第三十六单元　流行性乙型脑炎

第三十六单元　流行性乙型脑炎 第三十六单元　流行性乙型脑炎 　 细目一：概　述 　　一、概念 　　流行性乙型脑炎（简称乙脑，乙型脑炎）是感受流行性乙型脑炎时邪（流行性乙型脑炎病毒）引起，以高热、昏迷、抽搐为主要特征的一种小儿急性传染性疾病。属于中医学小儿暑温范畴。 　　二、好发季节、病情及预后 　　本病有明显的季节性，多发生在7～9月的盛夏时节。10岁以下小儿容易发生，以2～6岁儿童发病率高。本病发病急骤，传变迅速，在病程中容易出现内闭外脱、呼吸障碍危象，急需抢救。重症病例常留下后遗症。近20年来，由于大规模推行流行性乙型脑炎疫苗接种，本病的发病率明显下降，现已少见本病的大规模流行，临床多见为散发病例，发病后亦以轻症较为多见。 　　细目二：病因病机 　　一、急性期病机 　　小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，容易感受暑温时邪而发病。其发病之后，急性期疾病变化不外卫、气、营、血的传变规律。 　　（一）邪犯卫气 　　暑温时邪由皮毛而入，病在卫分，首先犯肺，热蒸盛，肌表不宣，见发热恶寒，头痛颈强。邪正相争，正不压邪，暑邪由表入里，传入气分，肺热燔炽、胃气上逆、肝火上炎，症见壮热无汗或少汗，头痛剧烈，呕吐频繁，嗜睡或烦躁不宁，四肢抽搐。 　　（二）邪入气营 　　邪势盛则暑邪进一步侵入营分，心肝俱病，暮热早凉，神识昏迷，四肢抽掣、厥逆。 　　（三）邪入营血 　　邪毒深入血分，营血热炽，伤津劫液，耗血动血，昏不知人，舌质绛干，吐衄出血，甚至出现呼吸不整，内闭外脱。 　　二、恢复期、后遗症期病机 　　病至恢复期、后遗症期，正气耗伤，余邪留恋，热，痰、风不尽，余证诸生。 　　（一）余热未尽 　　暑温易伤阴，病后阴液耗伤，阴虚生内热，则见低热不退等证候。暑温亦易伤气，体禀不足，气阳受伤，营卫不和，则见不规则发热等证候。 　　（二）痰蒙清窍 　　热盛生痰，风动生痰，痰留不去。痰浊内阻，蒙闭心窍，阻于舌根、气道，则见意识不清、痴呆失聪、吞咽困难、喉间痰鸣。若痰火内扰，心肝火旺，则见狂躁不宁、嚎叫哭闹。 　　（三）内风扰动 　　病后损伤真阴，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，则见肢体震颤、不自主动作。若风窜络脉，气血痹阻，则见肢体强直性瘫痪。 　　细目三：辨证论治 　　一、传变规律、三大主证 　　本病急性期按照温病卫、气、营、血规律发展变化，但传变迅速，卫、气、营、血的界限常不分明，多表现为卫气同病、气营同病、营血同病，热、痰、风三证俱全，出现发热、神昏、抽搐。 　　（1）辨别热证：初期以表热证为主，发热恶寒，头身疼痛，颈强不舒。但初期后阶段很快转为里热证，即由卫分证转气分证，壮热不退，神烦嗜睡，颈项强直，恶心呕吐。极期热证表现气营两燔，持续高热，神昏谵语，项强抽搐，脉象洪数。极期后阶段热入营血，热势朝轻暮重，胸腹灼热，舌质绛干。恢复期热证多属虚热，阴虚发热者低热延绵，颧红烦闹，口干舌红；营卫不和者低热起伏，汗出不温，面白神萎。 　　（2）辨别痰证：急性期痰证主要辨无形之痰与有形之痰。无形之痰的主证是心神失主，表现为烦闹、嗜睡、谵妄，重者昏迷不醒；有形之痰的主证是痰壅咽喉，其痰闻之有声、吐之可见，重者与昏迷同见，随时有痰堵窒息之虞。急性期重证患儿往往痰蕴未解，因而神识未能复明。恢复期、后遗症期痰证主要辨痰火与痰浊。痰火证见躁扰不宁，哭闹不安，舌红苔黄腻；痰浊证见痴呆，失语，吞咽困难，喉中痰鸣。 　　（3）辨别风证：风证的主要表现为抽风。在流行性乙型脑炎疾病的不同阶段，风证的起因不同，临床表现也有区别。初期邪在卫分，可为热扰风动，抽风于热势高时发作，为时短暂，不多次重复，发作后神志清醒，是为外风；初期后阶段至极期邪入气分，高热不退，常因邪热炽盛，肝风内动，颈项强直，牙关紧闭，肢体反复强直性抽搐，甚至角弓反张；极期邪入营血之后，热盛阴伤，邪陷心肝动风，表现双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，其昏迷较气分加深，抽搐力度较前减轻、持续时间延长，且屡作难止。恢复期及后遗症期的风证，其实证因暑风窜络痹阻气血，证见强直性瘫痪或癫痫发作；其虚证因气阴亏损血瘀筋脉失养，证见肢体不用、肌肉萎软。 　　二、邪犯卫气证、邪炽气营证、邪入营血证证候、治法、主方 　　（一）邪犯卫气 　　证候　突然发热，微恶风寒（卫分），或但热不寒，头痛不舒，颈项强硬，无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心呕吐，或见抽搐，神烦不安（气分）或嗜睡，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉象浮数或洪数。 　　治法　辛凉解表，清暑化湿。 　　主方　偏卫分证用新加香薷饮加减，偏气分证用白虎汤加减。 　　