动力取向心理治疗

第十章 个案的角色 1 治疗早期咨询师的交流 在精神分裂症急性期，并且以原发过程和象征推理的状态来说话的个案，因他的困扰而无能力做次发过程的逻辑与理性思考。治疗师重复提问或要求个案更清楚且更合逻辑地表达他自己，可能使个案觉得少被了解，因而要使他自己与治疗师产生关系便越加困难。治疗师多多少少企图与这样一位个案在此刻的思考过程水准做沟通，借此试图建立更人性化的接触与桥梁，使个案可以觉得多少有些被了解，这对治疗师来说是更有效的。 相同的概念对被动、依赖、发牢骚、且因其困扰而无能力忍受重大挫折的个案来说也是一样的。即使这些自我态度可能令治疗师不舒服，但接受它们为这特殊个案的症状是有必要的。对行动化可能是其主要适应模式的个案，或对其症状或行为就个人立场或道德来说是冒犯了治疗师的个案而言，其情况也一样的真实。如果治疗师希望建立一种治疗关系的话，那么他必须学会有能力接受并忍受这一点，尤其是在他与个案的最初接触时。 这类行为态度或反应必须被视为具有潜意识意义，而且它们在某种意义上动力地相等于更古典的精神官能症状。对个案在进入治疗之前便在本质上控制或放弃这症状（即行动化，或畏惧症）的要求，不仅注定要失败，而且还更进一步使个案疏理必要的治疗关系的建立。 2​ 个案的参与 治疗师鼓励个案对自己本身探索的努力，即使这些努力是迟疑的、笨拙的或在开始时不成功的。治疗师应该将其注意力聚焦在这方面，直到个案的参与模式被妥当建立。尽早对冲突内容作解释，便会养成个案的被动性。 甚至是在支持取向治疗中，强调个案在治疗过程中的持续角色也是重要的，因为个案越能口语表达出他意识的心智过程与反应，治疗师接下来的干预便会越有效。在支持取向治疗中的一般策略是去帮助个案仔细推敲并表达那些当刻在意识中的心智过程，但是是以一种不要去鼓励其先前潜意识资料回转到 意识的方式来进行。 例如，如果个案说“我想我快疯了”，然后就没有再多说什么，治疗师要 有效地对个案在保证这件事（你不会疯，你没有疯）就变得很困难了，因为个案一直没有在提到为什么他会这样想。而在个案表达出对这件事的一些意识上想法之前给他的支持或在保证，会使个案倾向于不信服。如果个案能够鼓励个案详细说明使他认为自己快疯了的意识上恐惧与想法（即杀掉其子女的意识上幻想）的话，那么治疗师所提供的干预便可以被个案更有效地接受。 换句话说，在个案表达出在心智中所意识到的之后，治疗师接着便有机会去提供设计了的干预，来帮助个案压抑、潜抑、疏离或以其他方式来处理扰人的幻想或冲动。比较上，在洞见取向治疗模式中，个案已口语表达出这类意识地扰人幻想之后，接着策略上指出他应该被帮助来进一步探索其幻想背后的决定因素与意义。个案仅仅要满足其意识地表达幻想的期望，可被视为他对抗进一步探索、揭露与了解的阻抗。 3​ 口语表达 在心理治疗的早期会谈中，治疗师知道个案需要去保留其意识中令人沮丧且困扰的资料层面，并且对于其尚未准备好可被使用之前意识与潜抑的潜意识资料不发一语，这一点是重要的。期望个案立即放掉其所有的一般防御与社交防备，并且毫无保留地表达自己是不合理的。但是洞见取向治疗模式的治疗策略的最终目标是在于帮助个案以最少的局限来表达述说。 因此，在早期的会谈中，治疗师的技巧目标是去提供一种使个案能够自由述说的气氛，去鼓励坦诚，并且时常去处理较明显显示出的如同阻抗的抑制。在此关系中，治疗师没有立即去挑战个案所呈现的资料，也没有去强调非理性的部分，也没有对这类资料做令人沮丧或不愉快的诠释是重要的。如果治疗师要求个案自由地说，不需意识上的编辑，但接着又很快地指出资料是非理性、不实际的、互相矛盾的或支离破碎的等等，个案便被放在一个两难情境中。