平卧； 重者稍动则喘息不已，甚 则张口抬肩，鼻翼煽动； 喘证的症状轻重不一 严重者，喘促持续不解， 烦躁不安，面青唇紫，肢 冷，汗出如珠，脉浮大无 根，甚则发为喘脱。 作为一个症状，喘可以出现在许多急、慢性疾病过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，即称作喘证。null "喘证"的确切含义是: 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。 呼吸困难： 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常null 二、文献摘要 1、临床表现： 《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”。 2、病因病机： 《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 3、辨证纲领： 明代张景岳《景岳全书·喘促》说： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 4、治疗原则： 林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”三、讨论范围 三、讨论范围 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢 性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺 系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于 肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心 脏病、肺结核、矽肺发生呼吸困难者、心源性哮 喘、癔病、高频通气综合症等 病因病机病因病机一、病因 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之 有外感、内伤两大类。 外感： 1.外邪侵袭 内伤： 2.饮食不当 3.情志所伤 4.劳欲久病 null 外闭皮毛，内遏肺气 外感风寒 或表邪未解，内已化热 或肺热素盛，寒邪外束 肺失宣降 外邪侵袭 气逆作喘 风热外袭，内犯于肺，肺气壅实, 外感风热 热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气 null 过食生冷、肥甘 脾运失健，水谷不归正化， 饮食不当 反而聚湿生痰 或因嗜酒伤中 痰浊上干，壅阻肺气 如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、 邪热等内外合邪的错杂证候 ， 若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸， 肺失宣降 则痰火交阻于肺，痰壅火迫 气逆作喘 若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺， 常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道 null 情志不遂，忧思气结， 肺气痹阻，气机不利 情志所伤 升多降少， 气逆而喘 或郁怒伤肝，肝气上逆于肺， 肺气不得肃降null 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚 气失所主， 肺虚则少气而喘 中气虚弱，肺气失于充养 久病而气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚 肾不纳气， 劳欲久病 上出于肺， 或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固 逆气上奔为喘 出多入少， 若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心 肺气上逆， 心阳不振， 亦可致喘。 二、病机 风寒 外感 风热 邪壅肺气 饮食——痰浊 内伤 情志——肝气 久 病 肺不主气 出纳 虚 劳 欲 肾不纳气 失常 心阳衰竭…………喘脱宣降不利实气机 升降 失常—— 喘诊查要点诊查要点一、 诊断依据 临床特征： 以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 病史： 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等 病史。 诱发因素： 每遇外感及劳累而诱发。 二、 病证鉴别 二、 病证鉴别 气短 喘证 哮病null 喘证 气短 两者同为呼吸异常， 联系 气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短 进一步加重，亦可呈虚喘表现。 喘证呼吸困难， 短气亦即少气， 区别 张口抬肩，摇身撷肚， 主要表现呼吸浅促 实证气粗声高， 或短气不足以息，似喘 虚证气弱声低； 而无声亦不抬肩撷肚。 null 哮病 喘证 相同： 都有呼吸急促、困难的表现. 不同： 哮指声响言， 喘指气息言， 喉中哮鸣有声 , 为呼吸气促困难 。 哮病是一种反复发作性的 喘证是多种急慢性 痰鸣气喘的独立性疾病. 疾病的一 个症状. 哮必兼喘. 喘未必兼哮. 三、 相关检查三、 相关检查1.查体：发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音。 2.胸部x片及CT检查，心电图检查： 可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。 3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气，肺功能测定等检查。 辨证论治辨证论治一、辨证要点 1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 呼吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空 病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚 2. 实喘又当辨外感内伤： 2. 实喘又当辨外感内伤： 外感 ： 起病急，病程短，多有表证； 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。 3. 虚喘应辨病变脏器：3. 虚喘应辨病变脏器： 肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短，不足 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 以息，喘息较轻； 动则更甚； 常伴有面色咣白 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 结代、腰酸膝软； 二、治疗原则 二、治疗原则 实喘治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者null实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。 虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。 至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。三、证治分类三、证治分类 实喘 喘证 虚喘 风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 痰浊阻肺证 肺气郁痹证 肺气虚耗证 肾虚不纳证 正虚喘脱证 实 喘：实 喘： （一）、风寒壅肺证 1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， （兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗， （舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。 风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣 宣肺散寒 麻黄汤合华盖散加减 实 喘：实 喘： （一）、风寒壅肺证 麻黄汤解表散寒力强；华盖散降气化痰功著。 