16层螺旋CT血管造影在颅内动脉瘤治疗方面的应用价值

±堕!堕 堕兰墅堡垄查 ! 箜 9卷第 塑 hin Clin Med Imaging，2009，Vo1．20，No．12 16层螺旋 CT血管造影在颅内动脉瘤治疗方面的应用价值 周 玲 ，武 峰 ，张 蓓 ，胥 莉 (华 中科技大学同济医学院附属襄樊医院 CT室，湖北 襄樊 441021) · 893· 【摘要】 目的：探讨 16层螺旋 CT血管造影在颅内动脉瘤治疗方面的应用价值。资料与：对 2007年6月～2009年 6月 38例在我院治疗的颅内动脉瘤病例进行回顾性分析，各例均有治疗前后完整的临床和影像资料，所有病例治疗前后均行 CTA 检查。34例行动脉瘤夹闭术 ，4例行介入栓塞术；32例治疗前后 CTA检查相隔在 10d之内，6例在 11-27d之内。术前所有病例 均行 DSA检查，术后 4例复查 DSA。结果：38例病例中颅内动脉瘤 46个，其中行动脉瘤夹闭术 34例，夹闭动脉瘤 40个 ：介入 栓塞术 4例 ，栓塞动脉瘤 4个 ；另有 2个未作处理 。46个动脉瘤中 ，CTA明确诊断 40个 ，可疑 5个 ．漏诊 1个。术后 CTA见夹闭 不全 2个 ，瘤颈残余 1个。结论 ：16层螺旋 CT血管造影作为一种无创 、快速 、准确 、易被患者接受的检查方法 ，不仅 在颅内动脉 瘤术前诊 断及选择手术方法 中具有优势 ，而且 可成 为术后 随访 的首选方法 。 【关键词】 颅 内动脉瘤 ；体层摄影术 ，螺旋计算机 ；血管造影术 【中图分 类号】 R739．41；R732．21；R814．42；R814．43 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008—1062(2009)12—0893—03 The value of 16-slice spiral CTA in the therapy of intracranial aneurysm ZHOU Ling, U Feng,ZHANG Bei．XU Li {CT Room，Xiangfan Hospital,rongi MedwJ Co№骘e Huazhong University of Science and Technology,Xiangfan Hubei 441021，China) Abstract：Objective：To evaluate the value of 1 6-slice CT angiography technique in the treatment of mtracranial a— neurysm．Materials and Methods：Thi~y—eight cases of patients with intracranial aneurysm during June 2007 to June 2009 were reviewed，all cases were performed MSCT angiographies before and after surgery，DSA were performed in all cases before surgery and 4 cases after surgery．Pre— and post—operation MSCT angiography were performed within 10 days in 32 cases， and within I 1-27 days in 6 cases．Result：There were 46 intracranial aneurysms in 38 patients；Clipping 40 anenrysms in 34 patients；embolysing aneurysms in 4 cases；another two were not treated．Forty aneurysms were diagnosed correctly by CTA， but 5 lesions were suspicious，and 1 lesion was missed．Two incomplete occlusions were found by post—operative CTA，residu· al neck was f und in 1 case．