第二十单元　腹痛

第二十单元　腹痛 细目一：概述 　　一、腹痛的概念及源流 　　1.腹痛的概念 　　腹痛是指以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。 　　2.腹痛的源流 　　《内经》最早提出腹痛的病名，并认为腹痛由寒、热邪气客于胃肠引起。《金匮要略》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”。《诸病源候论》始将腹痛独立辨证，对其病因、证候进行详细述，“凡腹急痛，此里之有病。”“由腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，并在治疗原则上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。清代王清任指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。 　　 　　二、腹痛与脏腑经络的关系 　　腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。 　　 　　三、腹痛与西医病名的关系 　　腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜血管病变、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、泌尿系结石、内疝、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等疾病。 　　 　　细目二：病因病机 　　一、腹痛发生的常见内因与外因 　　内因：饮食不节、情志失调、素体阳虚。外因：外感时邪。 　　 　　二、腹痛病机寒热虚实的内涵 　　腹痛寒热虚实病机：寒邪凝滞，阳气不运；湿热内结，气机阻滞；食滞中焦，升降失司；肝气横逆，气滞血瘀为实。中阳不足，气血亏虚，内失温养，不荣则痛为虚。 　　 　　三、腹痛的基本病机及其转化 　　基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”；或脏腑经脉失养，不荣而痛。病理性质不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂。病理演变：急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。 　　 　　细目三：诊断和类证鉴别 　　一、腹痛的诊断 　　1.凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无拒按。 　　2.有与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状，如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；疝气之少腹痛可引及睾丸；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。 　　3.腹痛发作或加重，常与饮食、情志、受凉等因素有关。 　　 　　二、腹痛与胃痛的鉴别 　　胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。 　　 　　细目四：辨证论治 　　一、腹痛的寒热虚实辨证要点及辨腹痛部位 　　腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；虚痛病程较久，痛势绵绵，喜揉喜按。 　　腹痛在少腹多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证，脐以下少腹疼痛，多属膀胱及大小肠病证。 　　 　　二、腹痛的治疗原则 　　治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立治法。实者，急则治其标，宜“通”，即调血以和气，调气以和血，可为通；虚者助之使通，寒者温之使通，下者使之上行，中结者使之旁达，均属“通”的范畴。对虚痛应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。 　　 　　三、寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒等证候的主症、治法和方药 　　1.寒邪内阻证 　　主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。 　　治法：散寒温里，理气止痛。 　　代表方：良附丸合正气天香散加减。 　　常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。 　　2.湿热壅滞证 　　主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。 　　治法：泄热通腑，行气导滞。 　　代表方：大承气汤加减。 　　常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。 　　3.饮食积滞证 　　主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。 　　治法：消食导滞，理气止痛。 　　代表方：枳实导滞丸加减。 　　常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。 　　4.肝郁气滞证 　　主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气、矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。 　　治法：疏肝解郁，理气止痛。 　　代表方：柴胡疏肝散加减。 　　常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。 　　5.瘀血内停证 　　主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。 　　治法：活血化瘀，和络止痛。 　　代表方：少腹逐瘀汤加减。 　　常用药：桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍、当归、生地、甘草、柴胡、枳壳、桔梗。 　　6.中虚脏寒证 　　主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华。大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 　　治法：温中补虚，缓急止痛。 　　代表方：小建中汤加减。 　　常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。 　　 　　四、寒邪内阻腹痛治疗的加减变化 　　寒邪内阻证，如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳；如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，且身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒；如腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，属寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆。