第四十五单元　腰痛

第四十五单元　腰痛 细目一：概述和病因病机 　　一、腰痛的主症特点 　　腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感内伤或挫伤导致腰部气血运行不畅或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。 　　二、腰痛的常见病因 　　内因：体虚年衰，跌仆损伤和劳欲太过。外因：感受风寒湿热之邪。 　　三、腰痛的病机要点及转化 　　腰痛的病位：病位在腰，为肾之府。 　　基本病机，外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅，总离不开湿邪为患；内伤腰痛多因肾精气亏虚，腰府失其滋润、濡养、温煦，内伤不外乎肾虚。病理性质，外感属实，内伤属虚或虚实夹杂。 　　 细目二：辨证论治 　　一、腰痛的辨证要点 　　辨致病原因：腰痛病因主要分为外感、内伤与外伤。 　　外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有感受寒湿之邪的症状； 　　内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚； 　　外伤者，起病急，疼痛部位明显，瘀血症状明显，常有外伤史。 　　二、腰痛的基本治则 　　腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以散寒行湿、清热利湿；外伤腰痛属实，治宜理气通络，活血祛瘀为主；内伤致病多属虚，治宜补肾为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。 　　治疗腰痛应注意补肾固本。但在外邪偏盛时，则应急则治其标，先祛邪，后治本。 　　三、寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛等证候的主症、治法和方药 　　【须牢记的架构图】 　　 　　1.寒湿腰痛 　　主症：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。 　　治法：散寒行湿，温经通络。 　　代方：甘姜苓术汤加减。 　　常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断。 　　2.湿热腰痛 　　主症：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 　　治法：清热利湿，舒筋止痛。 　　代表方：四妙丸加减。 　　常用药：苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝。 　　3.瘀血腰痛 　　主症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。 　　治法：活血化瘀，通络止痛。 　　代表方：身痛逐瘀汤加减。 　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、 虫、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝。 　　4.肾虚腰痛 　　（1）肾阴虚 　　主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。 　　治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 　　代表方：左归丸加减。 　　常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝。 　　（2）肾阳虚 　　主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色 白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。 　　治法：补肾壮阳，温煦经脉。 　　代表方：右归丸加减。 　　常用药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子。 　　四、常见证候治疗加减变化 　　寒湿腰痛，若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，加熟附片、细辛温经散寒；湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，加苍术、薏苡仁燥湿散邪，年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。 　　湿热腰痛，热象偏重，舌质红、口渴、小便短赤，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻以助清利湿热，湿热之邪，蕴蓄日久，或热邪偏盛，耗伤阴津，腰痛伴咽干、手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加女贞子、旱莲草。 　　瘀血腰痛，兼有风湿，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、狗脊；腰痛日久肾虚，兼见腰膝酸软无力，眩晕、耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熬地黄，腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金；有跌仆、扭伤、闪挫病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇通络止痛。 　　肾虚腰痛，肾阴不足，相火偏亢，可选知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选杜仲丸；肾虚及脾，脾气亏虚，腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。 　　无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。 　　【习】 　　1.患者腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。其证候是：（2005年考题） 　　A.肾虚 　　B.气滞 　　C.寒湿 　　D.湿热 　　E.瘀血 　　【答疑编号921450101】 　　【】C 　　2.下列哪项不是腰痛的主要病因： 　　A.感受寒湿 　　B.感受湿热 　　C.劳倦过度 　　D.情志内伤 　　E.跌打损伤 　　【答疑编号921450102】 　　【答案】D 　　3.在导致腰痛的外感诸邪，何者最为关键： 　　A.风邪 　　B.寒邪 　　C.湿邪 　　D.热邪 　　E.燥邪 　　【答疑编号921450103】 　　【答案】C 　　4.肾虚腰痛，日久不愈，无明显阴阳偏虚者，宜选方: 　　A.左归丸 　　B.右归丸 　　C.大补元煎 　　D.大补阴丸 　　E.青娥丸 　　【答疑编号921450104】 　　【答案】E 　　5.张某，中年男性。因外伤诱发腰痛，腰痛甚，不能自转侧，痛有定位而拒按，舌暗有瘀斑，脉弦。治疗应选方： 　　A.身痛逐瘀汤 　　B.丹参饮 　　C.桃红四物汤 　　D.复元活血汤 　　E.独活寄生汤 　　【答疑编号921450105】 　　【答案】A 　　6.李某，男，60岁。腰痛，劳累后加重，卧则稍减，反复发作，已3年余。伴见手足不温，少腹拘急，阳痿，舌淡，脉沉细。治疗最合适的方剂是： 　　A.左归丸 　　B.右归丸 　　C.青娥丸 　　D.参芪地黄汤 　　E.赞育丹 　　【答疑编号921450106】 　　【答案】B 　　（7-9题共用题干） 　　李某，中年男性。主因腰部困重疼痛月余。于5月16日来诊。腰痛每于阴雨天加重，伴有头痛如裹，脘腹不舒，口中黏腻，小便黄赤，大便不爽，舌质红，苔腻略黄，脉濡数。 　　7.该病例为何种腰痛： 　　A.肾着腰痛 　　B.湿热腰痛 　　C.肾虚腰痛 　　D.血瘀腰痛 　　E.风湿腰痛 　　【答疑编号921450107】 　　【答案】B 　　8.该病例中医治法宜选用： 　　A.散寒行湿，通经活络 　　B.祛风除湿，通经活络 　　C.清热利湿，舒筋止痛 　　D.活血化瘀，理气止痛 　　E.活血清热，补肾强腰 　　【答疑编号921450108】 　　【答案】C 　　9.该病例中医方剂宜选用： 　　A.肾着汤 　　B.独活寄生汤 　　C.四妙丸 　　D.知柏地黄丸 　　E.宣痹汤 　　【答疑编号921450109】 　　【答案】C 　　10.腰痛发病的关键是： 　　A.肾虚 　　B.气滞 　　C.寒湿 　　D.湿热 　　E.瘀血 　　【答疑编号921450110】 　　【答案】A