Conclusion： 16一slice CTA was a non—invasive．effective and accurate method to evaluate the intracranial aneurysm and it could be easily accepted by patients．It has advantages not only in diagnosis of the intracranial aneurysms，preoperative selection of treatment，also in the postoperative follow—up of the intracranial aneurysm． Key words：Intracranial aneurysm；Tomography，spiral computed；Angiography 多层螺旋 CT血管造影术 (Multi—slice spiral computed tomographic angiography，MSCTA)作为 一 种无创性血管成像术，具有费用低 、并发症少 、快速 获得脑血管解剖学影像的特点lll，在动脉瘤的治疗 前评估与治疗后监控上具有优势 。现搜集 2007年 6 月 2009年 6月在我院行颅内动脉瘤治疗 的 38例 病例治疗前后的MSCTA资料进行分析，研究 MSC— TA在颅内动脉瘤治疗方面的应用价值。 1 资料与方法 1．1 一般 资料 2007年 6月～2009年6月，38例颅内动脉瘤患 者中男 15例，女 23例 ，年龄 38～87岁，平均 53．9 岁。术前均在本院行 CTA检查，29例在本院行 DSA 【收稿 日期】2009—04—10；【修 回 日期】2009—06—22 【作者简介】周玲(1973一)，女，湖北襄樊人，主治医师 检查，另外 9例在外院行 DSA检查。所有病例均在 本院行术后复查 ，其中 2例复查两次 ，4例 同时行 DSA复查。 1．2 临床 资料 无 明显诱 因突发头痛 (1h～10d)33例 ，其 中伴恶 心 、呕吐 2l例 ；颈项强直 17例 ；意识丧失 15例 ；肢 体偏瘫 6例；1例因为外伤后发现，无明显症状；1例 无诱 因出现头昏、心悸 ，心 电图正常。 1．3 影像检查 38例均行术前、术后 CTA检查。术前术后相隔 时间在 10d以内32例．相隔 11～27d 6例。其中2 例 CTA复查两次。术前 DSA检查 38例，术后复查 DSA 4例。 检查方法 ：采用 Siemens Somatom Sensation 16 ? 894 ? 层 C T 机 行 脑 动脉 造 影 定位像 ， 自 C ， 椎体下 缘 向头 侧 扫描 至 颅 顶 。 扫描 参 数 ： 准直 器宽 度 0． 75m m ， 螺距 0． 75 ， 管 电压 100。 120kV ， 管 电流 180～ 200m A s 。 采用 自带 造 影 剂 自动 跟 踪 技 术 ， 感 兴 趣 区 位 于 颈 内 动 脉 ， T rigger 值 80H U ， 碘 海 醇 (300m gI／m 1． 扬 子 江 药业 )90～ 100m l由 高压 注 射器 经 肘静 脉 团 注 ， 流 率 3 ． 0～ 3 ． 5m l／s。 重 建 图 像 ：层 厚 1m ill， 重 建 问 隔 1m m ， 然 后 将重 建 图像传 至 工 作站 (L eon ardo ， S iem ens)。 后 处 理 技 术 包 括 ：最 大 密 度 投 影 (M IP )， 容 积 再 现 (V R )， 多 平 面 重 建 (M P R )， 曲面 重 建 (C P R )， 后 处 理 图像 由 2 名 高年 资 医 师共 同评 估 。 2 结 果 动 脉瘤分布 的位置 及 大小 ： 本组 38例 共 有 4 6 个 动脉瘤 ， 其分 布位置 及 大 小 见 1 。 本 组 C T A 所 测 量 的动 脉瘤 直径 为 1 ． 8～ 26m m 。 