第三十四单元　癃闭

第三十四单元　癃闭 细目一：概述 　　一、癃闭的概念及源流 　　1.癃闭的概念 　　癃闭是指以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。 　　2.癃闭的源流 　　癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”。《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢·本输》：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”。《素问·标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”分别说明本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。张仲景在《伤寒论》与《金疆要略》中，有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。《诸病源候论》认为，小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难的区别。孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。王焘在《外台秘要》中载有小便不通方剂十三首，小便不利方剂九首，还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述。宋代朱丹溪根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。明代张景岳把癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为四个方面，即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。并对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法独有见解。 　　二、《干金要方》中关于导尿术的记载 　　孙思邈在《千金要方》中载有治小便：不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。 　　三、癃闭与西医病名的关系 　　根据本病的临床现，类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病。 　　 细目二：病因病机 　　一、癃闭的常见病因 　　内因：饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，体虚久病。外因：外邪侵袭，湿热秽浊之邪上犯膀胱。 　　二、癃闭的主要病机及转化 　　癃闭的病位主要在膀胱，与肺、脾、肾、肝密切相关。 　　基本病机为膀胱气化功能失调。 　　病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞以至膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。病理演变：尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格。 　　 细目三：诊断 　　癃闭的诊断要点 　　1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。 　　2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 　　3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。 　　 细目四：辨证论治 　　一、癃闭的辨证要点 　　癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”后“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。 　　二、癃闭的治疗原则 　　应以“腑以通为用”为原则。但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化。不可滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。 　　三、膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞、脾气不升、肾阳衰惫等证侯的主症、治法和方药 　　【须牢记的架构图】 　　 　　1.膀胱湿热证 　　主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。 　　治法：清利湿热，通利小便。 　　代表方：八正散加减。 　　常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。 　　2.肺热壅盛证 　　主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。 　　治法：清泻肺热，通利水道。 　　代表方：清肺饮加减。 　　常用药；黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。 　　3.肝郁气滞证 　　主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。 　　治法：疏利气机，通利小便。 　　代表方：沉香散加减。 　　常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石苇、车前子、冬葵子、茯苓。 　　4.浊瘀阻塞证 　　主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。 　　治法：行瘀散结，通利水道。 　　代表方：代抵挡丸加减。 　　常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。 　　5.脾气不升证 　　主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄，脉细。 　　治法：升清降浊，化气行水。 　　代表方：补中益气汤合春泽汤加减。 　　常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。 　　6.肾阳衰惫证 　　主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 　　治法：温补肾阳，化气利水。 　　代表方：济生肾气丸加减。 　　常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。 　　四、常见证候治疗加减变化 　　膀胱湿热证，兼心烦、口舌生疮糜烂，可合导赤散清心火，利湿热；湿热久恋下焦，肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝滋肾阴，清湿热而助气化；湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄降浊和胃，清热利湿。 　　肺热壅盛证，有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。 　　肝郁气滞证，若气滞症状严重，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；气郁化火，而见舌红、苔薄黄，加丹皮、山栀清肝泻火。 　　浊瘀阻塞证，若瘀皿现象较重，加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；病久气血两虚，面色不华，宣益气养血行瘀，加黄芪、丹参、当归；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～.15g至胶囊内吞服，以急通小便；若尿路有结石，加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石苇通淋排石利尿。 　　脾气不升证，若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸温补脾肾，化气利水。 　　肾阳衰惫证，若形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。 　　五、癃闭之常用外治法：取嚏或探吐法的内容和操作要点 　　打喷嚏或探吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；或者用皂角末0.3～0.6g，吹鼻取嚏。 　　 细目五：转归和预后 　　癃闭后期的危重转归、预后 　　尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤，则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，可导致关格。 　　【习题】 　　1.癃闭的病位虽在膀胱，但与本病关系密切的脏腑还有：（2004年考题） 　　A.肺、脾、肾、三焦 　　B.肺、肾、胃、三焦 　　C.肝、脾、肾、小肠 　　D.肺、脾、胃、三焦 　　E.肺、脾、肝、小肠 　　【答疑编号921340101】 　　【答案】A 　　2.患者，男，70岁。小便点滴不通，短赤灼热，尿细如线，小腹胀满，口苦口粘，舌质红，苔黄腻，脉数。治疗应首选：（2006年考题） 　　A.八正散 　　B.沉香散 　　C.春泽汤 　　D.清肺饮 　　E.石韦散 　　【答疑编号921340102】 　　【答案】A 　　3.患者小便点滴不畅，烦渴欲饮，咽干，咳嗽，舌苔薄黄，脉数。治疗应首选：（2004年考题） 　　A.八正散 　　B.导赤散 　　C.沉香散 　　D.代抵当丸 　　E.清肺饮 　　【答疑编号921340103】 　　【答案】E 　　4.下列哪项不是癃闭的常见病因病机： 　　A.湿热蕴结，气化不利 　　B.肺热气壅，水道不利 　　C.脾气不升，浊阴不降 　　D.心火内盛，伤及阴液 　　E.肝郁气滞，疏泄不及 　　【答疑编号921340104】 　　【答案】D 　　5.陈某，男，56岁，原有前列腺肥大（轻度）病史，夜尿偏多。l月前不慎被自行车撞伤，随后出现小便困难，虽经多次导尿.小便仍时艰时频。诊时见：尿线变细，时有中断，尿道涩痛，小腹胀痛，大便秘结，舌红边有紫斑，苔根微腻，脉细而涩。下列治法中最佳选项为： 　　A.清热利湿，通利小便 　　B.清肺热，制水道 　　C.行瘀散结，通利水道 　　D.疏调气机，通利小便 　　E.温阳益气，补肾利尿 　　【答疑编号921340105】 　　【答案】C 　　6.患者女性，40岁，平素急躁易怒，近一周自觉胁腹胀满，小便不畅，尿量减少。舌红苔薄黄，脉弦。下列处方中最佳选择为： 　　A.逍遥散 　　B.八正散 　　C.石苇散 　　D.柴胡疏肝散加菊花 　　E.沉香散合六磨汤 　　【答疑编号921340106】 　　【答案】E