这类干预倾向使个案对于其所说的更小心谨慎，而这最终与治疗策略相反。特别是在治疗开始时，治疗师回应个案资料的方式决定了个案是否会继续越来越坦白，或者个案是否会 觉得因要对自己所说的“有责任”，故在他所产生的资料中更小心谨慎，并更隐藏。 另一技巧是强调谈话的主要责任在个案身上。如，个案在治疗过程的早期，可能会以有关他应该要谈些什么的问题来开始会谈。治疗师的回应通常会在帮助个案变得习惯于率先开始思想及意念的方向，并使用诸如“让我们以自从你上一次在这里之后，心中所曾想到的来开始”或“让我们以你现在心中所想到的来开始”等这类干预。有时候可能有必要去帮助个案看到他对于开始或采取主动有一种不确定感或焦虑，并且试着帮助他了解这样一个抑制对他的特定意义。 4​ 细节 在洞见取向治疗中，一个思想过程或它的联想特殊细节，可能是提供个案与治疗师对潜藏困扰与冲突的洞见的重要因素，而在这种情景中，使用概化或逃避细节的方式可能充当了防卫的功能。要求个案去填满其特殊系列联想的细节，经常是朝向对其所潜抑事物的觉察的第一步，且因而最终导致洞见。 不过，有些个案，尤其是那些有强迫防卫的个案，可能将自己治疗的大部分时间全专注在细节的覆诵上，而这可能再一次充当了阻抗的功能。治疗师在这种情境中的角色会是去帮助个案看见他自己如何借着在所有的细节上不区分重点而模糊了真正资料。 5​ 没有快速的答案 治疗师的干预在这些早期会谈中也会传达给个案一项觉知，就是关于在特殊或想法的背后到底是什么，并没有立即的答案，而相互的治疗工作任务就是去开始探索这些答案。在这种关系里，治疗师在此治疗阶段应该知道“为什么？”这问题的冲击。这类问题通常会迫使个案去合理化其动机与想法，并且也暗示有个案所期望照其吩咐而拥有的立即或已知的答案。这类问题可能也鼓励个案去“猜想正确答案”，尤其是如果治疗师在其心中已有特定的想法，并且希望个案也会自己到达这个想法的话。 一个更有用的模式是以一种更一般化的方式来叙述这类问题（也就是“你的想法是什么。。”或者“你现在想到了什么”），而不暗示有特定或立即可及的答案。其技巧目标是去帮助个案知道一项事实，即他和治疗师正在一起探寻一种只会慢慢来到的了解，但在这些特定性为或心智内容的背后，可能还有其他想法、联想或幻想。而个案现在应该开始导引自己的注意力及探索在这些上面。 6​ 治疗师的态度 在治疗初期，个案可能以隐微的方式来操纵或控制治疗师的行为，并以此方式试验治疗师，看看限制在哪里，而个案自己又能做到什么地步。治疗师最有益的态度是，个案在治疗情境中能自由地去想，并且以口语形式来表达其所有的任何想法、感受、幻想或行动。不过，个案不能照这些想法、感受、幻想或冲动来自由行动。这些限制被建立起来的方式，可以不必治疗师采取批评或禁止的立场，便可去集中个案的注意力在动作和行为的显示上，并且可能的话，去诠释它们的意义。这鼓励了个案禁戒行动化，而反倒以语言来表达其行动背后的冲动。 治疗师及其态度在这些早期会谈中所要强调的主要重点，并不在于对个案行为做道德上的或批评式的判断，而是在于如果当个案口语表达出被刺激感受所引致的行为同时，又能够努力去控制其行为的本身。因为这样才是对治疗的最大好处。 第十一章 治疗师的角色 1 治疗师悬浮注意 当治疗师正在观察个案所呈现的原始资料的各种成分同时，他在倾听过程中的态度是一种“自由悬浮的注意” 治疗师并未将自己局限于个案在特殊时刻所产生的特定想法、思想或感受上，反倒是考虑了个案的资料所带到他心中的所有可能意义、弦外之音与关联。他允许自己的思想与联想自由地在这资料中摆荡，并没有关于这些资料的意义与重要性的僵化且先入为主的观念，而且他也找寻个案可能已经意识到或尚未意识到的关联或联想。 