子宫肌瘤的护理null子宫肌瘤病人的护理查房子宫肌瘤病人的护理查房 卢佩蕾
一般资料一般资料姓名:施春妹
性别:女
年龄:56岁
婚姻:已婚
民族:汉族
出生地:温州平阳
职业:家务单位或地址:平阳县水头镇胜利村
邮编:3250300
身份证号码:33032619541113****
联系电话:1356****
入院日期:2009-06-22-11:04
病史陈述者:患者null患者,女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余,B超示子宫肌瘤,同时无月经改变,于定期门诊随访B超示子宫肌增大不明显...
null子宫肌瘤病人的
查房子宫肌瘤病人的护理查房 卢佩蕾
一般资料一般资料姓名:施春妹
性别:女
年龄:56岁
婚姻:已婚
民族:汉族
出生地:温州平阳
职业:家务单位或地址:平阳县水头镇胜利村
邮编:3250300
身份证号码:33032619541113****
联系电话:1356****
入院日期:2009-06-22-11:04
病史陈述者:患者null患者,女性主诉绝经一年余。发现盆腔包块十年余,B超示子宫肌瘤,同时无月经改变,于定期门诊随访B超示子宫肌增大不明显,19天前出现阴道出血,量极少,咖啡色,6天前因上述症状在附二医就诊,B超示子宫内膜息肉,子宫肌瘤,予以消炎止血治疗3天后血止(具体治疗不详)今为求经一步治疗,来我院
手术治疗,门诊拟子宫肌瘤,绝经后阴道出血:子宫内膜息肉、子宫内膜ca待排收住入院。入院时神志清精神状态良好,情绪稳定,呼吸平稳,腹软,诉有腰痛伴下腹部不适,阴道无出血,胃纳佳,大小便通畅,医嘱予妇科二级护理,软食,阴道冲洗QD,以及必要的辅助检查。护理上已做好入院宣教,介绍主管医务人员和病区环境。指导多进高蛋白,高维生素含铁丰富的 食物如鱼类 、禽类、猪肝、黑木耳等。注意休息和保暖预防感冒,做好心理护理指导保持心情舒畅,避免情绪紧张,注意安全,教会使用床头铃,密切观察腹痛,阴道出血等病情变化。null 既往病史:
一般健康状况:一般
疾病史、传染病史:无 肺结核:无 肝炎:无
高血压史: 无 糖尿病:无 心脏病:无
其他病史:有胃炎病史十年余
预防接种史:已按免疫
接种
药物过敏:无 其他过敏:无
长期用药:无
成瘾药物:无
输血史:无
外伤:无
手术史: 有 27 年前在当地医院行双侧输卵管结扎术
系统回顾:头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌及代谢系统、肌肉骨骼系统、神经系统,精神状态、均无示异常
个人史:出生地:温州 生长史居住地:温州
时间:49年 疫区居留史:无 饮酒:无 吸烟:无
null从事工种:务农
毒物及放射性物质接触史:无
婚育史:结婚:已婚
结婚年龄:17 岁
配偶健康状况:健康
子女:有 育:2子二女 健康状况:健康
家族史:家族中无同类患者
父:健康 健在
母:已故 死因不详
兄弟姐妹健康状况:健康
遗传倾向的疾病:无
遗传性疾病记录两系三级:祖父母、父母、兄弟 姐妹无遗传性病史
体格检查(一)体格检查(一)一般情况:
意识:清晰 脉搏:78次/分
呼吸:20次/分 血压:100/70mmhg
体温:36.8摄氏度 体位:自动
病容:平静面容 体重:66公斤
身高:163cm 查体:合作,回答正确
皮肤黏膜情况
色泽:正常 皮疹:无
出血:无水肿:无
浅表淋巴结:全身淋巴结未触及肿大
头部及其器官:
头颅外形:正常
结膜:无充血水肿
巩膜:无黄染
null瞳孔:同圆等大,对光反射灵敏
鼻窦压痛:无 扁桃体:无肿大
齿:正常
其他:无殊
颈部:软硬度:软
气管位置:居中 甲状腺:未及肿大
胸部:外形:对称
肋间隙 正常
乳房:对称:未及肿大
肺部:
呼吸运动:对称
叩诊音:清音
呼吸音:清澈
其他:无殊
null肺部:
呼吸运动:对称 叩诊音:清音
呼吸音:清澈
其他:无殊
心脏:
心率:78次/分 杂音:无
心音:正常
其他:无殊
血管:
周围血管征:阴性
腹部:
外形:对称 蠕动波:未见 腹壁紧张度:柔软
