周立红

nullnull血 小 板 输 注 无 效血 小 板 输 注 无 效 广州医学院第二附属医院 周立红 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效 1.血小板输注质量 2.非免疫学因素 3.免疫学因素 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 1.1 机采血小板 机采血小板是使用血细胞分离机一次从一个献血者体内采集的血小板。 机采血小板的献血者血小板计数要求>150×109/L，红细胞比容>38％。null 机采血小板的血细胞分离机 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 1.1 机采血小板 机采血小板每袋（1个治疗剂量）容量约为250ml～300ml，内含血小板数≥2.5×1011/袋。成人一次输一袋，必要时加量。 机采血小板保存期5天个体差异……个体差异……null 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 1.2浓缩血小板 浓缩血小板有两种制备：富血小板血浆法及白膜法。null 白膜法 6h 内全血 ① 重离心 移去上层PPP 将白膜层移至另一血袋 ② 轻离心 移去并储存上层浓缩血小板 富血小板血浆法 6h 内全血 ① 轻离心 将 PRP移至另一血袋 ② 重离心 移去上层PPP 重新悬浮、储存袋底的血小板 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 1.2浓缩血小板 从200ml全血中分离制备的血小板为1U。容量约为25ml～30ml/袋，内含血小板约2.0×1010/袋，成人2U～3U/10Kg ,必要时可增加剂量。 浓缩血小板保存期3天。 机采血小板与浓缩血小板的比较 机采血小板与浓缩血小板的比较 1.机采血小板每袋内的血小板数量保证。 2.机采血小板混入的白细胞数量较少。 3.机采血小板细菌污染率低于浓缩血小板。 4.一般情况下机采血小板的费用低于浓缩血小板。 机 采 血 小 板 机 采 血 小 板null浓 缩 血 小 板 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 保 存 血小板必须置于22±2℃保存。 4℃保存血小板24小时有明显破坏，血小板遇冷后发生不可逆的损伤。 温 度 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 血小板必须振荡保存。振荡可使氧气和二氧化碳容易通过容器表面，有利于保存期pH的维持。 适合血小板保存的pH值是6.5～7.2，小于6.0或大于7.4，血小板不能存活。 振荡可防止血小板在血袋内聚集。 血 小 板 保 存 pH 值null 制备好的浓缩血 小板需放置在22℃血小板保存箱内，静放1～2小时后，再开启摆动按钮，开始摆动。大约摆动1小时后血小板解聚。 血小板恒温振荡保存箱 血 小 板 输 注 质 量 血 小 板 输 注 质 量 1.取回的血小板应立即输注。 2.输注血小板前应先用生理盐水对输血器管道进行初始化,输注后应冲洗血袋。 3.血小板的输注应以病人能够耐受的最快速度输入。一袋机采血小板应在半小时内输完。 4.同时输注几种血液成分时应先输血小板。 血 小 板 输 注 方 法 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效 1.血小板输注质量 2.非免疫学因素 3.免疫学因素 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效 非免疫学因素 非 免 疫 学 因 素 非 免 疫 学 因 素 1.脾肿大 ✿脾肿大时，贮留在脾脏的血小板增多，有时甚至高达70％以上，使循环血液的血小板数量过少，影响血小板输注疗效而导致血小板输注无效。 ✿脾肿大时其单核－巨噬细胞活跃，对血小板的破坏也会增多。 非 免 疫 学 因 素 非 免 疫 学 因 素 2. 感染 病毒、细菌、真菌等感染都会影响血小板的输注效果。 ✿病毒感染时可直接损伤巨核细胞导致血小板生成减少。再者，病毒可直接破坏、消耗血小板。 非 免 疫 学 因 素 非 免 疫 学 因 素 2. 感染 ✿ 严重细菌感染的病人，特别是革兰阴性细菌感染者，可严重破坏血小板，缩短血小板存活期，导致血小板输注无效。其原因可能是因为血小板寿命降低，或内毒素对骨髓巨核细胞的毒素作用，或两者兼而有之。 非 免 疫 学 因 素 非 免 疫 学 因 素 3. DIC DIC时，血小板消耗明显增加，按常规治疗剂量输注血小板，可能因血小板消耗过多而出现血小板输注无效。 非 免 疫 学 因 素 非 免 疫 学 因 素 4.药物 抗血小板聚集的药物有几十种，阿司匹林等非类固醇消炎药可通过抑制血小板环氧化酶的活性，而抑制血小板聚集。 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效 1.血小板输注质量 2.非免疫学因素 3.免疫学因素 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效免 疫 学 因 素 1.同种免疫2.药物免疫 HLA同种免疫 HPA同种免疫 红细胞同种免疫 血浆蛋白同种免疫 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1.同种免疫 ◑防止血小板输注无效的发生，应注意同种免疫，尤其HLA同种免疫。 ◑反复输注血小板约有50%的患者可产生同种免疫，相当红细胞产生同种抗体的几十倍。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.1 HLA抗原 血小板表面存在HLA-I类抗原，它是血小板膜表面的固有结构成分。血小板表面只有HLA-I类抗原，没有HLA-Ⅱ类抗原，而针对HLA抗原初次免疫应答是需要HLA-I类抗原和HLA-Ⅱ类抗原同时参与的双信号过程。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.1 HLA抗原 HLA抗原性较强，输注HLA不相合的血小板容易引起血小板同种免疫和血小板输注无效。如血小板输注时未去除白细胞，输注后就会引起受着的同种免疫反应，产生抗-HLA抗体，从而影响血小板输注疗效。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 预防的方法：滤除白细胞。 滤除血小板制剂中的白细胞，使其含量小于5×106/袋，可有效地预防或减少同种免疫反应的发生。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.2 血小板特异性抗原(HPA) 血小板表面具有血小板所独有的抗原，即血小板特异性抗原(HPA)，是构成血小板膜结构的一部分。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.2 血小板特异性抗原(HPA) HPA-1a（PIA1）是一种高频抗原， HPA-1a阴性的人才有可能被免疫，产生血小板抗体，出现血小板输注无效。 正常人群中HPA-1a阴性者不多，所以因血小板特异性抗体引起血小板输注无效者较HLA少。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.3 红细胞血型抗原 血小板表面也有红细胞血型抗原，其中以ABO抗原最为重要。 输用ABO血型不合的血小板会影响血小板输注疗效，其输注无效发生率为75%。 预防的方法 同型输注 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.3 红细胞血型抗原 血小板上虽未发现Rh抗原，但手工分离的血小板中混有的Rh阳性的红细胞足以使Rh阴性受血者致敏。因此，在血小板输注时，还应注意Rh血型的配合。 预防的方法 同型输注 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.3 红细胞血型抗原 如果将Rh阳性的血小板输给Rh阴性病人，应使用Rh-D免疫球蛋白阻止其致敏。null浓 缩 血 小 板 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 1. 同种免疫 1.4 血浆蛋白同种免疫和免疫复合物 以往反复输血或血浆的患者，可能产生异体血浆蛋白的抗体。当输入血小板的同时也输入了异体血浆，这些血浆蛋白可与受者体内相应的同种抗体形成免疫复合物，吸附于自身或输入的血小板上，导致血小板破坏。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2.药物免疫 患者对血小板输注效果不佳，而又找不到其他原因，则应考虑到药物的作用。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2. 药物免疫 常见药物 抗菌素类:头孢菌素、青霉素、磺胺类药 。 镇静解痉类：巴比妥类、可待因、杜冷丁等。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2.药物免疫 ★某些药物及代谢产物是半抗原，与体内的血浆蛋白或血小板膜蛋白结合形成完全抗原，刺激机体产生抗体。抗原与抗体形成复合物，附着于血小板膜上，使血小板被单核巨噬细胞系统清除，如青霉素类。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2.药物免疫 常见药物 解热镇痛类：水杨酸钠、非那根。 其他药物：肝素、奎宁、甲基多巴、硝酸甘油、地高辛等。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2.药物免疫 作用机理 ★肝素与PF4形成复合物作为抗原，导致抗肝素PF4复合物抗体形成，并与血小板表面的FC受体结合，被巨噬细胞吞噬。 免 疫 学 因 素 免 疫 学 因 素 2.药物免疫 ★药物导致的血小板减少在停用相关药物后再输注血小板，其输注效果明显改善。 ★不能停药者则给予分子结构与原来药物无关的药物继续治疗。 血 小 板 输 注 无 效 血 小 板 输 注 无 效对血小板输注无效者，可使用： 1.低剂量、反复输注血小板； 2.大剂量的IVIG； 3.抗纤溶药物； 4.血浆置换； 5.使用重组FⅦα； 6.重组人血小板生成素（rhTPO）。 null诱导 造血干细胞向巨核细胞分化 刺激 巨核细胞增殖 增加 巨核细胞的胞浆物，最终形成碎片 促进 血小板的生成 释放 功能性循环血小板释放 TPO在血小板生成各阶段的作用Kelemen et al. Acta Haematol 1958, 20;350nullKaushansky et al NEJM 血小板生成素全程调控血小板生成null 重组人血小板生成素（rhTPO，特比澳) （Recombinant human thrombopoietin) ——全球首个上市的促血小板生长因子null●●●●