老年社区获得性肺炎的诊治原则

nullnull老年社区获得性肺炎的诊治原则 Diagnosis & Treatment目　录目　录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗 为什么要重视“老年社区获得性肺炎”为什么要重视“老年社区获得性肺炎”老年人是我们社会的宝贵财富 老年社区获得性肺炎逐年增加 老年人其生理状况有其独特特点 全社会都在关注医院、医生使用抗生素问题 抗生素的使用已不简单的是个医疗问题 抗生素关系到医务人员的形象定 义定 义社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 老年CAP 指年龄超过65岁患者的CAP 老年CAP: 患病率老年CAP: 患病率目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎 老年CAP: 患病率老年CAP: 患病率超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%~35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长 老年CAP: 患病率老年CAP: 患病率医院总体： 10%左右 急 诊 ： 20~40% ICU： 18~50% 老年CAP: 病死率老年CAP: 病死率1 Heart disease 2 Malignant neoplasms 3 Cerebrovascular 4 Pneumonia & Influenza 5 Bronchitis, Emphysema, Asthma 6 Unintentional injury and adverse effects 7 Diabetes 8 Suicide 9 Nephritis 10 Liver disease老年CAP老年CAP沉重的社会负担目　录目　录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗 老年CAP呈上升趋势 ---Changes of hosts in recent years老年CAP呈上升趋势 ---Changes of hosts in recent years人口老龄化——低免疫人群的不断增加 环境污染日益严重 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂—降低了宿主免疫功能 有创医疗技术广泛应用—增加了细菌入侵的途径 合并其他疾病的比率增高 老年CAP呈上升趋势 ----Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia老年CAP呈上升趋势 ----Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia病原的多样化 原先认为细菌耐药成为日益普遍的现象不致病的微生物发现具有致病性 新病原的出现革兰氏阴性杆菌感染日益多见 老年CAP呈上升趋势---细菌耐药老年CAP呈上升趋势---细菌耐药甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE） 万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSP） 超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs） AmpC 碳青霉烯酶 老年CAP危险因素老年CAP危险因素年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入 最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗老年CAP的特殊危险因素---误吸老年CAP的特殊危险因素---误吸误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸 老年CAP的特殊危险因素---误吸老年CAP的特殊危险因素---误吸老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸 通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素 治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎流行病学15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671气管、食道和胃气管、食道和胃吞咽障碍发生率吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因 伴有吞咽障碍的症状与体征伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻 声音变化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 饮食习惯改变 复发性肺炎上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884中风后吸入性肺炎中风后吸入性肺炎null易导致吸入性肺炎的基础疾病老年CAP的临床特点老年CAP的临床特点基础疾病多 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现 早期表现为呼吸增快、心动过速 老年CAP的临床特点老年CAP的临床特点临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱 老年CAP的影像学检查老年CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息 病情进展： 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散 出现胸腔积液 目　录目　录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗 老年CAP常见病原谱老年CAP常见病原谱 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多老年CAP常见病原菌 非典型病原菌增多非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚至高达32% 目　录目　录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗 老年CAP的诊断老年CAP的诊断CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据以上1~4项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断老年CAP的诊断思路老年CAP的诊断思路 病原学诊断 经验性诊断老年CAP病原学诊断老年CAP病原学诊断 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 null病原学诊断病原学诊断 痰涂片： WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF 痰培养： 漱口三次、深咳留痰、10分钟内接种 定量痰培养： 细菌含量>107/ml——致病菌 细菌含量<104/ml——污染菌 血培养： 体温>38.5度,阳性率高 组织活检培养： 引流物、胸腹水培养 免疫学检查： 对某些菌有诊断价值,非典型病原体 分子生物学技术： 敏感性高、快速，假阳性多 其他正确采集标本正确采集标本病原学治疗 ——血培养基本： 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min。 部分病人要连续采血二天。 