动 脉 瘤 瘤 颈 ： 从 M IP 图像 上 测 得 4 6 个 动 脉 瘤 瘤 颈最 宽处 范 围约 在 2～ 12illm 之 间 ， 其 中动 脉 瘤 颈 < 3m m 15 个 ， 3 ~ 5m 111 18 个 ， 5 ～ 10m m 12 个 ， > lO m m 1 个 。 瘤 颈直 径／瘤 体直径 > 1／2 为宽颈 ， 反 之 为窄颈 。 本组 4 6 个动脉瘤 中窄颈 29 个 ， 宽颈 17 个 。 34 例行 动脉瘤 夹 闭术 ， 共 夹 闭 动 脉瘤 4 0 个 ；4 例行介 入 栓 塞 术 ， 栓 塞 动脉瘤 4 个 ：另外 2 个 因 为患 者 动脉瘤 多 发 且 未破 裂而 延 后 处 理 。 4 6 个 动 脉瘤 中 C T A 明确诊 断 4 0 个 、 5 个可 疑 、 1 个漏 诊 。 C T A 诊 断 表 1 动 脉 瘤 大 小 及 部 位 7E ： 1 ：1 例 右 侧 大 脑 中 动 脉 瘤 C T A 糯 诊 ， 手 术 中 发 现 。 敏 感 性 约 为 98％ ， 特异 性 为 87％ 。 漏 诊 的 1 个在 动 脉瘤 夹 闭术 中发 现 ， 术前 D S A 为 阴性 。 其 中 1 例术 前 D S A 诊断为 双 侧颈 内动脉 一 后 交通 动脉瘤 ， C T A 仅 发 现 右侧 ，术 中发现 左 侧为动脉 圆锥 ， 为 一 先天 变异 。 治疗 前 颅 内血 管其他 征 象 ：M S C T A 检 出动脉瘤 体部 穿支动脉 2 个 (图 1 )， 伴 行 动 脉 1 个 ， 瘤体 出现 子瘤 5 个 (图 2)， 瘤壁钙化 4 个 ， 瘤 内血 栓形成 3 个 。 4 4 个动 脉瘤 治疗 后 完 全 夹 闭 37 个 ；栓 塞 4 个 ； 夹 闭不 全 2 个 ， 1 个 基 底 动 脉夹 闭不 全 ， 残存瘤 体直 径 约 0．4 cIll 、 瘤 颈 宽 约 0． 35era (图 3 )， 另 1 个 右侧 大 脑 中动 脉夹 闭 不 全 ， 残 存 瘤 体 约 0． 78em xO ． 4 3em 。 1 个为左 侧颈 内动脉瘤 瘤颈 残余 。 术后 原 载瘤动脉局 限性 狭 窄 4 个 (图 4 )。 5 例颅 底 W illi’ S 环 动 脉较 术 前局 限性 纤 细 。 所 有 动脉 瘤夹均 为钛 夹 ， 位置 及 形 态 显 示 良好 。 介入 术 4 例复查 ， 因 为栓 塞物伪影 较大 ． 图像质 量 欠 佳 ， 后 又 选 择 D S A 复查 。 KT sm and basllar artery an eul ' ysn aeu rysnl w as inc, om plete ， residual m age quality w as not affected． the left posterim 。 conun unicating aneu rysm w as com pletely F r of about 4 ra m ． neck about 3 ． 5m m ． A ll aneurysm clips 生旦堕坚 兰墅堡垄查三QQ!笙笙 20堂笙 12 期 J C hin C lin M ed hn aging， 2009 ， V 0 1． 20， N o ． 12 ? 895 ? 图 4 a 双 侧 后 交通 动脉瘤 夹 闭 术前 。 图 4 b 瘤 体均 完 全夹 闭 ， 右 侧 载瘤 动 脉较 术 前狭 窄 。 图 5 工 作站 上 多 角 度 模 拟 右 仞 大 脑 中 动脉瘤 夹 闭手 术 人 路 ， 直 观 了 解 动脉 瘤 在 颅 内空 间 位 置 ， 与 颅 底 骨 质 的 毗 邻关 系 ， 帮 助 临 床 制 定 手 术方 案 。 F igure zIa， B ilateral posterior com m unicating artery aneurysm ． F igure 4 b． B ilateral posterior eonm m nieating artery aneurvsn w ere com pletely clipped， the fight parent art ery w as narrow er than preopera tive． F igure 5 ． S urgical approach ofclipping right m id． dle cerebral artery aneury sm w as sim ulated in the w orkstation ， the location of an eu rysm and its anatom ic relationship w ith skullw ere vividly revealed． It hdped the clinicaldevelopm ent of S U rgicalprogram s． 