胸痛

nullnull胸痛的急诊诊断与处理Diagnosis & Treatment流行病学流行病学胸痛是急诊常见就诊主诉： 500万病人次就诊急诊科/年 年住院2百万人次，耗资超过80亿 少于1/3是心源性的 有2%的急性心肌梗塞患者漏诊并从急诊科出院急性胸痛 协和急诊20%急性胸痛 协和急诊20%皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性静脉炎 乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶增生、乳癌 骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨疾病、 神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤 心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏 纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉窦血管瘤破裂 胸膜及肺：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺间质病 胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞 甲状腺炎 癔病胸痛的解剖学基础胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构： 胸壁 纵隔 胸腔内组织及器官 气管和支气管 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 ……胸痛临床中AMI占20%胸痛临床中AMI占20%胸痛分类 病人数量 %AMI 所有胸痛 1420 20 胸痛>30’+EKG改变 312 49 胸痛>30’, 或EKG改变 551 16 胸痛<30’, 无EKG改变 557 6Wasimuddin et al. Crit Care Med, 2004胸痛中AMI重要性突出胸痛中AMI重要性突出后果严重 可能猝死 死亡病例中 50-60%于发病1小时内 70-80%于发病24小时内 CHF 心律紊乱 心性死亡的基础发达国家死因排名第一 中国城市排第三（肿瘤、脑血管病、心） 中国农村排第四（肺、脑血管、瘤、心） 北京排名第二（脑血管、心血管、瘤） （中国卫生统计资料2001）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 疼痛的部位  疼痛的性质  疼痛的时间及影响因素  疼痛的伴随症状  既往病史 DiagramDiagram胸痛症状分析查 体查 体疼痛部位：（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 皮疹： 有无（带状疱疹） 压痛点： 有无，如有，表明病在胸廓 皮肤温度及外观：蜂窝组织炎 肌肉压痛：肌劳损、筋膜炎 神经：肋间神经痛 骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤查 体查 体举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 是否加重疼痛（不适）(+)  病在胸廓/神经 颈胸椎/椎旁压痛(+)  病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+)  病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+)  病在背阔肌 咳嗽是否加重 (+)  病在肋骨或胸膜 吞咽痛 (+)  病在食管 墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+)  病在胆囊 剑突下压痛(+)  病在胃、十二指肠…… DiagramDiagram急诊的任务急诊的任务早期发现致命性胸痛 及时处理致命性胸痛 改善患者预后急性冠脉综合症---ACUTE CORONARY SYNDROMES急性冠脉综合症---ACUTE CORONARY SYNDROMES由心肌缺血导致的各种临床疾病 包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI 临床认为此类疾病病原学和预后相似心肌细胞缺血后的死亡过程心肌细胞缺血后的死亡过程缺血30’以上开始坏死 3小时内 80% 细胞死亡 6小时几乎100% 细胞死亡0cells dead 1 2 3 4 5 650100 %进一步降低AMI死亡率是急诊的任务进一步降低AMI死亡率是急诊的任务需早期鉴别和早期强有力干预 抢时间窗，降低后期并发症 快速筛选出急性冠脉综合症并施以快速有效的治疗是急诊医学责无旁贷的任务—胸痛单元院前急救 3-4小时院内急诊 3-4小时时间早期诊断早期诊断EKG：重要，但 EKG有改变不一定AMI EKG没改变可能是AMI EKG要有一定范围才有表现 临床：胸痛、呼吸困难，非特异 心肌坏死标志物为什么重视标记物?为什么重视标记物?