第二十五单元　急性肾小球肾炎

第二十五单元　急性肾小球肾炎 细目一：概述 　　一、概念 　　急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后,成为急性链球菌感染后肾炎，多发生于3-12岁儿童。 　　二、急性肾小球肾炎诊断 　　1.前驱感染史：本病发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染病史或其他急性感染史。 　　2.急性起病，急性期一般为2～4周。 　　3.浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量无关。 　　4.血尿：起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。 　　5.高血压：1／3～2／3患儿病初有高血压，常为120～150／80～11OmmHg（16.0～20.0／10.7～14.4kPa）。 　　非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅镜下血尿。 　　6.并发症：重症早期可出现高血压脑病（头痛、呕吐，视力障碍，嗜睡，惊厥，昏迷）、严重循环充血（气急，胸闷，肺水肿，肝大，心率快）、急性肾功能衰竭（尿素氮、肌酐升高，电解质紊乱，代谢性酸中毒）的并发症。如持续数周不恢复，可发展为急进性肾炎。 　　7.实验室检查：尿检均有红细胞增多。尿蛋白一般为“+”～“++”，也可见透明、颗粒管型。血清总补体C3可一过性明显下降，6～8周恢复正常。非链球菌感染后肾炎，补体C3不低。抗链球菌溶血素“0”（ASO）抗体可增高。 　　 　　细目二：病因病机 　　一、急性肾小球肾炎病因 　　主要病因为外感风邪、湿热、疮毒。 　　二、急性肾小球肾炎病机 　　（一）感受风邪 　　风寒、风热客于肺卫，致肺气失宣降，水液不能下达，以致风遏水阻，风水相搏，发为水肿。 　　（二）疮毒内侵 　　皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，导致水湿内停，泛于肌肤，发为水肿。湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。 　　在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，正不胜邪，可出现一系列危重变证： 　　邪陷心肝：内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻---高血压脑病（头昏、眩晕、甚则神昏、抽搐）。 　　水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，喘促、心悸，甚紫绀（循环充血）。 　　水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，使水毒内闭，发生少尿、无尿（肾衰）--癃闭、关格。 　　急性肾炎主要因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，主要以肺脾功能失调为主。恢复期肺脾肾气阴不足、湿热留恋。如病久入络，致脉络阻滞，可出现瘀血之症。 　　 　　细目三：辨证论治 　　一、风水相搏证的证候、治法、方药、加减 　　证候 水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面肿势为甚，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，肢体酸痛，鼻塞，咳嗽，舌质淡，舌苔薄白或薄黄，脉浮。 　　治法 疏风宣肺，利水消肿。 　　方药 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 　　 　　二、湿热内侵证、阴虚邪恋证、气虚邪恋证的证候、治法、主方 　　（一）湿热内侵 　　证候 头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤而少，尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌苔黄腻，脉滑数。 　　治法 清热利湿，凉血止血。 　　主方 五味消毒饮合小蓟饮子加减。 　　恢复期：浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，标志病程进入恢复期，为正气虚，邪气留恋阶段。 　　（二）阴虚邪恋（肾阴虚） 　　证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数（镜下血尿持续不消）。 　　治法 滋阴补肾，兼清余热。 　　主方 知柏地黄丸合二至丸加减。 　　（三）气虚邪恋（脾肺气虚） 　　证候 身倦乏力，面色萎黄，自汗出，易感冒，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。 　　治法 健脾化湿。 　　主方 参苓白术散加减。 　　 　　三、水凌心肺证、邪陷心肝证、水毒内闭证的证候、治法、主方 　　（一）水凌心肺 　　证候 全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，唇指青紫，舌质暗红，苔白腻，脉沉细无力。 　　治法 泻肺逐水，温阳扶正。 　　主方 己椒苈黄丸合参附汤加减。 　　（二）邪陷心肝 　　证候 肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄燥，脉弦数。 　　治法 平肝泻火，清心利水。 　　主方 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 　　（三）水毒内闭 　　证候 全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，舌苔垢腻，脉滑数或沉细数。 　　治法 通腑降浊，解毒利尿。 　　主方 温胆汤合附子泻心汤加减。 　　习： 　　患儿，7岁，全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。治疗应首选（　） 　　A.龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 　　B.五味消毒饮合小蓟饮子 　　C.己椒苈黄丸合参附汤 　　D.温胆汤合附子泻心汤 　　E.参附龙牡救逆汤合小蓟饮子 　　【答疑编号92125101】　　 　　答案：D 　　患儿，男，8岁，患急性肾小球肾炎1月，现浮肿消退、尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿均较前减轻，现症：头晕乏力，手足心热，寐中汗多，舌红苔少，脉细数。应辨证为（　） 　　A.气虚邪恋 　　B.肝肾阴虚 　　C.气阴两虚 　　D.阴虚邪恋 　　E.心肾不交 　　【答疑编号92125102】　　 　　答案：D 　　患儿，8岁，头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤，头身困重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。治疗应首选（　） 　　A.麻黄连翘赤小豆汤合五苓散 　　B.五味消毒饮合小蓟饮子 　　C.苓桂术甘汤合小蓟饮子 　　D.甘露消毒丹合五苓散 　　E.甘露消毒丹合小蓟饮子 　　【答疑编号92125103】　　 　　答案：B　 　　患儿，10岁，肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。治疗应首选（　） 　　A.麻黄连翘赤小豆汤合五苓散 　　B.五味消毒饮合小蓟饮子 　　C.龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 　　D.龙胆泻肝汤合小蓟饮子 　　E.甘露消毒丹合羚角钩藤汤 　　【答疑编号92125104】　　 　　答案：C 　　患儿，4岁，全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。治疗应首选（　） 　　A.龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 　　B.五味消毒饮合小蓟饮子 　　C.己椒苈黄丸合参附汤 　　D.玉枢丹合小蓟饮子 　　E.参附龙牡救逆汤合小蓟饮子 　　【答疑编号92125105】　　 　　答案：C