第十一单元　癫狂

第十一　癫狂 细目一：概述 　　一、癫狂的概念及源流 　　1.癫狂的概念 　　癫狂为精神失常疾病，癫病以精神抑部，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。 　　2.癫狂的源流 　　癫狂病名出自《内经》，《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”。《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。在治疗方面，《素问·病能论》云：“……治之奈何？岐伯曰：夺其食即已……使之服以生铁落为饮”。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”，“重阳者狂”。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾阳衰，乃失志而狂越”。《丹溪心法·癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。明代王肯堂提出癫与狂之不同。清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，从而开创瘀血学说之先河。 　　二、癫狂与西医病名的关系 　　西医学精神分裂症、躁狂抑郁症，其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者，可参考本节辨证论治。 　　 细目二：病因病机 　　一、癫狂的常见病因 　　癫狂的常见病因有七情内伤，饮食失节，禀赋不足。 　　二、癫狂的主要病机及转化 　　癫狂的病位初起主要在肝、胆、心、脾；久病则在心、脾、肾，均以心为主。基本病机为阴阳失调，神机逆乱。癫病多由痰气郁结，蒙蔽心窍；狂病多因痰火上扰，心神不安。病理性质多为虚实夹杂。病理演变：初起以邪实为主，病理因素有气滞、血瘀、痰浊、火邪。久病多虚，有气虚、阳虚、阴虚等。癫病以心脾气血两虚为主；狂病以心肾失调为多。 　　 细目三：诊断和类证鉴别 　　一、癫证与狂证的鉴别要点及特征 　　癫病与狂病均属性格行为异常的精神疾病，癫病属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂病属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特征。 　　二、癫证与郁证的鉴别 　　郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等以自我感觉异常为主，但神志清晰。癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控力，神明逆乱，神志不清。 　　三、癫证与痫证的鉴别 　　痫证是以突然昏仆、不省人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐为特征的发作性疾病，与本病不难区别。 　　 细目四：辨证论治 　　一、癫证与狂证的辨证要点 　　本病特点为本虚标实、虚实夹杂。癫病初期以气滞、血瘀、痰浊较为突出。若病情进入发展期，以气虚、阳虚、阴虚等症状较为突出。狂病初期多实，以气滞、血瘀、邪热、痰火较为突出。日久多虚，为阴虚、气虚、阳虚。 　　二、癫狂的治疗原则 　　初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍。后期以正虚为主，治当补益心脾，育阴养血，调整阴阳。 　　三、癫证中的痰气郁结和心脾两虚证候的主症、治法和方药 　　1.痰气郁结证 　　主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。 　　治法：理气解郁，化痰醒神。 　　代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。 　　常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、陈胆星、郁金、石菖蒲。 　　2.心脾两虚证 　　主症：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡苔薄白，脉沉细无力。 　　治法：健脾益气，养心安神。 　　代表方：养心汤合越鞠丸加减。 　　常用药：人参、黄芪、甘草、香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子。 　　四、狂证中的痰火扰神、火盛阴伤、痰热瘀结等证候的主症、治法和方药 　　1.痰火扰神证 　　主症：素有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠。舌红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。 　　治法：清心泻火，涤痰醒神。 　　代表方：生铁落饮加减。 　　常用药：龙胆草、黄连、连翘、陈胆星、浙贝母、橘红、竹茹、石菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、天冬、麦冬、丹参。 　　2.火盛阴伤证 　　主症：癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦面红而秽，口干便难，舌尖红无苔有剥裂，脉细数。 　　治法：育阴潜阳，交通心肾。 　　代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。 　　常用药：黄连、牛黄、黄芩、生地黄、阿胶、当归、白芍、人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、生龙齿、琥珀、朱砂。 　　3.痰热瘀结证 　　主症：癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休；甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。 　　治法：豁痰化瘀，调畅气血。 　　代表方：癫狂梦醒汤加减。 　　常用药：陈皮、半夏、胆南星、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹参。 　　五、常见证候治疗加减变化 　　癫证痰气郁结症，若饮伏甚者以控涎丹，临卧姜汤送下；若痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、石菖蒲行气化痰；若痰郁化热，干扰心神，宜清热化痰，可用温胆汤加黄连合白金丸；若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当以狂病论治。 　　狂证痰火扰神证，若痰火壅盛而舌苔黄腻垢者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸（水牛角3倍易犀角）清心开窍；若阳明腑实，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用加减承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火；若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。 　　狂证火盛阴伤证，若心火亢盛者，加朱砂安神丸，睡不安稳者，加孔圣枕中丹。 　　狂证痰热瘀结证，若蕴热者，加黄连、黄芩以清之；若兼寒者，加干姜、肉桂以助阳温经；若有蓄血内结者，送服大黄蜜虫丸，每服6g，日服3次，以祛瘀生新，攻逐蓄血；若不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。 　　细目五：转归和预后 　　狂证的转归与预后 　　狂证及早诊断，合理用药，加强护理，可以治愈。但易反复，尤其治之不当，或久治不愈，可由兴奋转静喜少动而成癫病，病癫后遇痰瘀、风火触动还可转狂，至此多预后不良。