特异性比临床表现和EKG强 可检出更小梗死灶 标记物种类、试剂敏感性以至诊断在进步null心肌坏死标记物临床重要性心肌坏死标记物临床重要性大量研究已证实：不稳定心绞痛合并标记物阳性者的预后较标记物检测阴性者差 不稳定心绞痛+标记物阳性的≈AMI 标志物阳性者的平均相对风险是阴性者6倍 Tn水平(>2 ng/mL)与风险直接相关 就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差null% 存活率TIME AFTER EVENT (月) 20 40 80100 60 0UNSTABLE ANGINA, - MARKERSUNSTABLE ANGINA, + MARKERSMYOCARDIAL INFARCTION0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36心肌坏死标志物的产生心肌坏死标志物的产生随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙 细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物 漏出的难易取决于 孔隙大小 漏出物分子量 漏出物水溶性 细胞内含量 细胞内外浓度差 是否结合在细胞器null心肌蛋白和坏死标志物MyoglobinActin, MyosinTroponinLDHCK, AST心肌坏死标志物种类心肌坏死标志物种类以前：CK MB、LDH、AST、α-HBDH 新有： 肌红蛋白 Myoglobin 肌钙蛋白 Troponin （Tn） Troponin I Troponin T理想的心肌标志物理想的心肌标志物具备组织特异性 高浓度，易于检出 在心肌坏死的可逆阶段就早期出现 测定浓度与心肌坏死量相关 动态测定可对治疗有指导意义 廉价、快速理想心肌标志物的特点理想心肌标志物的特点迄今为止，尚无完全符合上述的标志物 cTnI 满足了上述大部分要求，成为临床用于评价和诊断病人心肌损伤最好的检测项目 cTnI 被ESC/ACC、AHA、IFCC、NACB等国际组织推荐为急性心肌梗死诊断的“金标准” 综合利用多种标志物，可以有效提高诊断效果 心肌酶谱心肌酶谱肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)总量 CK MB CK 其它同功酶 BB、MM LACTATE DEHYDROGENASE (LDH) LDH 1-5，LDH 1 谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE） α-HBDH 羟丁酸脱氢酶心肌损伤的心肌标志物心肌损伤的心肌标志物Galvani Galvani M et al. M et al. International Journal of Cardiology International Journal of Cardiology 1998; 1998;65:17 65:17-22 Chu WW et al. WW et al. World orld Medical Journal Medical Journal 2002;101:40 2002;101:40-48CKCK主要在横纹肌细胞中，其次脑细胞，但不透过血脑屏障 每克骨骼肌内CK含量远高于心肌 心肌中浓度比血浆中还是高2000倍 正常人 女：10-70 U/L；男25-90 U/L CK MBCK MB所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20% 新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高 半衰期3小时 正常人 < 5% 不同试剂盒做的结果可能差异大 临床意义 出现也较早，具有高度的敏感性。 CK-MB作为AMI诊断的早期标志物之一，临床上诊断心肌梗死时应检测病人发病6小时、12小时和24小时的CK-MB水平 肌红蛋白 MYOGLOBIN肌红蛋白 MYOGLOBIN分子量小，易于早期检出和快速清除 1 – 2小时内开始升高 4 – 8小时高峰 20 – 36小时回复正常水平 非心肌特有，骨骼肌、心肌中都有 临床意义 高度的敏感性，是目前能反映心肌损伤最早的生化标志物之一 肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断 肌钙蛋白 TROPONIN肌钙蛋白 TROPONINTn T 较老 非心肌特有 6%溶解在细胞质，因此较Tn I 早检出 第二代试剂盒比TnI可测出更轻微损伤 只有一家生产试剂盒Tn I 新 特异性好 只2%存在于细胞质,检出比TnT晚 尚未标准化，一个试剂盒一个结果 更多用又一新标志物，早、灵敏、床边检测快临床意义: 肌钙蛋白I具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长等特点，是目前AMI早期诊断、预后评价较好的确定性心肌标志物心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP)心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP)结构功能 人心肌型脂肪酸结合蛋白 分子量为15,000道尔顿 释放形式 在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高 6-7小时达到峰值 24小时后恢复正常 临床意义 高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一 h-FABP 的阴性有助于排除AMI的诊断 用于AMI的早早期诊断 用于复发性AMI的诊断 临床讨论临床讨论标志物阳性但临床没有MI表现 今天选用什么标记物? 