猝死

null猝 死猝 死急诊科 马 遂 2004不同死亡过程不同死亡过程病死、老死 疾病和生命的自然转归 医学上合理 家属有准备 80-85%猝死 意外死亡 1小时以内（WHO） 家属无准备 医学上欠清楚猝死 Sudden Death猝死 Sudden Death死亡总数15-20% 全世界 30人/分钟 美国 1人/分钟， 30 – 45万/年 中国 3-4人/分钟，100万以上 2% - 15% 能活到医院 健康事业的重大挑战媒体案例媒体案例专业运动员 33岁 既往健康 发现死在旅馆里 青岛啤酒董事长 45岁司机死在车里 美国排球员海曼 Daryl Kile 圣路易棒球队投手猝死按基础病因分类猝死按基础病因分类心源性猝死：>80% 非心源性心性死亡与心性猝死 （SCD）心性死亡与心性猝死 （SCD）心性死亡发达国家死因第一 中国城市排第三（肿瘤、脑血管病、心） 中国农村排第四（肺、脑血管、瘤、心） 北京排第二（脑血管、心血管、瘤） 趋势逐年上升（中国2001卫生统计） 心性猝死占心性死亡 50%，总死亡数15%非心性SD非心性SD原因 婴幼儿猝死综合征 创伤 非创伤性出血 溺水 肺栓塞 药物中毒或过敏 严重缺氧、酸中毒 代谢紊乱 ↓↑K+, ↓↑ Ca++ ↓ Mg++, ↓儿茶酚胺预后好于心性猝死 40% 成功复苏 11 % 最终出院 6 % 轻度残疾SCD诱因构成SCD诱因构成 62%Bradycardia 心动过缓Torsades de Point 尖端扭转性室速VF 原发室颤A.Am Heart J. 1989;117:151-159.13%17%8%VT室速心性猝死主要诱因–VT/VF心性猝死主要诱因–VT/VF来源: Josephson, I6:026:056:076:11结论结论猝死不论心性非心性，死前80%以上快速性室性心律紊乱 对病人、EM、CPR、心内科重要致死性室性心律紊乱对非心源的SD也重要致死性室性心律紊乱对非心源的SD也重要有一 809 例的SD调查， 34%非心源性，源于创伤、非创伤性出血、中毒、溺水或肺栓塞，他们没有合并基础心脏病的证据，但他们死亡的直接原因也是严重室性心律紊乱心性猝死的危险因素心性猝死的危险因素室早 心衰 心动过缓所有心脏病 心肌缺血 心肌肥厚 其它心脏病 健康心脏电生理异常 年龄 性别 遗传室早诱发致死性室性心律紊乱是 SCD主要诱因室早诱发致死性室性心律紊乱是 SCD主要诱因80% SCD病人发生致死性室性心率紊乱前有室性异位兴奋灶活跃的前兆，如感觉心悸、间隙脉增加等，只是常被忽略 心悸、间隙脉等在发展为致死性室性心律紊乱前通常已存在一段时间了 室早发生在心博周期的早或晚期，都可能导致致死性室性心律紊乱。约1/3的源于早期 R on T，其余来自晚周期 室早总有原因室早总有原因多数有心脏病变基础 冠心病，缺血的心肌，瘢痕与修复 特发性心肌病，炎症 肥厚性心肌病 长QT综合症 RV 发育不良 少见: WPW 综合症“生理性”室早？“生理性”室早？心肌炎后瘢痕 心肌兴奋性增高 内分泌紊乱 植物神经功能紊乱心动过缓也SCD心动过缓也SCD心动过缓或停博在SCD中不多，稍>10%，但后果比室性心律紊乱严重 心动过缓更多见于非缺血性的心肌病null诱因 身体状况心脏病心电生理紊乱心性猝死所有的心脏病都可能所有的心脏病都可能缺血性心脏病 冠脉综合症：急性、慢性 非缺血性心脏病 心肌病 – 阻塞性、非阻塞性、非缺血性 心瓣膜病 先心病 长 QT 综合症 WPW完全性AVB 致心律紊乱性 RV 发育不良 心肌炎 急性心包填塞 急性心肌破裂冠心病（CHD）是SCD最重要基础病冠心病（CHD）是SCD最重要基础病棒球手尸检：冠状动脉粥样斑块，但非AMI 