当治疗师倾听并观察时，他可能有时候会想起在一般人或其他某些特定之人的生活中，有类似的现象、行为或经验。这可能可以对个案所说的内容暗示出一些可能的意义或隐含之意。治疗师可能也会想起个案先前在另一个情景脉络中所描述的事件、经验或反应，而这些可能与当刻资料有关，也可能无关。 2 诠释 在洞见治疗中的一般程序是先去对个案诠释阻抗，因为如果它们是意识的，个案的自我便能够试图去减低这些阻抗在使用的强度。而这阻抗的诠释后面通常会紧接着对借着阻抗去防卫的驱力的内容的诠释。 3 诠释的时机 一个正确的内容诠释时机是当个案的阻抗已经充分降低，而要被诠释的资料也相当接近个案的意识时才做的诠释，虽然他尚未将这资料以语言表达出来或将它概念化 。相同的一般原则也适用于对阻抗的诠释。当成为问题的特殊防卫或阻抗极端地强烈，或当它仍然充当主要的精神功能时，对此防卫或阻抗的存在的诠释多半会是相对地无效。诠释这类阻抗的最有效的时机是当有证据显示其重要性或使用开始减少，或维持阻抗所要的对抗驱力衍生物更接近意识之时。即，诠释的正确时机涉及治疗师对个案是否准备好要去接受并了解正在被诠释的事物的判断。 4 诠释的技巧与措辞 治疗师正努力去对个案展示一个个案自己在潜意识里并不期望去知道或去了解的心智过程的层面。应避免将诠释变成一种直接或潜藏的批评方式。这个技巧常涉及对个案强调资料中令人不舒服的层面并非个案的整体反应或期望，而是他处在两个对立倾向相互冲突的状态。举例来说，如果治疗师想要诠释个案对子女的潜意识敌意，那么去指出虽然他有潜意识的敌意或攻击冲动，但他在意识里也有对子女的温暖、关爱与期望子女安全的态度，这一点是重要的。以这个方式，个案可以更容易去开始探索其潜意识敌意，因为这并不是被呈现得仿佛是他唯一的态度或期望，因为治疗师也知道它对抗这类冲动的努力意图。 5 治疗的立场 在治疗的所有层次中，治疗师同时觉察到涉及动力平衡状态中的所有各种力量的本质与冲击是有其必要的。要这么做，治疗师必须采取与原我、自我、超我与环境过程皆等距的观察立场。 关于这一点，个别治疗师的“个体发生的发展”在某种程度上重点重述了精神分析的“系统发生的发展”。弗洛伊德及早期的工作者最先是特别关注于驱力及其衍生物的各种戏剧性的、坚持的与强迫式的显示。只有在持续且更老辣的临床经验之后，治疗师的注意力才越来越集中在心智生活的其他成分上。就是这转变导致了结构假说的发展，以及对自我与超我心理学越来越多的强调。 这同样的演化发生于大多数动力取向精神科医师的训练与发展期间。最初他们的注意力于兴趣是直接朝向查证潜意识驱力以及其各种显示出来的衍生物的存在。只有在渐增的临床经验之后，他们才发展出对自我与超我功能的对等兴趣，并且认清了他们作为精神病理之决定因素的重要性。只有在这个个人的演化发生与治疗师身上之后，他才能够去采取上面所描述的理想的观察立场。 不管治疗的形态为何，治疗师必须有兴趣于个案心智生活中的所有不同的层面。在任何一个特殊会谈或接连数个会谈中，治疗师可能集中焦点于心智功能群组中的某一群组。但如果心智过程的某个其他群组在治疗工作中被一再地忽略的话，那么治疗师认清这一点并且努力去了解忽略的原因是重要的。 第十二章 转移关系 1 转移关系正负向 转移关系反应的范围可能从正向的、期待的而且是信任的态度，到负向的、愤世嫉俗的与怀疑的态度。甚至是前来接受最初会谈，但基于不信任治疗师而拒绝说话的个案，也呈现出一种转移关系，因为他正借着他的行为再说：“人们是不值得信任的，而你就像任何其他人一样，我不能信任你”。