（二）邪炽气营 　　证候　壮热不退，头痛剧烈，呕吐频繁，口渴引饮，颈项强直，烦躁不安，或神昏谵语，四肢抽搐，喉间痰鸣，呼吸不利，大便干结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。 　　治法　清气凉营，泻火涤痰。 　　主方　清瘟败毒饮加减。 　　（三）邪入营血 　　证候　热势起伏不退，朝轻暮重，神识昏迷，两目上视，口噤项强，反复抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，二便失禁，或见吐衄，皮肤斑疹，舌质紫绛少津，舌苔薄，脉沉细数。 　　治法　凉血清心，增液潜阳。 　　方药　犀角地黄汤合增液汤加减。 　　恢复期、后遗症期 　　（一）阴虚内热 　　证候：低热不退，或呈不规则发热，两颧潮红，手足心灼热，虚烦不宁，时有惊惕，咽干口渴，大便干结，小便短少，舌质红绛，舌苔光剥，脉象细数。 　　治法：养阴清热。 　　方药：青蒿鳖甲汤合清络饮加减。 　　（二）营卫不和 　　证候：身热时高时低，面色苍白，神疲乏力，多汗出而不温，四肢发凉，大便溏薄，小便清长，舌质胖嫩，舌淡苔白，脉象细数无力。 　　治法：调和营卫。 　　方药：黄芪桂枝五物汤加减。 　　（三）痰蒙清窍 　　证候：神识不清，或见痴呆，语言不利，或见失语，吞咽困难，口角流涎，喉间痰鸣，舌质胖嫩，舌苔厚腻，脉象濡滑。 　　治法：豁痰开窍。 　　方药：涤痰汤加减。 　　（四）痰火内扰 　　证候：嚎叫哭吵，狂躁不宁，手足躁动，或虚烦不眠，神识不清，咽喉干燥，口渴欲饮，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。 　　治法：涤痰泻火 　　方药：龙胆泻肝汤加减 　　（五）气虚血瘀 　　证候：面色萎黄，肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软无力，神疲倦怠，容易出汗，舌质偏淡，舌苔薄白，脉象细弱。 　　治法：益气养阴，活血通络。 　　方药：补阳还五汤加减。 　　（六）风邪留络 　　证候：肢体强直瘫痪，关节僵硬,或有角弓反张,或有癫痫发作，舌苔薄白，脉细弦。 　　治法：搜风通络，养血舒筋。 　　方药：止痉散加味 　　细目四：预防与护理 　　一、预防 　　1.搞好环境卫生，做好防蚊灭蚊工作，切断传染途径。 　　2.控制传染源，做好疫情，对病人应早期发现，及时治疗，早期隔离（一般需隔离至体温正常）。 　　3.及时进行乙型脑炎灭活疫苗的预防接种。 　　二、护理 　　1.患儿居室应保持凉爽通风，室温宜保持在30℃以下，病室保持安静。 　　2.密切观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、面色及瞳孔大小、神识变化等，及时发现危重症，以便抢救。 　　3.注意患儿五官和皮肤的清洁，可用生理盐水或1：5000呋喃西林液清洁眼、鼻、口腔等。 　　4.昏迷患儿需经常翻身，拍背，更换体位，防止呼吸道梗阻及褥疮发生。 　　5.急性期宜流质饮食，供给充分水分，必要时进行鼻饲。恢复期应注意逐渐增加营养。 　　6.恢复期要早期进行被动性功能锻炼，使患儿肢体运动功能尽早恢复。 　　例题 　　患儿，5岁，持续发热4天，神志昏迷，颈项强直，四肢抽搐，喉间痰鸣，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，舌红苔黄脉洪数。诊为流行性乙型脑炎，治疗首选方剂为（　） 　　A.清营汤 　　B.银翘散合白虎汤 　　C.清瘟败毒饮 　　D.白虎汤 　　E.犀角地黄汤 　　【答疑编号921360101】 　　：C 　　患儿，4岁，发热6天，朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志昏迷，双目上视，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，肢端厥冷，胸腹灼热，舌质紫绛少津，脉沉细。诊为流行性乙型脑炎，治疗首选方剂为（　） 　　A.清营汤 　　B.犀角地黄汤合增液汤 　　C.犀角地黄汤 　　D.清宫汤 　　E.青蒿鳖甲汤 　　【答疑编号921360102】 　　答案：B 　　患儿，2岁，10天前患流行性乙型脑炎，现为恢复期，证见低热不退，两颧潮红，手足心灼热，时有惊惕，咽干口渴，大便干结，舌红绛，苔光剥。治疗首选方剂为（　） 　　A.参苓白术散 　　B.黄芪桂枝五物汤 　　C.理中汤 　　D.七味白术散 　　E.青蒿鳖甲汤合清络饮 　　【答疑编号921360103】 　　答案：E 　　患儿，6岁，半月前患流行性乙型脑炎，现证见不规则发热，汗出不温，面色苍白，精神萎靡，小便清长，大便溏，舌质胖嫩，舌淡苔薄白脉细软。诊为流行性乙型脑炎恢复期，治疗首选方剂为（　） 　　A.参苓白术散 　　B.黄芪桂枝五物汤 　　C.理中汤 　　D.七味白术散 　　E.附子理中汤 　　【答疑编号921360104】 　　答案：B