尸检 80 - 90% SCD发现冠心病 10 % 其它心脏病 5 % 无心脏病解剖证据 朝鲜美国兵尸检，当代临床冠心病特点 CHD死亡中半数以上以SCD形式 CHD中15-20%以猝死为首发症状 患CHD人群的SCD危险系数比其它人高2-4倍 CHD又有临床症状者发生SCD比其它人群高6-10倍循环1975; 51:606; Cardiovasc Dis 1980; 23:1; 循环1989; 79:756 ; SCD与冠心病SCD与冠心病与冠心病关系密切，但不一定AMI， 75-80 %没有EKG和酶学证据支持急性心肌缺血，典型的是没有预兆，随时发生 如MI，则约 15% VF发生在最初24 – 48小时内， 其中又80%以上发生于发病后6小时内，2天后发生率降到 3%SCD/心肌缺血/PVCSCD/心肌缺血/PVC诊断后年数Ruberman W.Circulation. 1981;64(2):297-305.诊断后年数2520151050012345冠心病20151050012345非冠心病早周期 VPC (202) 其它复合 VPC (260) 单源 VPC (433) 无VPC (844)25累积死亡可能性 (已作年龄校正 %)SCD与心功能（多中心，1984）SCD与心功能（多中心，1984）EF 从40% 降到 30%, SCD危险增加 PVC 频度增加，SCD危险也随增加，高峰在 10 PVCs/hr EF与PVC频度是两个独立危险因素心肌缺血/PVC/LVEF心肌缺血/PVC/LVEF大的JT.Am J Cardiol. 1986;57:12B.321A B C D0.40.60.81.0生存 N 536 113 80 37EF > 30% > 30% < 30% < 30%VPD < 10/时 > 10/时 < 10/hr > 10/时0.2年ABCD存活率SCD与非缺血性心脏病SCD与非缺血性心脏病有解剖异常 心肌病 – 特发性、肥厚性（阻塞性, 非阻塞性） 心肌炎 瓣膜性心脏病 先心病：原发肺动脉高压，先天传导阻滞 长 QT 综合征 预激 完全性传导阻滞 致心律紊乱性右室发育不良 急性心包填塞 急性心肌破裂 心内肿瘤 心肌坏疽 无解剖结构异常但有原发心脏电生理紊乱, 如 “Brugada”s 综合征 (RBBB + ST V 1-3抬高)，可能加诱因如胸骨冲击SCD与左心室肥厚（LVH）SCD与左心室肥厚（LVH）高血压合并LVH 是 SCD 危险因素 高血压+LVH发生SCD者的尸检发现，他们的心肌缺血程度比血压正常无LVH也死于SCD的要轻 结论是：肥厚心肌对缺血比正常心肌更敏感“正常心脏”的SCD“正常心脏”的SCD真正正常心一般不发生SCD 发生SCD的心脏多不正常 270例SCD尸检结果 95% 心脏结构有明显异常 其余5% 50% 发生前有晕厥,、心悸或胸痛症状 57% 有可以辨认的SCD危险因素 (家族史、预激症候群或应用可能导致SCD的药物史)循环2000; 102:649无心脏结构异常但可能发生 VF的疾病无心脏结构异常但可能发生 VF的疾病Brugada综合症 (0.12-0.16%) 可引起长QT或尖端扭转性VF的因素 (红霉素, 抗组胺药, 抗真菌药) 1-2% Wolff-Parkinson-White (WPW)综合症(2.3 -3.6%)Brugada’s 综合征Brugada’s 综合征一种特殊的 ECG 异常类型，通常无症状 但RBBB+ STV1-3抬高 一组报道 63 例这种病人，其中 41例是在SCD后诊断 在以后 34个月随访中发生复发性严重心律紊乱 