在这样一个态度的背后可能有许多的幻想和冲突，个案并不是在回应治疗师的态度或角色的这个现实，而是基于将某种期待置换到治疗师身上，以及基于先前与其他客体的幻想或经验之上而做回应。 2 转移关系的呈现 转移关系的呈现是极端地不同，而且不可能会有一个目录或种类表。如同在所有的精神经验中，当这些越来越集中在治疗师身上时，它们便反应出原我、自我与超我的相互作用，并且反映出个案过去史与经验的特定细节，以及他的当刻生活与治疗情境本身的变化。在个别个案身上，对于个案在治疗中的进展，也会改变转移关系的呈现。 在倾听关于移情的资料时，治疗师可能有时候能够辨认出在沟通背后的转移关系意义，如果他牢记这个问题的话：“个案为什么在这时候提到这个？”在这连接中，他也必须牢记，某一个感受可能伪装或被用来当做对抗表达其他一些更扰人的感受的防卫。 举例来说，表达出敌意与愤怒的个案可能是在阻挡其对治疗师之间越来越涉入的正向关系的觉知，因为对正向关系的觉知比表达出敌意与愤怒更会引起个案的焦虑。反过来也一样，反复表达出对治疗师赞赏、吸引或依赖等夸大情感的个案，可能是在阻挡其强烈的潜藏敌意。引起最大压力或焦虑的冲突，将是那个个案最不可能自然地去表达的冲突。如果个案在意识层面表达出特殊情感或态度，而没有在用语上显露出重大的焦虑或困难的话，则其可能的情形是，这类表达在那时候更多处在防卫的过程里，而它仍然隐藏或伪装了一个更引起焦虑的潜藏冲突。 3对移情的处理技巧 当治疗师维持其中立状态，而没有对挑衅反应时，转移关系便被强化了，因为个案会在其精神内在力量的基础上做回应，而不是对治疗师的行为或治疗情境里的改变做回应。有时候，当治疗师没有显示任何反应时，个案可能将这情形经验视为一种羞辱，并在他正表达强烈情绪反应的经验基础上因为感到愤怒。个案经常抱怨治疗情境不平等且不公平。而治疗师自己的态度必须是这关系并非要建立成为平等或公平的，而是要成为治疗的。他应该继续诠释个案对抗关系的防卫，以及对抗个案已经发展且已经感到，但不愿表达出来的感受的阻抗。 重点在与治疗师认清在洞见取向治疗中，任何从中立的参与者-观察者角色上的偏离，事先皆应该被仔细地考虑过。而且治疗师也应该认清这样一个偏离可能会有什么样的冲击。 治疗师也技巧地使用他来自转移关系的双亲般权威来帮助个案修正其超我力量和态度。诸如积极评价其判断、再保证各种想法或感受的正常，以及鼓励并允许各种形式的行为等这类干预，都可能对个案的罪恶感或对呗惩罚的恐惧感油重大的缓和效果。在相反方向上，设限、禁止或提供适当的批评，在超我发展缺乏的例子中，可能有助于提供个案一些引导，以帮助他建立更有效的控制。 在支持取向治疗中，如果潜意识同性恋冲突已经在诊断期间被辨识出来，那么去安排一位与个案性别相反的治疗师来治疗，经常是会有帮助的。发展中的转移关系现象可能接着显得是异性恋的，因此更容易为个案所接受，而潜伏的同性恋的潜抑便能够更容易被维持。不过，因为许多的理由，治疗师的这种操纵可能不易实行，因而治疗师与个案可能同性别。在那种情况中，在建构治疗情境时，治疗师要小心免去可能被个案在意识或潜意识里诠释为诱惑人的干预，这一点特别重要。如强调情景上的正式化，稀释移情的重要性。 第十三章 治疗过程：阻抗、退化与冲突 1 阻抗的诠释 阻抗在其第一次发生时通常不被诠释，治疗师反倒是倾向于等待，直到阻抗模式开始结晶化且变得更明显为止。那时治疗师倾向集中注意力于那些最立即干扰治疗过程与进展的阻抗，而非不加选择地诠释所有任何时刻发生的阻抗。更且，我们必须认清对阻抗的单一诠释可能无法导致其消除，而是它可能必须接着被重复。在此，技巧的问题是重要的，以使个案不会觉得被治疗是唠叨。 如果被阻抗阻挡的冲突对个案来说是可接受而没有焦虑的，那么它就已经是被允许自然地进入意识了。