男性生殖学习四男性不育分类

null男性不育的分类 男性不育的分类 null 男性不育是很多疾病或因素造成的结果，根据精子的情况可分为绝对不育（无精症）和相对不育（少精症），根据发病过程可分为原发不育（双方婚后从未生育受孕）和继发性不育（曾有生育和受孕），以睾丸为生殖轴心可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。null 睾丸前因素： 男性不育的内分泌性病因也被称作睾丸前性病因，该类患者生育功能的损伤继发于体内激素的失衡。null（一）下丘脑病变： 1．  选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症（Kallman综合征） 临床表现性成熟障碍和某些先天畸形，如先天性耳聋、唇裂、腭裂、嗅觉缺失等，青春期发育延迟是最明显的体征。病因是下丘脑GnRH释放障碍导致血促性腺激素水平低下，进而引起睾丸功能低下，遗传学研究表明可能涉及到控制GnRH神经元发育和移行的有关基因发生了异常。null  2. 选择性LH缺陷症（生育型无睾综合征） 表现为程度不等的男子化、部分无睾综合征和乳房女性化，发育不良的Leydig细胞产生的睾丸内睾酮，足以支持精子的发生，但较低的外周睾酮水平则导致男子化不足。null 3.   选择性FSH缺陷症 罕见病。有正常的男性性征，正常的睾丸体积，血LH和睾酮达到正常的基线水平，FSH水平降低，对GnRH的刺激无反应。HCG和人绝经期促性腺激素可改善其生精功能。 null 4．  先天性低促性腺激素综合征 表现为继发性促性腺功能减退和多发性躯体异常。用HCG刺激后血睾酮水平增高。有家族倾向，基因缺失位于15号染色体，DNA探针有助于诊断。null（二）垂体病变： 1. 垂体功能不全 垂体在经历手术、缺血、肿瘤、感染、放射损伤或侵润性病变及肉芽肿性病变后，功能会受到影响。青春期前发生，除了生育障碍，还存在明显的发育延迟，并伴有肾上腺和甲状腺的功能缺陷。在性成熟时发生，通常为垂体肿瘤引起，除了血促性腺激素低下外，肿瘤压迫症状包括头痛、视野异常等，男科有性欲减退、勃起功能障碍和不育，睾丸小而软。实验室检查血睾酮水平低下，促性腺激素水平低下。 null2．高催乳素血症 血清催乳素过高可引起生殖和性功能的障碍。分泌催乳素的垂体肿瘤，无论是微腺瘤还是大腺瘤均可导致性欲的丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍。女性患此病时多为微腺瘤，而男子则多位大腺瘤（大于10mm）。表现为视野异常和头痛。根据垂体前叶、甲状腺和肾上腺功能的实验室检查，头部的CT和MRI可作出诊断。null      3.   血红蛋白沉积症 这类患者80%有睾丸功能障碍。其原因可能是由于铁沉积在肝脏、睾丸或垂体的结果。null(二) 外源性或内源性激素水平异常 1．  雄激素过多 雄激素过多来源可为外源性如运动员违章使用类固醇类药物，也可以是内源性如先天性肾上腺皮质增生或能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤。对于青春期前的患者，将影响睾丸的发育，对于青春期后，过量的雄激素所致的性腺功能低下，将发生曲细精管和管周的不可逆性的硬化。 null2.       雌激素过多 睾丸肿瘤如Sertoli细胞瘤或睾丸间质细胞瘤以及肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素，肝功能障碍也可导致外周的雌激素的堆积，外周的脂肪组织还可将雄激素转变为雌激素。外周雌激素过多将抑制垂体促性腺激素的分泌，造成继发性睾丸功能的衰竭。表现为ED、女性型乳房和睾丸萎缩。 null3．  糖皮质激素过多 糖皮质激素过多可为内源性，如库欣综合征，外源性的，如溃疡性结肠炎、哮喘及类风湿关节炎等使用糖皮质激素治疗后所致。血皮质醇水平升高可抑制LH的分泌，导致雄激素缺乏和睾丸功能障碍。睾丸活检发现精子发生减弱，并且成熟受阻。纠正糖皮质激素异常可改善生精功能。 