3 讨 论 目前颅 内动 脉瘤 的治疗 主 要 有 2 种方 法 ： 显 微 夹 闭术 和 血 管 内栓 塞术 。 治疗 方式 的选 择 是很 多 因 素综合分析后 决定 的 ， 影 像检查 仅是 其 中较 为重 要 的因素之 一 ， 除 M S C T A 外 主 要 有 D S A 、 M R A 。 本组 病例影像检查 帮助 临床 医 师选 择 治疗方 式 的部 分原 则是 ：动脉瘤 位 置 ， 位 于 前循 环 多采 用 手 术 ， 位 于 后 循 环 多 采 用 介 入 ；动 脉瘤 瘤 颈 ． 瘤 颈 体之 比小 于 1／2 介 入 效 果 较 好 ， 反 之 采用 手 术 ；动 脉 瘤 大 小 ， 动 脉 瘤 体积 较 大 时采用 手 术治疗 较 好 。 对 于 较 为 复杂 的病 例有 时需 要 两 者 相互 结 合 。 另 外 动脉 瘤 如果 有 子 瘤 出现 一 般 不 适 合介 入 治 疗 『1I， 插 管 途 经 动 脉 严 重 硬 化扭 曲或严 重 血 管痉 挛 ， 经 过 动 脉灌注 罂 粟 碱后 ， 微 导 管仍 然难 以 进 入 动脉瘤 腔 内者也 不 适 于 采用 介 入 治疗 。 瘤 颈 钙 化 则不 适 合采 用 动脉瘤夹 闭术131。 无 论 采 用 哪 种 治疗 方 法 ， 选 取 一 种 准 确 、 客 观 、 迅 速 的影 像 检 查 方 法 对 动 脉 瘤 治 疗 前 进 行 全 面 评 估 、 治疗 后 观 察治疗 效果对 保证 疗 效 、 减少 并发 症 均 有 着重 要 意 义 ， 目前 文献 中讨 论 较 多 的是 C T A 与 D S A 的 比较 研 究 川 ， M atsu m oto 等㈣认 为绝 大 多 数 破 裂 的动脉瘤可 单凭 C T A 进 行手 术 。 3 ． 1 M S C T A 在 颅 内动 脉 瘤 治 疗 前 的 评 估 M S C T A 可 以 多 角 度显 示 动 脉瘤 的形 态 、 轮 廓 、 与载 瘤 动 脉及 颅 底 各 血 管 的 空 间关 系 I。l， 尤 其 对 瘤 颈 的多角度旋转 。 M S C T A 一 次实时扫描 给临床医 生 足 够时 间充 分考虑 ， 明 确瘤 体位 置 、 形 态 和 大 小 ， 位 于前循环 或是 后 循 环 ；测量 瘤 颈 宽度 ， 窄瘤颈 或是 宽 瘤 颈 ：对 瘤体尤其 是 瘤 颈 有无 钙 化较 为敏 感 ， 钙 化 的 瘤 颈 增 加 了 夹 闭 术 的 难 度 f，I：观 察 瘤 体 处 有 无 穿 支 及 伴行 动脉 ， 术 中注 意 保护 以 便减少 术 后 并 发症 的 发生 同 ；对 于 前 床突 附近 的颈 内动 脉瘤 ， 术前 C T A 可 以 充分 了解 动脉瘤 与前 床突 的关 系 ， 有 利 于 术 中磨 除前 床 突 ， 安全 放 置 动脉瘤夹 。 另 外 M S C T A 还 具 有 在 工 作 站 上 进 行模 拟 锁 孔 手术 的优 势 (图 5)。 陈文 华 等 181在 对 5 1 个 动 脉 瘤 研 究 分 析 后 认 为 利 用 C T A 三 维 图像所 获 得 的外科视 角与术 中所 见 有 很好 的相 关性 。 M S C T A 帮 助 判 断血 管 栓 塞 术 中应 选 用 手 术 器 械 及 栓塞 物 型 号 ； 显 示 动脉瘤 与载瘤动 脉 的空 间方 位 ， 在介入 术前 帮助 选 择 投 照 角度 ， 减少 医 生 及 患 者 射线 照 射 剂 量 [91。 M S C T A 一 次造 影 可 以 同时显 示 全 脑 血 管 ， 观 察有 无 血 管痉 挛 ， 由于 痉 挛 可 增 加 介 入 术 的难 度甚 至 导 致 失 败 ， 如有 则 术 前要 进 行 对症 治疗 。 