因此，对阻抗的诠释倾向于动员焦虑。当个案可能企图去填满立即的防卫壕沟时，通常这可能依次导致其他被强化的阻抗的动摇混乱。 这可以借着对发生说溜了嘴时的一般反应来描绘。从个案自己意识上的治疗需要的逻辑观点来看，他对于说溜了嘴应该觉得高兴，因为它代表了防卫的暂时缺口，且因此提供了有关潜意识潜藏冲突的线索。但如果治疗师暗示这说溜嘴有意义，个案经常会强力地否认，或者提出各种替代的合理化理由，或者贬损并嘲弄治疗师对这类“不重要细节”的注意。 2 阻抗诠释的时机 对阻抗的诠释通常不会再任何单一时刻完全完成。一个完整的诠释不仅涉及阻抗的存在，而且也包括了被排除的冲突，以及这特殊防卫模式的来源，及其在个案整个精神经营中的角色。它也包含了在治疗情境中，以及在个案当刻外在生活中的其他形式的存在。 举例来说，如果已经被辨识的阻抗是个案预先计划在其治疗时间之内要讨论些什么，那么可能可以有下列之一系列诠释。首先，治疗师可能指出这是一个重复的模式，“好像你需要在你来此之前，预先对你要说的内容有所计划。”下一步可能是去诠释在这背后的理由，“你做这计划是因为你害怕当你在这里时不知道会自然发生什么事情。”再进一步可能是对个案指出他对自然发生之事的恐惧所代表的意义，“你害怕在这里自然发生之事，因为你认为我会不赞同你可能说的内容。”在此诠释之后的下一个诠释可以连结到早些时候的起源资料，“你认为我会这样反应，因为这是你与你父母之间所发生的情况。”在此过程的另一步可能是对个案展示相同机制在治疗情境外的发生情形，“这是你在社交情境中会害羞且谈话感困难的一个因素。”这一系列的诠释并没有详细阐述问题中的特殊阻抗，但它只是被用来当做一个描绘，即对阻抗的诠释可能如何相继被提出，且在某任一时刻有不同程度的完整性。 3冲突的动员 在技巧上来说，当个案已经显出重大程度的焦虑时，治疗师会倾向于集中他的干预于诠释先前被潜抑冲突的内容，且因此将以焦虑为讯号的危险情境带进个案的意识觉察里。当个案相对地在没有焦虑的间隔期间，治疗师会清晰那个鱼集中他的干预于对阻抗与防卫的诠释上，以便冲突的动员，作为朝向意识认知、洞见与最终进一步整合的第一步。 洞见取向心理治疗的过程因此涉及了冲突与焦虑以可容忍且不会压垮个案的量来做间歇动员。这后面跟着对内容的诠释，即设计来帮助个案的意识自我去整合先前潜意识冲突的那个配额。这产生了一个使个案在其中暂时地“觉得更糟糕”，其后跟着意识的自我解决方法或整合，以及“又觉得比较好了”的重复循环。当个案挣扎于他的意识域潜意识冲突时，他最终在面对压力时的心理发展、成熟与自信心便被增强了。 4 退化 在治疗过程期间的退化其本身并不是一个重点，而是一个朝向帮助个案对其冲突的本质获得情绪觉察这终点的一项技巧方法。退化之后必须跟着退化的逆转，以便让个案由次发过程与现实原则的基点，以更成熟且更健康的方式，再整合或解决他所经验到的冲突。 这意味着治疗师的任务是去帮助个案控制退化经验的速率与强度。其技巧包括目的在于培育个案次发过程自我观察的自我功能的面质。有时候个案可能会为自己这样做，就像个案在退化经验当中开始自问为何他以这样的情绪方式来反应一般。治疗师对有关这类经验的内容的诠释增强了个案意识上的自我觉察，并且也增强了他处理冲突的能力，因而得以从立即的退化中恢复过来。如果个案自然而然地进入退化经验，那么治疗师不会去诠释个案作为对抗更深退化的进一步阻抗，不像他在对抗退化的阻抗相当强烈的情境中所作的一般。控制退化成都的其他方式包括问特定的事实问题，将个案的注意力带离被经验到的退化资料。 另一技巧是在治疗会谈快结束时，以设计来帮助个案准备其分离的方式来干预。