null 4. 甲状腺功能亢进或减退 血清甲状腺激素水平升高或下降均可影响精子的发生。 null睾丸因素： （一） 基因异常 不育男子中约有6％存在遗传物质的异常，随着精子计数的降低，该比例逐渐升高，无精症中该比例最高，达10－15％，少精症4－5％，精子计数正常者为1％。诊断要依靠遗传学的筛查，利用分子生物学的手段。 null 1．  克氏综合征（Klinefelter综合征） 该病的遗传特征是多了一条X染色体，是由于来自父母的任意配子在减数分裂时染色体未分离所致。男婴的发生率为1：600。患者性腺功能减退并表现出典型的三联症：小而硬的睾丸、女性型乳房和尿促性腺激素水平升高。患者多需要终生雄激素替代治疗。 null 2．  XYY综合征 男婴多发生率为0.1－0.4％，父亲精子形成过程中第二次减数分裂时发生Y染色体不分离的结果，表现为身材高大，多有攻击性性格和暴力倾向，精液分析多呈严重的少精或无精，睾丸活检精子成熟障碍到胚细胞发育不全的多种异常。 null 3．  XX男子综合征（性倒错综合征） 表现与克氏综合征相似，不同的是尿道下裂的发生率较高，表现主要为无精症， 发育异常和智力障碍。 null 4．  雄激素合成和效应障碍 雄激素的合成障碍可能与睾酮的合成不足，睾酮向双氢睾酮转化过程的缺陷（5a-还原酶缺陷）有关，或雄激素受体异常有关。两者均可造成出生时外生殖器发育不良，难以分辨性别或成年后男子化不全和不育。雄激素受体的异常表现为其功能异常或数目减少。受体异常可导致雄激素拮抗 综合征。 null 5．Noonan综合征（男子Turner综合征） 核型XO，典型表现：身材矮小，眼距宽，蹼颈，低位耳，肘外翻，上睑下垂和心血管异常，大部分患者存在隐睾、睾丸萎缩、生精功能障碍及不育。 null （二）睾丸损伤的其他原因 1．  双侧无睾症（睾丸消失综合征） 发生率1:20000，表现为睾丸不能触及，由于缺乏雄激素，性发育不能成熟，血促性腺激素水平高，而睾酮水平较低对HCG的刺激无反应，染色体核型正常。睾酮治疗可促进男性化，不育尚无法解决。 null2. 隐睾症 足月男婴中的发生率为3-4％，1岁时为1-1.6％，成年男子发生率为0.8％，2岁后未降的睾丸开始出现形态学改变。隐睾2/3发生在单侧，1/3发生在双侧，2岁时，38％的双侧或单侧未降睾丸中已无胚细胞，单侧隐睾的对侧睾丸也可表现出胚细胞数量少于正常。而且未降睾丸位置越高，其功能障碍就越严重。机械和激素的双重因素构成隐睾症的病因。未降睾丸的组织学研究证实隐睾症的手术纠正在1-2岁前进行。并且单侧隐睾症的患者手术纠正后的可生育率为78-92%。null 3. 精索静脉曲张 成年男子的精索静脉曲张的发生率为10-15%，不育男子的发生率约为30%，是男子不育中能用手术治疗的最常见的病症。精索静脉曲张左侧多见。精索静脉曲张导致睾丸功能障碍有多种机制。null 静脉淤血引起睾丸内温度升高，肾静脉内肾上腺代谢物的反流，血流量的减少，都有可能是精索静脉曲张不育的病因。该征患者的精子异常，90％出现精子活力降低，形态异常也很常见，包括增多的畸形细胞，不成熟的胚细胞。null 精索静脉曲张在青春期时出现症状，在青春期发育的不同阶段，其发生率是不断上升的。精索静脉曲张能延缓青春期男子的睾丸生长并抑制精子的发生。虽然大量证据证明精索静脉曲张能降低精液质量，然而由于其负效应温和或为强大的生育功能储备所代偿，大部分患者依然保持生育功能。 null  4. 选择性Sertoli细胞综合征（生精细胞发育不全） 该病病因不清，表现睾丸活检无生精细胞，男子化正常伴无精症，睾丸体积偏小或正常，硬度正常，乳房不增大，血FSH水平通常增高，睾酮和LH水平正常。null  5. 肌紧张性营养性不良 除了肌强直外，本征主要表现额发早秃，白内障，心脏传导阻滞，青春期睾丸发育正常，至成年时，80％以上的患者发生睾丸萎缩，无乳房女性化。血FSH水平升高，睾丸活检严重的曲细精管硬化，Leydig细胞通常不被累及。该征以不完全外显的常染色体显形方式遗传，其分子生物学在于某种蛋白激酶基因的CTG顺序不稳定。该征的睾丸功能障碍目前尚无法治疗。 