常用药物：麻黄、紫苏—温肺散寒 半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降 气平喘 加减： 表证重者—加桂枝、芥穗、防风； 寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜； 咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀； 外寒内饮—小青龙汤。（二）、表寒肺热证（二）、表寒肺热证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏， （兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛， 有汗或无汗，口渴， （舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉 浮数或滑。 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤加减 （二）、表寒肺热证（二）、表寒肺热证常用药：麻黄—宣肺解表； 黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热； 苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰； 加 减：表寒重—加桂枝； 痰热重—加栝楼、贝母； 痰鸣息涌—葶苈子、射干。（三）、痰热郁肺证（三）、痰热郁肺证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色 黄，或夹有血色， （兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而 喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩， 大便或秘， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤加减 （三）、痰热郁肺证（三）、痰热郁肺证方解：桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泄肺热； 杏仁、贝母、半夏、苏子—化痰利气； 知母、射干、栝楼皮、地龙—清化痰热，定喘； 加减：痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉； 喘不得卧，痰涌便秘—加大黄、葶苈子； 痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子； 身热甚—加石膏、知母、金银花 ； 腹气不通，痰涌便秘—加大黄，瓜蒌仁，芒硝。（四）、痰浊阻肺证（四）、痰浊阻肺证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳 嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利， （兼） 兼有呕恶，食少，口粘不渴， （舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤加减 （四）、痰浊阻肺证（四）、痰浊阻肺证方 解：二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺， 咳嗽痰多，重点在胃，痰多脘痞者适用；三子 养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多 后者重点在肺，痰壅气急者宜之。 常用药：法半夏、陈皮、茯苓—燥湿化痰； 苏子、白芥子、莱菔子—化痰下气平喘； 杏仁、紫苑、旋复花—肃肺化痰降逆。 加 减：痰湿较重，舌苔厚腻—加苍术、厚朴、藿香、佩兰 脾虚，纳呆，便溏—加党参、白术； 痰从寒化，色白清晰—加干姜、细辛； 痰郁化热—桑白皮汤。（五）、肺气郁痹证（五）、肺气郁痹证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）发时突然呼吸短促，息粗气憋， 胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鸣不著，或无痰声。 （兼） 平素常多忧思抑郁，失眠，心 悸。 （舌脉）苔薄，脉弦。 （诱因）每遇情志刺激而诱发。 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降气平喘 五磨饮子加减 （五）、肺气郁痹证（五）、肺气郁痹证常用药：槟榔—行气导滞，破气降逆； 沉香—降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使 气不复上逆 木香、枳实、乌药—疏肝顺气，加强开郁之力； 杏仁、苏子、代赭石—降逆平喘。 加 减：肝气郁滞—加柴胡、郁金、青皮； 气滞腹胀，便秘—加大黄以降气通腑（六磨汤） 心悸失眠—加百合、酸枣仁、合欢花、远志 精神恍惚，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤以宁心缓急。 虚 喘： 虚 喘：（一）、肺气虚耗证 1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳 声低弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少 质黏， （兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利， 面颧潮红， （舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。 肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚， 虚火上炎，肺失清肃 补肺益气养阴 生脉散合补肺汤加减 虚 喘： 虚 喘：（一）、肺气虚耗证 代表方——生脉散前方益气养阴，以气阴不足为宜；补肺汤加 减补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气 虚之证。 常用药——党参、黄芪、冬虫夏草—补益肺肾； 五味子—敛肺纳气 加 减—— 气阴两虚—加用沙参、玉竹、百合、诃子； 咳逆，咯痰清稀—加紫菀、冬花、苏子、钟乳石； 痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮； 久病肾虚—加山芋、胡桃肉、脐带。（二）、肾虚不纳证（二）、肾虚不纳证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： （主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸 少，呼则难升，吸则难降，气不 得续， （兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面 青唇紫，或见喘咳，面红烦躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细 或沉弱；或舌红少津，脉细数。 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散加减 虚 喘：（二）、肾虚不纳证（二）、肾虚不纳证 虚 喘：1.金匮肾气丸偏于温阳，用于久喘而势缓者； 2.参蛤散常于益气，适用于喘重而势急者。 3.加减：若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲咽喉—加紫石英 磁石、沉香等； 喘剧气怯，不能稍动—加人参、五味子、蛤蚧； 肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气） 生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子 （三）、正虚喘脱证（三）、正虚喘脱证1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方： 虚 喘：（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促， 端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝， 或有痰鸣， （兼）心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷， （舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊 不清。 