这包括诸如帮助个案去在会谈中被表达出来的资料，或者在其他方式上，例如提醒个案会谈即将结束等这类方法。治疗师以此方式将自己与个案健康的且更成熟整合的自我功能结盟，因而避免退化被带进个案在治疗外的生活中这种情形。 举例来说，一位妇女在其会谈中可能花费大量的时间畅谈她对其子女的敌意与愤怒，但她必须能够回家，并提供他们适当的母性照顾而且这也是她意识上的成人自我希望去提供的。或者一位专业人士可能已经表达了他被动依赖并被照顾的期望，但在会谈快结束时他必须被准备好以负起他成熟的社会及家庭责任。 5宣泄 在洞见取向治疗中，宣泄、抒发与消散是重要的，但主要是充当朝向洞见与冲突解决的最终发展的第一步。治疗师持续诠释各种对抗情感经验的不同阻抗，因为在情感成分已经被暂时释放之后，自我更有能力去处理先前被阻挡的冲突。 这些概念借着对有创伤经验的精神官能症患者的治疗模式而被描绘出来，尤其是那些已经完全潜抑了创伤经验的个案。各种媒介物（如催眠药物、催眠等）可能被用来使与创伤经验有关的情感的情绪释放发生。一旦消散已经发生了，个案便较能够去允许对经验本身的记忆返回意识的回忆，进一步的通彻因而能够发生，且经验接着能够被整合。 相同过程会发生在非创伤精神官能症个案身上，但是是以较不具戏剧性的形势发生。通常它只在于特殊记忆有关的不愉悦情感已经被释放之后，这记忆因而被“去毒”，亦即对这类记忆有充分探索后，了解与整合便能够发生。 第十四章 治疗过程：洞见与通彻 1 通彻 反复地提出相同的资料可能代表了一种阻抗的形式，在这形式中个案继续停留在熟悉且因而“安全”的话题上。当资料的每一次返回皆伴随着情感的成分，或伴随着资料本身的改变，尤其是进一步的细节阐明，或伴随着先前被忽略的新联想时，通彻过程便有重大意义。 在通彻过程中，治疗师的工作室以对个案最有意义的形式，并且允许最大程度的洞见发展与自我整合扩展的形式，去提出他自己的综合论述。即使资料可能是个案所熟悉的，治疗师也要避免刻板的干预，这一点很重要。相同话语或相同诠释的一再重复，会倾向于使得治疗沉闷且了无生趣。治疗师的一项任务便是去发现新而不同的干预呈现方式。这包括了诸如看法角度或观点的转换、所使用语言的改变、从个案的资料中所选择出来描述概念的例子的变化或者使用多变化且多采多姿的类比来描绘其想法等这类事物。有时候面质或诠释的有效方法可能甚至是说个合适的笑话。 如果对严守时间有强烈的精神官能焦虑的强迫型个案在治疗会谈时开始迟到的话，这多半代表了阻抗的行动化。不过，甚至最重要的是，它也代表了内在精神改变的一个讯号，以及例示了在精神官能地严守时间的严格性格结构的开始修正。如果治疗师立即集中焦点于这个行为，或者强调迟到代表了一种阻抗的话，个案可能会将此诠释为治疗师因个案未遵守严格的强迫模式而作的批评，而呈现在这类行为上的进步将会停止下来。在这种情况中，治疗师可能可以代之以接受个案的迟到，而不做任何评论，至少等到个案已经有了迟到但未有悲惨的结果或被治疗师攻击等这种有助的经验以后。而且当干预已经做出以后，去承认个案对严格的强迫模式的放弃，代表其往前跨出一步的事实，可能是适当的；但尽管如此，迟到仍代表了个案的反应中的某些未口语化的层面。 换句话说，让个案了解治疗师已经知道她所做的努力以及正在发生的该百年，在治疗上是重要的。有时候这可能变成转移关系阻抗的一种形式，个案在其中可能会接着进一步努力去企图直接取悦治疗师，以获得言语上的或无言的赞同。如果这种情形发生的话，治疗师接着会使用移情阻抗本身来充当进一步要被通彻的资料。 第十五章 反移情 第十六章 治疗过程：药物使用 第十七章 治疗过程：结案 第十八章 精神分析与洞见取向心理治疗