null 6.  性腺毒素 许多干扰细胞分裂的物理或化学的因素会损害生精细胞，同时生精细胞活动是雄激素依赖过程的，所以干扰雄激素产生和作用的化学物质和药物也会影响生精活动。 null      (1) 化疗： 许多化疗药物都会损害生精功能。分裂最活跃的细胞（处于细线期的精母细胞和精原细胞）也是最宜受损的细胞。药物的搭配、剂量和患者的年龄决定了药物对性腺的特异性作用。单独使用时，烷化剂和甲基苄肼对睾丸。在使用MOPP和COPP治疗的霍奇金病患者中，80％－100％丧失了生育能力。 null      (2) 普通药物和某些化学物质 酒精 睾丸和肝脏可受到酒精的直接影响。慢性酒精中毒患者多可出现睾丸萎缩，可见管周纤维化和胚细胞数量的减少。血游离睾酮的水平常降低，总睾酮水平却因睾酮－雌二醇结合蛋白的升高而升高，垂体功能受到抑制，血促性腺激素水平可升高也可不升高，患者常有ED、女性化乳房和男子化不全。 null吸烟 吸烟与两性的生育障碍均有关，研究表明吸烟者与非吸烟者相比，精液量显著降低，吸烟者出现精子畸形率升高，脓精症也与吸烟有关。 其他物质 大量吸食大麻可致血睾酮水平下降，精子密度下降，和女性化乳房。可卡因可使精子计数下降。出生前经受过乙烯雌酚暴露者易患附睾囊肿和隐睾症。大剂量的呋喃妥因可使精母细胞出现早期发育障碍。摄入含铅或砷的药物、西米替丁、磺胺类药物以及抗阿米巴类药物也会损害生精功能。 null（3）射线 生精细胞频繁分裂，容易受到射线的损伤，其中精原细胞和精母细胞又较精子细胞敏感。血FSH水平在辐射后升高，在生精功能恢复后降至正常。Leydig细胞耐受力则很强，受辐射后血睾酮水平多保持正常。辐射量小于18rad时，生精功能恢复约需12个月；高于50rad时，出现无精症； 200－300rad时，恢复约需30个月；400－600rad时约需5年。超过这个辐射量则可造成永久性损害。 null  7. 精子的超微结构异常 在光镜下只能看到精子较大的形态改变，但要观察精子线粒体、外周的致密纤维或微管结构，则须要电镜。最常见的轴丝缺陷涉及到微管数目及组成的异常。若9＋2模式的微管组成发生改变，则精子无法运动。轴丝超微结构的缺陷通常和呼吸道的纤毛缺陷极为相似，轴丝缺陷的患者也多并发慢性呼吸道感染，50％的轴丝缺陷的病人还合并内脏异位。研究证实这是一种常染色体隐性遗传，又叫纤毛运动障碍综合征。 null 8．外伤 睾丸处于非隐蔽位置，易受外力损伤，继而引起睾丸萎缩。腹股沟部手术可能发生医源性损伤，损害睾丸血供和输精管道，从而影响生殖功能。 null 9.    全身性疾病 （1）肾衰：男子尿毒症常伴有性欲减退、ED、生精障碍及乳房女性化、血睾酮水平下降，而LH和FSH水平升高。引起尿毒症者性腺功能减退的原因可能为多因素，雌激素过多扰乱下丘脑－垂体－性腺轴可能是主要原因。成功的肾移植，能改善其性腺功能。 null （2）肝硬化 肝硬化的男子大多有睾丸萎缩、ED、乳房女性化，血睾酮水平及代谢清除率下降。由于肝脏对雄激素摄取减少，周围雄激素向雌激素转化增加，引起血雌二醇增加。 null（3）镰状细胞病 常伴有性腺功能减退，血睾酮水平降低，但血FSH和LH水平正常、增高、或下降不一。这些差异使得难以确定镰状细胞病的性腺功能减退是原发性（睾丸性）、继发性（垂体－下丘脑）还是兼而有之。 null10.睾丸炎 青春期后的流行性腮腺炎患者中约有30％合并睾丸炎，多为单侧，双侧发病率约占10％－30％。感染后数月到数年将会出现不可逆性的睾丸萎缩。光镜下可见严重的间质水肿和单核细胞侵润，最终出现曲细精管的萎缩。梅毒螺旋体侵犯双侧睾丸和附睾，导致弥漫的间质炎症、动脉内膜炎和树胶肿的形成。未治愈的淋病和麻风也可引起睾丸炎。 null 11.免疫性不育 2％－10％的不育症与免疫因素有关，精子具有抗原性，但大多数情况下，免疫系统既不能识别也不对它产生反应。但是血睾屏障的破坏或男性生殖道免疫调节的失调，就会产生抗自身抗体。 