有症状的病人中 34%复发率 无症状的病人中 27%复发率生活中也有意外生活中也有意外年轻运动员胸骨被撞击后发生严重室性心律紊乱而猝死，可以是冰球、垒球、拳击等，称Commotio cordis的心脏震荡 有一份对此的动物研究称：对胸壁尤其胸骨低能量的冲击如果正巧落在心肌复极期，落在T波顶峰前，可以诱发VFSCD与年龄相关SCD与年龄相关Framingham 38年随访研究: SCD发生率不论男女都与年龄相关，但男性较女性更高 (是心J 1998; 136:205)不同年龄心脏与PVC不同年龄心脏与PVC不同年龄组正常心脏每日发生不同频度PVC可能性 (%)的比较数据从Kostis JB. 循环.1981;63(6):1353.年龄10-29 30-39 40-49 50-59 60-690 PVC’s 50 10050%30%SCD女性少SCD女性少在任何多危险因素中，女性心性猝死可能性都比男性小 女性心性猝死与冠心病关系也没有男性明显SCD与遗传SCD与遗传家族史 流行病学：AMI或SCD家族史阳性的发生SCD危险性高 先天异常 染色体1p1-1q1缺陷者有较高猝死可能 这样的个体会发生进行性心脏传导障碍和窦缓，常需起博器缓解症状 SCD通常 30岁后，起博器不能预防 小结小结猝死、尤其心性猝死是人类健康的严重挑战 15%，美国1/分钟，中国3-4人/分钟 还在增加 心性猝死诱因主要是室早导致严重室性心律紊乱 危险因素 心肌缺血 心衰 心肌肥厚 年龄、男性 室早一旦发生 迄今效差一旦发生 迄今效差515例院前 SCD 1991-1994 * CPR率 51 % 14% 活出院 6.2% 最终存活827 例复苏 ** 20% 活出院 12% 6个月存活 存活者中75% 生活自理* J Coll Cardiol 1997; 30:1500. ** Med 1999; 159:249.影响复苏成功的因素影响复苏成功的因素发生时是否旁边有人 是否立即正确CPR SCD当时的心律 是否及时除颤 病人年龄和基础病身为医务人员 懂得、教育、实施nullCPR过晚，复苏时已没有任何生命活动征象（约 4’后脏器损害就开始不可逆） 猝死以心脏停跳为起始症状（asystole或PEA） CPR 持续 >5 ‘有心脏病史 心血管病合并神经系统疾患 肿瘤或Alzheimer 有 >2 种的慢性病 感染病人 由BLS转入ACLS时间Pulsless Electrical Activity改进方向改进方向发展急诊医学 院前EMSS尚在幼稚期，需解决责任人、政策、方向、队伍等系列问 急诊医学是新专业 院内急诊科：政策倾斜 提高急救教育范围及程度提高人群健康水平 纠正重治轻防 促进社区医学 发展经济和提高人民生活水平 政府、医学专业人员、群众各有责任临床医学的责任—心性猝死的四段治疗临床医学的责任—心性猝死的四段治疗早期复苏：以恢复自主循环为目的，院前，院内急诊 有效CPR 早期电除颤 早期药物 中期：自主循环已复，但不稳定，数小时，院内急诊或ICU 维持自主循环 提高组织灌注 去除猝死诱因MODS期：诱因基本去除，抗MODS治疗，脑复苏突出 后期：以提高出院率、消除猝死基本原因和防止再发为目的，心内科 心脏评估和治疗 脑复苏 评估与治疗MODS医学是根链 首尾需相连医学是根链 首尾需相连急诊医师：开始CPR时间、ACLS开始时间 ROSC时间、循环稳定时间 微循环恢复时间院前急救 1-2小时院内急诊 1-4小时时间MODSCPRACLS，自主循环脑复苏心内科ICU社区医学 预防医学社区null谢谢！共同努力 降低SCD发生率 提高SCD救治率 提高SCD救治成功率