不同情况下是否选用不同标志物? 只用一个标志物行吗?用什么标志物?用什么标志物?如已有特征性ECG，不必再依赖标志物 没有单一标志物可以理想地代替其它 选择原则是早 (6 hrs)、敏感和特异 不同单位不同经验 早期看 Myoglobin + CK MB 或Tn T + CK MB, Tn I + CK MB推荐推荐Myoglobin + CK MB + Tn I 三联 在AMI 早期诊断中可达到100% 灵敏和98% 特异 Tn I 和 Tn T 目前AMI诊断中最特异和敏感，可确诊 Myioglobin 还作为再梗塞指标 随Tn 推广，CK MB 可能逐渐失去应用价值 特异性和测定技术诊断临界值诊断临界值荧光免疫双抗体夹心法 半定量 FDA / SDA认证通过临床判读临床判读动态观察标志物变化动态观察标志物变化就医后 0, 3, 6, 9, 12 hr ，尤其胸痛性质尚未确定者 如阳性, 9 hr后可停止 病人在胸痛单元内，应按上图 < 3小时 来院已晚的病人可相机调整时间和项目 如条件所限，至少两项至少两项?至少两项?指南要求至少两项，包括晚期病人 各种标志物都有假阳性 最好3项：早期看肌红、中后期CK MB+肌钙T 还在发展新标志物 GLYCOGEN PHOSPHORYLASE B FATTY ACID BINDING PROTEIN等急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗AMI ：融栓 心绞痛：扩冠药物 PTCA 急诊外科手术抗心律紊乱 降低心肌负荷 HR TPR、BP、CO 心肌收缩性 其它对症治疗谁可以安全回家？目前ACC指南谁可以安全回家？目前ACC指南无危险因素: 糖尿病，吸烟，高血脂，高血压，家族史 心电图正常 40岁以下 检查正常 心肌标志物正常 必要时进行激发试验激发试验激发试验活动平板试验: 年轻、低危男性患者，女性患者不敏感 放射性核素显像(静态/动态): 敏感性和特异性好 运动负荷超声心动图: 取决于操作人员，用于低危女性 高解析CT扫描: 评估冠状动脉损害极佳，但对相关功能性缺血判读不清 血管造影: 仍是金标准 Newman, David. Annals of Emergency Medicine. 2009 Mar; 53(3): 305-8 Cameron, Peter et al. Textbook of Adult Emergency Medicine, 3rd Edition. Section 5.1 and 5.2. 危险分层危险分层GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) 危险评分和PURSUIT (Platelet G IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) 危险评分: 急诊科常规使用太耗时，并且复杂，最好用于住院患者的危险分层 TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 评分 (每项1分): 年龄 > 65 过去一周服用阿司匹林 3个或以上心血管危险因素 严重绞痛（24小时内2次以上发作） 心脏标志物阳性 ST 改变 > 0.5 mm > 3 TIMI 评分 ACS高危 Hoekstra J, et al. Management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a critical review of the 2007 ACC/AHA guidelines. Int J Clin Pract, April 2009, 63, 4, 642-655 其它胸痛其它胸痛高危 High risk 肺栓塞 主动脉内膜撕裂 气胸 急性心包炎 纵隔感染危险较小 胃肠疾患 食道返流 胆绞痛 溃疡病 食道破裂 肺 肺动脉高压 胸膜炎 肺炎 胸壁：肌肉、皮肤、软骨肺栓塞（PE）肺栓塞（PE）近年发病率上升，可猝死，大量漏诊 高龄、腹部手术史、卧床、静脉炎、创伤、高凝 胸痛、咳嗽、低热、呼吸困难浅快、局部罗音、汗EKG-除外AMI、50%窦患 CXR-可能胸腔渗出、肺野阴影 D-Dimer 敏感高、特异低 螺旋CT V/Q：临床+高可疑 >95% 肺血管造影：金标准 抗凝PT、下腔滤器、循环支持，循环不稳者融栓 主动脉内膜撕裂 胸段（AD）主动脉内膜撕裂 胸段（AD）较少5/百万.年、男>女 高龄、高血压、家族史、瓣膜病、主动脉炎、动脉硬化、结碲组织病、吸烟 突发胸骨后(A)或肩胛区(B)撕裂样剧痛，向后背上腹放散，伴高BP或低BP、肢体无力、无脉或奇脉 并发症：心包填塞、AMI、CHF、气胸(左)、肠肾肢体缺血、夹层动脉瘤EKG：10-20%合并AMI CXR-纵隔宽、主动脉球硬化灶分离可能、左胸腔积液 可能血尿、血便 经食道超声好，但经胸壁超声心动作用有限 加强CT：>90% 血管造影：95-99% 治疗：β阻断剂(HR 60)、降压、急诊手术 nullnullnullnull胸痛单元 CHEST PAIN UNIT胸痛单元 CHEST PAIN UNIT对胸痛早期快速鉴别诊断：AMI、PE、PTX、AD 集中有力手段，早期干预 急诊区内一批人：急诊+心内+放射介入+心外（TEAM） 一批设备：EKG及血流动力学监测（无创为主）、心肌标记物快速测定、D-Dimer、尿钠肽、生化、呼吸及氧监测、床边X机、血管造影机、CT、V/Q、超声 几种预案：针对大四项的鉴别和早期治疗 急诊管理， 一般 < 6小时null