null抗精子抗体的主要机制：引起精子的凝集和制动；细胞毒性作用，激活补体系统损伤精子膜的通透性和完整性；影响精子穿透排卵前宫颈粘液；干扰获能和顶体反应；妨碍精子与透明带及卵细胞膜的结合，干扰受精过程；干扰胚胎着床；调理作用，抗精子抗体增强局部吞噬细胞吞噬精子；妨碍正常精子发生，即所谓的免疫性睾丸炎。 null 睾丸后病因 （一） 精子运输障碍 1．  先天性障碍 男子生殖管道系统从输出小管到射精管任何一段缺如或闭锁都可导致不育，但较罕见。先天性输精管发育不良或缺如，约占先天性生殖道梗阻病例的11％－50％，可发生在单侧，也可发生在双侧，通常伴有精囊、输精管壶腹部和附睾的主要部分缺如，部分病人还会出现单侧的肾发育不全。低容量的不含精子的精液是该病的特征。纤毛不动综合征，由于浓缩物质阻塞附睾，也可表现为无精症。 null2. 获得性障碍 对于年龄较长的病人（>35岁）细菌感染（大肠埃希氏菌）或年轻病人沙眼衣原体和淋病感染可急性或慢性累及附睾，引起输精管道的疤痕和梗阻。除志愿绝育者外，疝修补术、睾丸固定术、精索静脉曲张切除术皆有可能意外结扎输精管，导致不育。 null 3. 功能性梗阻 干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素，都可能导致不射精或逆行射精，对所有精液量少或无精液射出的患者都应怀疑此两种情况存在。经尿道前列腺切除术和膀胱颈部手术引起的膀胱颈关闭障碍可导致逆行射精，腹膜后淋巴结清扫术或广泛性的盆腔手术时损伤交感神经，可引起输精管蠕动停止，内科疾病如糖尿病、多发性硬化和某些药物如酚苄明、胍乙啶及甲基多巴，也可影响交感神经从而影响射精活动。脊髓病变所致四肢瘫或截瘫，也将影响精子的运送和功能。 null（二） 精子的活动力或功能的障碍 1．  先天性精子鞭毛缺陷 表现为慢性鼻窦炎、支气管扩张、内脏异位、精子运动障碍。精子的计数不减少，精子的活动力明显下降或无活动力。主要原因是精子的超微结构异常和与精子活动相关的酶的缺陷。 null 2.  成熟障碍 输精管结扎再通术后精子计数正常，精子活动力差可能是附睾功能障碍的结果，输精管结扎术后附睾管内压力长期增高，对附睾可能有害，以致在复通后精子通过附睾不能获得成熟和运动能力。 null（三）感染 1. 菌精症 精液中存在病原菌，精液培养细菌计数>1000/ml，可认为精液感染，由于病原微生物及其代谢产物对精子可产生直接的损害作用而使精液质量下降。 null （1）非特异性感染与不育： 慢性非特异性细菌感染：在男子生殖系感染占大多数。尿道炎、前列腺炎和精囊炎患者，精子活动力下降，精子的存活时间降低，在精液排除后4小时死精子可达50％以上，有明显附属性腺炎症者，不育症患病率增加4倍。 null （2）淋球菌感染与不育 尿道淋病向上蔓延引起前列腺、精囊和附睾淋病，据统计，1000例慢性前列腺感染中有24例是淋球菌感染，男子淋病引起尿道周围组织的损伤，瘢痕愈合引起尿道狭窄，导致射精不完全梗阻或逆行射精而不育。 null （3）非淋病性感染与不育 病原体主要是衣原体及支原体，其他尚有阴道滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒等。非淋菌性尿道炎在男子可引起附睾炎、慢性前列腺炎，使生育能力受损。 null （4）前列腺精囊结核等感染性不育 男子肾结核50％－75％并发生殖系结核，而男子生殖系结核的主要感染途径是由肾结核下行蔓延到前列腺、精囊，然后再经输精管到附睾。结核性前列腺炎多与附睾、输精管及精囊结核同时存在，主要是使输精管道闭塞、梗阻引起不育。 null 2．  抗精子抗体的产生 附属性腺的感染，可使男子体内形成抗精子抗体，产生机制包括精子抗原物质暴露、抗原交叉反应、免疫调节失衡以及血－睾屏障的破坏。 null （四）  精浆异常 精浆主要由前列腺和精囊分泌物组成，在精子排放、存活、活力、运送和受精中起着关键性的作用，由于疾病或某些因素造成精浆组分的改变，必将会影响精子功能。感染时主要通过影响精液黏稠度、渗透压、酸碱度和引起血精症，从而降低生育力。 null （五）．  性功能障碍 性冲动减弱、ED、早泄引起的生殖障碍一般可以治愈，部分性欲减退和ED可能为器质性病因引起的血睾酮水平低下所致。