病案整理34-偏头痛

“优秀中医临床人才研修项目”病案整理 “优秀中医临床人才研修项目”病案整理 4.针刺治偏头痛案 姓名 黄英 性别 女 年龄 40岁 民族 汉 职业 职员 婚况 已 住址 成都市长顺上街127号 病历号或住院号 初诊日期 2006年5月8日 病历摘要 （包括主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等） 诉6～7年前始发偏头痛，时左时右，发无定时，每次持续3～7分钟，最长可达2～3小时， 疼痛如裂，伴同侧眼部肌肉抽搐，坐卧不宁，甚为痛苦，曾多方求医，均诊断为血管性头痛，治疗效果不佳。既往长期夜寐不安，易醒，多恶梦，心悸，心烦易怒，神疲，经行提前，色淡，时有赤白带下，腰酸。察其形体消瘦，面无华色，口干，舌质红苔黄，脉弦细重按无力 病因病机 分析 气血不足，肾阴亏损， 导致肝阳亢逆， 阳升风动而发偏侧头痛，属上盛下虚、本虚标实之证 中医诊断 疾病诊断 ⑴头痛 ⑵ ⑶ 证候诊断 ⑴气血不足，肾阴亏损，阴虚阳亢 ⑵ ⑶ 治则治法 补肾泻肝， 标本兼治 代方剂 方药或其它治疗方法 （包括药物组成、用量、用法或其它非药物疗法等） 取穴：通里、太溪、太冲；风池、内关、足临泣；心俞、肝俞、肾俞。 每日1次，3组轮流针刺 西医诊断 ⑴血管性头痛 ⑵ ⑶ 西医治疗 无 多次复诊请复制此 诊疗经过 摘要 （复 诊） 症状体征变化 病机演变及转归 治法方药变化 一诊 针7次后，诸症大减 以为获愈，便自动停止治疗 二诊 2月后病情反复又来诊，但疼痛较前已有减轻，后坚持治疗20次，诸症悉平，患者恐日后复发，又巩固10次收功 三诊 诊疗效果评价 临床痊愈 按语及 体会 （要求见说明2） 此例长期夜寐不安，多梦，心悸，面色不华，为心血亏损之证， 针补通里、内关、心俞，为治病之本； 患者头痛在侧，赤白带下，腰酸，脉弦细无力，乃肾阴亏虚、肝阳亢逆之证，针泻太冲、肝俞、风池、足临泣， 为治病之标。用太溪益肾水调经涵木，标本兼治，使阴阳平衡，故头痛除 专家点评