肺气欲绝，心肾阳衰 扶阳固脱，镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉 （三）、正虚喘脱证（三）、正虚喘脱证虚 喘：1.参附汤：扶阳固脱；黑锡丹：镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘； 2.常用药：人参、黄芪、炙甘草—补益肺气； 山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉—摄纳肾气 龙骨、牡蛎—敛汗固脱； 3.加 减： 阳虚甚—加附子、肉桂、干姜； 阴虚甚—加麦冬、玉竹、西洋参； 神昧不清—加丹参、远志、菖蒲； 浮肿—加茯苓、万年青根、炙蟾皮。null 喘证实喘辨证论治简表喘证虚喘辨证论治简表喘证虚喘辨证论治简表 预防调护 预防调护 一、预防 二、调护null 平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻 和辛热刺激之晶，以免助湿生痰动火。null1.应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发。 2.忌烟酒，饮食清淡而富有营养。 3.远房事，调情志。 4.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力 但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。结 语结 语临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不 能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病 因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体 虚所致。 病 机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理 性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失 宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失 常。 辨 证：辨证治疗以虚实为纲。 治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气 的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘 正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病 脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危 症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。附:掌握虚实错杂之候的治疗附:掌握虚实错杂之候的治疗1.上实下虚的苏子降气汤证。 2.水凌心肺的真武汤证。 3.痰饮凌心,心脉瘀阻之证。null 喘证复习举例一.选择题: 1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有 A.心肺　B.肺肾　C.肺脾肾　D.肺肝肾　E.心肺肾. ２.一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑．此属下列何型何证？ A.风寒壅肺型喘证　B.痰热郁肺型喘证　C.痰浊阻肺型喘证　D.痰浊壅肺型咳嗽 　E.寒哮. ３.喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细．辨证应属 　A.表寒里热　B.寒热夹杂　C.肺肾两虚　D.上实下虚　E.脾肾俱虚. 二.简答题： 喘脱有何主要症状？ 三.论述题： １.为什么说喘证的发病机理主要在肺和肾？　　　 ２.试述喘证怎样影响到心.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病例讨论1病例讨论1李xx，男，102岁，10-8-4就诊 主诉：间断喘憋伴发热2周，加重1日。 现病史：患者入院前2周，着凉后引起发热、喘憋，家属 予以头孢伏辛及喘定口服，患者病情未见明显好转，喘 憋日渐加重，今日出现意识不清，家属经120将患者送至 我院急诊，急诊予以舒萨林、喘定等静点，为求系统诊 治收入我科病房。现患者：喘憋、张口抬肩，咳嗽、喉 中痰鸣，发热，进食困难，吞咽呛咳，时有烦躁，面唇 青紫，肢冷，意识不清，二便失禁。 既往史：冠心病，陈旧心梗病史10年，脑梗塞病史5年， 遗有吞咽不利。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，无烟酒等不良嗜好，育 有4子2女，否认家族遗传病病史。病例讨论1病例讨论1查体： T：37.9 ℃ P：114次/分 R：24次/分 BP:100/70 浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，周身皮肤 及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管 居中，胸廓对称无畸形，右肺可闻及广泛痰鸣音及湿罗 音，心界不大，HR：114次/分，律不齐，心音强弱不等 腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢肿（+） 中医查体：双目少神，面色晦暗，毛发无光泽，形体消瘦， 身无异味，舌质黯，苔水滑，脉结代。 病例讨论1病例讨论1理化检查情况： 血常规：WBC：19.81*109/L N%:92.3% L%:6.0% 血 气：PH：7.171 PO2:44.9 PCO2:55.8 CRP:150mg/L 痰培养：肺炎克雷伯菌 心电图：房颤，陈旧性下壁心梗。 胸CT： 病例讨论1病例讨论1思考： 1.患者中医诊断及辩证施治； 2.西医诊断； 3.预后。病例讨论2病例讨论2林X，女，46岁，司机。 主诉：间断发作喘憋4月，加重3天 现病史：患者平素性情急躁、要强，近一年从事出租车司机工 作，较为紧张劳累。自10年1月开始，间断发作胸闷气短，喘 促，于我院门诊输液及服用汤药治疗，效差。此次因喘憋频繁 发作已3天，喘甚不能平卧，并伴心慌，心前区及左肩背酸痛 不适，四肢麻木，纳差，于10年5月22日就诊于我院急症，考 虑“支气管哮喘急性发作”，予以喘定、氟美松、速尿等静推， 病情无缓解，5月23日3：00患者喘憋突然加剧，呼吸急促，恶 心呕吐，手足麻木，肌肉抽动，予以速尿20mg，安定10mg 肌 注，患者病情略缓解，为求系统诊治收入我科病房。入院时患 者：微喘，气促，情绪变化后喘憋明显，心慌、胸闷，时有头 晕、头胀，纳差，二便可。 既往史：颈椎病病史7年，否认其他慢性病史， 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，无烟酒等不良嗜好，育有1女 否认家族遗传病病史。病例讨论2病例讨论2查体： T：36.8℃ P：124次/分 R：32次/分 BP:140/90 神清合作，精神紧张，呼吸急促，颈静脉无充盈，周身皮肤 及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不 大，HR：124次/分，律齐，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩 击痛，双下肢不肿 中医查体：双目有神，面色如常，毛发有光泽，形体适中， 身无异味，舌淡，苔白，脉弦数。 病例讨论2病例讨论2理化检查情况： 血常规：WBC：9.81*109/L N%:72.3% L%:20.0% 血 气：PH：7.660 PO2:108.2 PCO2:12.3 CRP:150mg/L 脑CT、胸CT：均正常。 心电图：窦性心动过速。 肺功能：VC%:56.8%,FEV1%:56.0%,FEV1/FVC:85.11% 支气管激发试验阴性。 病例讨论2病例讨论2思考： 1.患者中医诊断及辩证施治； 2.西医诊断。