第五单元　肺痈

第五单元　肺痈 细目一：概述 　　一、肺痈的概念及源流 　　1.肺痈的概念 　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。 　　2.肺痈的源流 　　肺痈之病名首见于《金匮要略》，认为其未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要；明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候现，提出初起在表者宣散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓。脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。 　　二、肺痈与西医病名的关系 　　根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。 　　 细目二：病因病机 　　一、肺痈的常见病因 　　外因：感受风热，或风寒袭肺，内郁化热。 　　内因：嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛。如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。 　　二、肺痈的主要病机及转化 　　肺痈的病位在肺。成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。病理性质：主要表现为邪盛的实热证候。 　　病理演变：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。 　　 细目三：诊断和类证鉴别 　　一、肺痈的诊断要点 　　1.临床表现 　　发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰经旬月左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓血不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。 　　2.验痰法 　　肺痈病人咳痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。如《医学入门·卷五·肺痈肺痿》说：“肺痈……咳唾脓血腥臭，置之水中则沉。” 　　3.验口味 　　肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 　　4.体征 　　可见舌下生细粒，溃后迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。 　　二、肺痈与风温的鉴别 　　由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。 　　 细目四：辨证论治 　　一、肺痈的辨证要点 　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段。症见高热，咳嗽气急，咯痰黏稠量多等，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓，邪盛证实。后期溃脓之后，大量腥臭脓痰排出，身热渐退，咳嗽减轻，但因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，则可表现虚实夹杂之候。恢复期，即以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。 　　二、肺痈的治疗原则 　　治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。 　　三、肺痈初期、成痈期、溃脓期、恢复期的主症、治法和方药 　　肺痈要看脓 　　1.初期 　　主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痈，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。 　　治法：疏风散热，清肺化痰。 　　代表方：银翘散加减。 　　常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草。 　　2.成痈期 　　主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利。 　　咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清肺解毒，化瘀消痈。 　　代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 　　常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根。 　　3.溃脓期 　　主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。 　　治法：排脓解毒。 　　代表方：加味桔梗汤加减。 　　常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。 　　4.恢复期 　　主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。 　　治法：清养补肺。 　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。 　　常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、川贝母、冬瓜仁。 　　四、常见证候治疗加减变化 　　初期，表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通络。 　　成痈期，肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。 　　溃脓期，络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止斑；痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。 　　恢复期，阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；若正虚邪恋，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金养麦根、败酱萆、桔梗等。 　　【习题】 　　1.患者，男，32岁。素日嗜酒，外出着凉后，始见时时振寒，发热，继而壮热汗出，烦躁不宁，咳嗽气急，咳吐腥臭浊痰，胸满作痛，口干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗应首选： 　　A.清金化痰汤 　　B.《千金》苇茎汤 　　C.桑白皮汤 　　D.加味泻白散 　　E.《济生》桔梗汤 　　【答疑编号921050101】 　　答案：B 　　2.肺痈患者，咳吐大量脓血痰，气味腥臭异常，舌红苔黄腻，脉滑数。其病期是： 　　A.初期 　　B.成痈期 　　C.溃脓期 　　D.恢复期 　　E.慢性期 　　【答疑编号921050102】 　　答案：C 　　3.肺痈患者，壮热面赤，咳嗽气急，咯痰腥臭，痰色黄绿，口渴。其治法是 　　A.清肺化痰活血 　　B.排脓解毒 　　C.养阴清肺解毒 　　D.清肺化瘀消痈 　　E.清热解毒化痰 　　【答疑编号921050103】 　　答案：D 　　4.患者咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛，气喘不能卧，身热，烦渴，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗应首选 　　A.加味桔梗汤 　　B.《千金》苇茎汤 　　C.如金解毒散 　　D.桔梗杏仁煎 　　E.桑白皮汤 　　【答疑编号921050104】 　　答案：A