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。 正确采集标本正确采集标本病原学治疗 ——痰培养基本要求： 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 <10个/低倍视野 白细胞 >25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 痰细菌定量培养： 病原菌≥106cfu/ml null 感染地点:社区 or 医院 病程, 感染部位, 宿主情况, 细菌学资料 经验性诊断老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. nullHAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP days1 3 5 10 15 20目　录目　录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的诊断 老年CAP的治疗 老年CAP治疗的整体思路老年CAP治疗的整体思路临床正确诊断 全面评价病情 合理应用抗菌药物 防止耐药 改善预后 节约医药卫生资源老年CAP治疗原则老年CAP治疗原则肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一 由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗 根据病情轻重选择适当治疗药物老年CAP的抗生素治疗老年CAP的抗生素治疗预防性应用(Prophylactic use) 治疗性应用(Therapeutic use) 经验性治疗(Empirical Therapy) 针对性治疗(Definitive Therapy) 意义 意义经验性抗生素治疗 在第一时间开始抗感染治疗 减轻患者痛苦，降低医疗费用 降低病死率 针对性抗生素治疗 减少广谱抗生素的使用 避免耐药发生治疗性抗生素治疗性抗生素经验性治疗 急性而危及生命的急性感染 无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料 最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物PK/PD基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退 经验性抗生素治疗原则经验性抗生素治疗原则什么是经验性抗生素治疗? 临床经验 教授 > 副教授 > 主治医师 > 住院医师>实习医师 根据患者情况推理 感染部位 + 常见致病菌 + 当地药敏+宿主因素+社区还是院内？ 推理性抗生素治疗 重锤猛击？ = 亚胺培南? = 亚胺培南 + 万古霉素? = 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康?病例病例男性, 70岁, 2007年1月9日入院 咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)病例病例查体 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音病例病例诊断 重度老年社区获得性肺炎 可能致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 不典型致病菌 选用抗生素病例病例病原微生物检查 痰培养(-) 血清学 支原体(-) 衣原体 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32小结小结重症社区获得性肺炎 莫西沙星 充分的经验性抗生素治疗 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 不能覆盖非典型病原体 并不优于单独应用呼吸喹诺酮类或第二(三)代头孢菌素+大环内酯类老年CAP治疗性抗生素老年CAP治疗性抗生素针对性治疗 根据临床情况，参考药敏结果 针对性地改用相应的抗生素 尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂 尽可能选治疗易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的 2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间 改善预后 2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略2007 CAP指南关于老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎合并吞咽障碍的治疗 老年肺炎的治疗 吞咽障碍的治疗治疗策略治疗策略直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练 最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 莫西沙星推荐用于以下呼吸道感染性疾病莫西沙星推荐用于以下呼吸道感染性疾病CAP(尤其是老年CAP患者） 吸入性肺炎 HAP AECOPD 非典型病原体引起的肺炎 莫西沙星与左氧氟沙星对比治疗老年CAP研究（CAPRIE 研究）莫西沙星与左氧氟沙星对比治疗老年CAP研究（CAPRIE 研究）设计: 前瞻性，双盲，多中心，对照试验 研究对象: 年龄 65岁的老年患者，需要起始静脉治疗的社区获得性肺炎（CAP)住院患者 治疗方法: 莫西沙星400 mg，1次/天，与左氧氟沙星 500 mg 1次/天，疗程7-14天 静脉治疗转为口服治疗标准: 当静脉治疗至少2天后，如果患者存在下列情况，则应转为口服治疗: 静脉治疗后病情改善 体温正常至少8小时 无呕吐或腹泻 CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患者百分比(%)总体 临床治愈率治疗第3~5天 后临床症状消失Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 临床治愈率(%)轻中度 CAP65~74岁 CAPAnzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199重度 CAP>75岁 CAPCAPRIE结论CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的 莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. MAP 研究概述MAP 研究概述一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性 莫西沙星组 莫西沙星400 mg静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次 氨苄西林/舒巴坦组 氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天两次 BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, ElberfeldMAP研究结果MAP研究结果BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld新氟喹诺酮类药物－莫西沙星新氟喹诺酮类药物－莫西沙星对常见： G+球菌 G- 杆菌 均有效 厌氧菌 耐药率低 对非典型致病菌也有很好的疗效误吸的预防和治疗误吸的预防和治疗短期管饲 口腔清洁 药物治疗 增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解 避免镇静剂 大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗null 谢 谢 Thank You