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第八单元 心悸

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第八单元 心悸第八单元 心悸 细目一:概述      一、心悸的概念及源流   1.心悸的概念   心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。   2.心悸的源流   《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。心悸的病名,首见于《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等,并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。明代《医学正传》对...
第八单元 心悸
第八单元 心悸 细目一:概述      一、心悸的概念及源流   1.心悸的概念   心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。   2.心悸的源流   《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。心悸的病名,首见于《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等,并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。      二、心悸与西医病名的关系   根据本病的临床现,各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。      细目二:病因病机      一、心悸的常见病因   内因:体质素虚,饮食劳倦,七情所伤,药食不当。   外因:感受外邪。      二、心悸的主要病机及虚实的不同特点   心悸的发病,或由惊恐恼怒,动摇心神,致心主不安而为惊悸;或因久病体虚,劳累过度,耗伤气血,心神失养,若虚极邪盛,无惊自悸,惊动不已,则谓之怔忡。   心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理变化主要有虚实两方面,虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化,实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。      三、虚、痰、瘀与心悸的关系   本病为本虚标实证,其本为心气不足,心阳虚衰,阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者,易见气血瘀滞、痰浊。      细目三:诊断和类证鉴别      一、心悸的诊断要点   1.自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。   2.伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。   3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。   4.常由情志刺激,惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。      二、惊悸与怔忡的鉴别   惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。   心悸日久不愈,亦可形成怔忡。      三、心悸与奔豚的鉴别   奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。      细目四:辨证论治      一、心悸的辨证要点   心悸的辨证应辨虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。      二、心悸的治疗原则   心悸的治疗应分虚实,虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。   同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。      三、心虚胆怯、心血不足、心阳不振、水饮凌心、阴虚火旺、瘀阻心脉等证候的主症、治法和方药   1.心虚胆怯证   主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。   治法:镇惊定志,养心安神。   代表方:安神定志丸加减。   常用药:朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。   2.心血不足证   主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。   治法:补血养心,益气安神。   代表方:归脾汤加减。   常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。   3.心阳不振证   主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。   治法:温补心阳,安神定悸。   代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。   常用药:桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。   4.水饮凌心证   主症:心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。   治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。   代表方:苓桂术甘汤加减。   常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。   5.阴虚火旺证   主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。   治法:滋阴清火,养心安神。   代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。   常用药:生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。   6.瘀阻心脉证   主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。   治法:活血化瘀,理气通络。   代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。   常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。      四、常见证候治疗加减变化   心虚胆怯证,若心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓;气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。   心血不足证,若五心烦热,血汗盗汗,胸闷心烦,舌红少苔,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减;阳虚甚而汗出肢冷,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;阴虚甚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神;若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。   阴虚火旺证,若肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。   心阳不振证,若形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;兼见阴伤者,加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。   水饮凌心证,若兼见肺气不宣,肺有水湿,咳喘、胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。   瘀阻心脉证,若气滞血瘀,加用柴胡、枳壳;因虚致瘀者去理气之品,气虚加黄芪、党参、黄精;血虚加何首乌、枸杞子、熟地;阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。      细目五:预防、预后      一、心悸的预防   心悸患者应经常保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。饮食有节,进食营养丰富而易消化吸收的食物,忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶,宜低脂,低盐饮食。心气阳虚者思过食生冷;心气阴虚者忌辛辣炙煿;痰浊、瘀血者忌过食肥甘;水饮凌心者宜少食盐。保持生活规律,注意寒暑变化,避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。积极治疗原发病,如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等,对预防心悸发作具有重要意义。      二、重症心悸(心律失常)的预后   重症心悸脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者,治疗颇为棘手,兼因失治、误治,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏证,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至猝死。
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