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null DIC研究的进展苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 王兆钺  DIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程，其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床症状。 国际血栓与止血学会的DIC定义：DIC是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。DIC的病理变化主要在微血管，并引起微血管病变，严重时可导致脏器功能障碍。nullnull TNFα可引起与DIC 相同的凝血与纤溶系统激活，但抗TNFα单抗只阻断纤溶的改变而不影响凝血过程的活化。 具有抗炎作用的IL-10能抑制凝血与纤溶过程。在志愿者身上的实验结果明，IL-10可完全阻断内毒素引起的凝血与纤溶系统的改变。 TNFα可引起与DIC 相同的凝血与纤溶系统激活，但抗TNFα单抗只阻断纤溶的改变而不影响凝血过程的活化。 具有抗炎作用的IL-10能抑制凝血与纤溶过程。在志愿者身上的实验结果表明，IL-10可完全阻断内毒素引起的凝血与纤溶系统的改变。nullnullnull DIC的凝血活化是由组织因子启动的。抗因子Ⅶa和抗组织因子单克隆抗体能完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低其死亡率。 基因重组的TFPI可完全抑制正常人的凝血酶生成，减轻败血性DIC的病理损伤并降低死亡率。这证明外源性凝血途径的作用。接触系统不起主要作用。 DIC的凝血活化是由组织因子启动的。抗因子Ⅶa和抗组织因子单克隆抗体能完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低其死亡率。 基因重组的TFPI可完全抑制正常人的凝血酶生成，减轻败血性DIC的病理损伤并降低死亡率。这证明外源性凝血途径的作用。接触系统不起主要作用。 血管内皮细胞在DIC发生发展中的重要作用 释放大量的组织因子启动凝血过程，内皮细胞产生的TFPI起调节作用； 内皮细胞表面表达有凝血酶敏感蛋白（TM）。凝血酶或内毒素使内皮细胞生成TM减少，引起典型的DIC。基因重组的TM可预防DIC的发生，并避免动物死亡。 细菌、内毒素和细胞因子可直接剌激内皮细胞释放t-PA，增加纤溶活性。但随着PAI-1分泌的增加，纤溶活性迅速下降。抗PAI-1抗体明显减少血管中的纤维蛋白沉积，动物得以存活。 DIC是一个复杂的综合病症，没有一个特异的实验室检查可以单独做出DIC的诊断，应根据多项指标的结果综合判断。 DIC是一个复杂的综合病症，没有一个特异的实验室检查可以单独做出DIC的诊断，应根据多项指标的结果综合判断。 过筛试验 ①血小板计数减少；②凝血酶原时间（PT）延长；③活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长；④凝血酶时间（TT）延长；⑤血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）浓度是纤溶的一个敏感指标；⑥D-二聚体是纤溶的一个敏感指标，也是DIC诊断的特异指标。 凝血因子消耗 纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ与Ⅹ明显减少，抗凝血酶也明显减少。从这些凝血与抗凝因子消耗的动态变化可以判断出DIC的进展情况和疾病的预后。 一些新的指标，如纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶片断（F1+2）与凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）是凝血过程激活的早期指标，具有很高的特异性和敏感性，但不适于常规应用。null 纤溶的指标 优球蛋白溶解试验的敏感性很低，FDP和FDP的亚型D-二聚体是反映纤溶活性的敏感指标。副凝试验（3P试验和乙醇胶试验）有一定的特异性。 一些新的指标如血浆纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（PAP）、纤维蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42尚未能普遍开展。nullnull 一般的医疗单位可参考以下诊断。 1 临床表现 1）存在易于引起DIC的基础疾病。 2）有以下两项以上的临床表现。①多发性出血倾向。②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血栓症状、体症，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。④抗凝治疗有效。DIC的诊断标准 2 实验室指标 1）血小板＜100×109/L或呈进行性下降。 2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性 下降。 