压痛:无 反跳痛:无 包块:无
肝脏:未触及 脾脏:未触及 肾区扣击痛:无
肠鸣音:正常 移动性浊音:无
其他:无殊
null外生殖器:未查
直肠肛门:未查
四肢脊柱:
四肢:无形态畸形,运动自如各关节无扣击痛
脊柱:无畸形,活动无受限,无压痛和扣击痛
脊柱两侧肌肉无压痛
神经系统:肌力:5级
膝腱反射:正常babinskin征:左 阴 右阴
其他:耻骨联合上两横指见一长约2CM陈旧性手术疤痕。
体格检查(二)
体格检查(二)
乳房:
外形:半球形 局部皮肤:无破溃 乳头:突 ,对称
分泌物:无 肿块:未及
外阴:
发育:良好 已婚 经产式
处女膜:无 色泽:粉红
阴阜:阴毛分布呈倒三角形 大阴唇:正常
前庭大腺:无肿大 尿道口:无红肿无充血
会阴:无殊
阴道:
粘膜:光滑 畸形:无 瘢痕:无
白带:量色正常,无异味 出血:无 肿块:无
null穹窿:阴道前壁膨出距处女膜0.5cm
子宫颈:肥大
子宫:
大小:如孕2个月 形状:不
位置:前位 活动度:佳 质地:硬,无压痛 表面:光滑 无畸形
肛检:未查
附件:
压痛:左:无 右:无
肿块:左:无 右:无
宫旁组织:左(-) 右(-)
宫底韧带:左(-) 右(-)
其他;无殊
十一种健康功能型态十一种健康功能型态一:健康认知-健康管理型态:患者无吸烟喝酒,对于本次患病希望能够康复
二:营养-代谢型态:患者食欲可,无夜宵习惯,无假牙,无咀嚼不便
三:排泄型态:患者大小便正常.
四:活动-运动型态:患者活动无耐力,住院后自觉精神一般
五:睡眠-休息型态:患者每天22:00入睡,夜间睡眠良好,无服辅助药物,醒后精力充沛
null六:认知-感知型态:患者听力记忆力正常,无感知异常,并对自己的病情有所了解.
七:自我感觉-自我概念型态:患者情绪稳定,能积极配合治疗,患者最大的理想就是恢复健康
八:角色-关系型态:与患者沟通交流无障碍,家庭成员体健,亲戚朋友关系融洽.
九:性生殖型态:患者17岁结婚,夫妻关系融洽,育有二子二女,体健,否认有不洁性生活史
十:应对-应激型态:遇到重大问题能与家人共同解决,这次住院无经济负担.
十一:价值-信仰型态:患者信仰佛教.术前护理术前护理P1:焦虑:与担心疾病预后有关(
预期目标:病人能逐步适应环境。病人能自己调节情绪波动,顾虑基本消除
P2:知识缺乏:缺乏疾病的 发生发展、治疗和护理知识有关(2009-6-22)
预期目标:病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。
P3::眠型态紊乱:与环境改变有关(2009-6-22)
预期目标:病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。 病人学会诱导睡眠的技巧,并自觉睡眠质量有所提高。
P4:营养不足:与慢性胃炎和阴道出血导致贫血有关(2009-6-22)
预期目标:病人面色转红,精神状况好转,体重无明显下降。
P5:有感染的危险:与粘膜下肌瘤有关(2009-6-22)
预期目标:体温正常。未发生感染
2009-06-22)预期目标预期目标1:病人能逐步适应环境。病人能自我调节情绪波动,顾虑基本消除
2:病人能够了解该疾病的卫生常识、手术的意义及预后。
3:病人能叙说妨碍或影响睡眠的因素。 病人学会诱导睡眠的技巧,并自觉睡眠质量有所提高。
4:病人面色转红,精神状况好转,体重无明显下降。
5:体温正常。未发生感染
护理措施护理措施1:用浅显易懂的语言介绍疾病相关知识,纠正病人错误的认阶段小结:
患者神志清,精神软,取高枕卧位休息,呼吸平稳,无胸痛不适,无诉头痛头晕症状,液体以生理盐水50ml+鲁南欣康200mgiv-vp2ml/h,心电监护示:窦性心律。阶段小结:
患者神志清,精神软,取高枕卧位休息,呼吸平稳,无胸痛不适,无诉头痛头晕症状,液体以生理盐水50ml+鲁南欣康200mgiv-vp2ml/h,心电监护示:窦性心律。
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