3 ． 2 M S C T A 在 颅 内动 脉 瘤 治 疗后 的 应 用 价 值 及 优 势 观 察 动 脉 瘤 及 载 瘤 动 脉 的 变 化 ： 利 用 M P R 、 C P R 及 V R 重 建 图像 观 察 动 脉 瘤 是 否 完 全 被 夹 闭 ， 有 无 瘤 颈 残余 ， 载瘤 动脉 是 否 通 畅 ：血 管栓 塞 术 中栓 塞 是 否 完 全 ， 以 此 来评 价手术疗 效及 患 者 预 后 。 本组 2 例夹 闭不 全 中 ， 1 例瘤 体较 大 ， 直 径 约 lcm ， 瘤 颈 宽 约 8m m 且 骑跨于 两 支血 管间 ， 颈部与周 围粘连较重 。 观 察动脉瘤 夹 闭术 中动脉瘤夹 的数 目 、 形 态 及 位置 ， 有无 移位 ；血 管栓 塞术 中应用 的 电解脱铂金 弹 簧 圈 由于 伪影 明显 ， 图像质量 较 差 ， 观 察术后 情 况 受 限制 。 利 用 M IP 及 V R 图像 与 术 前 对 照 可 以 帮 助 手 术 者 了 解 颅 内邻 近 其他 大血 管 ， 有 无 损 伤 、 狭 窄 、 痉 挛 等情况 。 本组 中发 现 4 例载瘤血 管局 限性 狭 窄 ， 5 例 颅 底 血 管显 示 较 术前 纤 细 。 术 后 M S C T A 检 查 不 仅 可 以 观 察血 管 ， 同时普通 轴位 图像可 以 清楚显 示 颅 内术 后 并 发 症 ， 如 脑 梗塞 、 脑 出血 、 脑 积 水 等 ， 帮助 临 床 了解 预 后 并 对 症 治疗 。 M S C T A 对 于 颅 内动 脉瘤 的诊 断 、 术前 评 估 已 广 泛 应用 于 临床 ， 而 术 后 患 者大 多 配 合较 差 ， D S A 和 M R A 对 此 要 求均较 M S C T A 高 ， 费用 较 昂贵 、 时 间 长 ， 所 以 在 颅 内动 脉瘤 治疗 后 的监 控 (下 转 902 页 ) ．902． 中国临床医学影像杂志2009年第20卷第 12期 J Chin Clin Med Imaging，2 皇! 0l： ! ： 【参考文献J 【1]Shah MA，Schwartz GK．Treatment of metastatic esophagus and gastric cancer[J]．Semin Oncol，2004，3 1f4)：574—587． [2]Kim HJ，Kim AY，Oh ST，et al Gastric cancer staging at muhi- detector row CT gastrography：comparison of transverse and vo]u— metric CT scanning[J]．Radiology，2005，236(3)：879—885． [3]Kim JH，Eun HW，Choi JH，et a1．Diagnostic performance of virtuhl gastroscopy using MDCT in early gastric cancer compared with 2D axial CT：focusing on interobserver variation『J1．AJR， 2007，189f21：299-305． [4]Habermann CR，Weiss F，Rieeken R，et a1．Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and endo— scopic us[j]．Radiology，2004，230(2)：465—47 1． [5]Chamadol N，Wongwiwatehai J．Bhudhisawasd V，et a1．Accuracy of spiral CT in preoperative staging of gastric carcinoma：correla— tion with surgical and pathological findings[J]．J Med Assoc 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