3）3P试验阳性。 4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。 5）D-二聚体定量明显增高或血浆FDP＞20mg/L。 6）周围血红细胞碎片＞2%。DIC的诊断标准null国际血栓与止血学会的分步骤分级诊断标准 1 诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病？如果有，继续以下步骤；如果没有，不再继续 2 一般的凝血试验（血小板计数，PT，纤维蛋白原，sFM或FDP） 3  对一般的凝血试验结果进行积分 •血小板计数（>100 = 0；<100 = 1；<50 = 2） •纤维蛋白相关标志物增高（如sFM或FDP）（不高=0；轻度增高=1；明显增高=2） •PT延长（<3sec=0；>3sec但<6sec = 1；>6sec = 2） •纤维蛋白原水平（>1.0g/l = 0；<1.0g/l = 1） 4  统计积分 5  如积分>5：符合DIC；每日重复做检测 如<5：提示（但不肯定）为非显性DIC；每1~2日重复检测null麻省大学医学中心对DIC的常用指标的评价 检测指标 敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%）   1． 单个试验 血小板计数 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎红细胞 23 73 51 2． 联合试验（几个试验均为阳性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95nullAPL患者血液Fg、SFC、FDP与D-二聚体的改变   n Fg(g/L) SFC(mg/L) FDP(pg/L) D-二聚体(pg/L) 正常对照 40 3.2±0.9 49.7±16.4 215.3±63.2 177.1±43.9 伴发DIC 15 1.3±1.1** 958.6±202.3*** 764.4±97.8*** 15166±2788 *** 非DIC 35 2.1±0.9△△ 316.9±195.4*△ 322.8±175.2△ 2366±1135 △△△ DIC纠正 6 2.3±1.0△△ 376.7±123.6*△ 366.9±113.7△ 2579±1679 △△△   与正常对照比较，*P<005，**P<001， *** P <0001；与DIC比较，△P<005，△△P<001，△△△P<0001nullnull 对DIC诊断的重点已从明显的或典型的DIC转向不明显的或前期DIC（non-overt DIC）。在前期DIC，多数常规的实验室诊断指标（APTT、PT、TT、纤维蛋白原与血小板计数）无明显改变，但D－二聚体、凝血酶－抗凝血酶复合物与纤溶酶－抗纤溶酶复合物已显著升高，因此不明显的或前期DIC的诊断主要依靠这些敏感的实验室指标。双相APTT可做为DIC早期诊断的一个新指标。 病因治疗。去除引发DIC的病因是治疗DIC的根本措施。 维持血容量、血压与呼吸等生命基本参数在正常范围。 抗凝治疗 肝素是主要的抗凝药物。主张小量静脉滴注，每日6000IU即可改善出血症状。只有在暴发性紫癜、急性早幼粒细胞白血病、输血错误和羊水栓塞等才需用较大剂量。肝素不能降低DIC的死亡率，并可能加剧器官功能障碍、出血与血小板减少。因此，肝素对DIC的治疗价值已不再过分强调。 应用低分子量肝素治疗DIC病人，可减少出血现象和器官功能的衰竭，但死亡率减低无统计差异，其效果和优越性有待进一步证实。 应用低分子量肝素治疗DIC病人，可减少出血现象和器官功能的衰竭，但死亡率减低无统计差异，其效果和优越性有待进一步证实。null DIC时AT被大量消耗，下降至正常人的20%-40%水平。AT可减轻出血和脏器功能衰竭，减少输血量，死亡率从47%降低至32%。可单独应用或与肝素合用。nullnullnullAPC具有抗血栓、抗炎、促纤溶等多种药理作用。一项多中心临床试验对使用重组活化蛋白C（rhAPC）随机治疗的1690例患者（安慰剂组840例，活化蛋白C组850例）中，安慰剂组死亡率30.8%，活化蛋白C组24.7%。提示活化蛋白C治疗可减少严重脓毒症患者病死率，但出血危险性增加，早期应用可能非常有益。 在DIC过程中血小板被活化并大量消耗。在轻度或慢性DIC，或DIC已被控制而肝素在减量时可用抗血小板药。输血与血液制剂 在应用血浆时也同时补充了抑制剂，病人还常常接受了肝素治疗，输给血浆是必要与合适的。不推荐在DIC治疗中使用冷沉淀物。血小板输注应视情况而定。输血与血液制剂 在应用血浆时也同时补充了抑制剂，病人还常常接受了肝素治疗，输给血浆是必要与合适的。不推荐在DIC治疗中使用冷沉淀物。血小板输注应视情况而定。 抗纤溶药物 近年来的研究证明，DIC患者一般表现为纤溶活性的下降，而不是以往认为的纤溶亢进。抑制纤溶过程将加重脏器功能的衰竭，因此不主张对DIC患者应用抗纤溶药。nullnullnullnull熟悉DIC的临床表现与实验室检查，及时做好DIC的诊断与治疗。 我国在DIC研究与防治中的成绩与差距。  DIC的发病率正遂渐下降，但仍是一个重要的临床问。nullTHANK YOU