休克

null休 克休 克北京大学第一医院急诊科休克休克急诊常见：各科 重视：积极处理、提前预见 定义：是一个常见的急性临床综合征，是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足或周围血流分布异常引起周围组织的灌注不足，不能维持生命需要的一种病理状态。休克休克共同特征： 有效循环血容量下降，器官组织血液灌注不足，缺血、缺氧，微循环淤滞，脏器功能障碍，细胞的代谢功能异常。休克休克临床现 神志迟钝甚至昏迷、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降、尿量减少休克病理生理休克病理生理有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2、血容量不足 3、血管床容积增加 病理生理病理生理周围循环阻力改变病理生理病理生理微循环变化: 早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期病理生理病理生理血液流变学障碍 　与弥漫性血管内凝血病理生理病理生理代谢改变：缺血缺氧 酸性代谢物增加　使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制病理生理病理生理细胞代谢功能改变： 内毒素以及微循环障碍 内皮细胞损伤 　白细胞附壁，红细胞与　　对血栓形成调节 　　血小板聚集病理生理病理生理重要器官的变化 1、心脏 2、肺脏 3、肾 4、脑 5、肝 6、胃肠道 多器官功能衰竭病理分期病理分期代偿期 失代偿期 不可逆期 临床分期临床分期休克早期 休克中期 休克晚期 休克早期休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）休克中期休克中期表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmhg,或侧不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期休克晚期休克晚期表现：DIC和多器官功能障碍 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑＼消化道＼肝休克分类休克分类低血容量性休克 血管扩张性休克 心源性休克低血容量性休克低血容量性休克常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血－－ 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，　呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后 低血容量休克低血容量休克出血性休克多表现为冷休克（低排高阻） 　突出的表现特点是５P----皮肤苍白pallor 冷汗perspiration　　　　虚脱 prostration 　脉搏细若pulselessness　呼吸困难dyspneanull显性失血与隐性失血 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血 显性失血易诊断 血容量不足误以为心衰 null病例 年轻27岁，密云县 打架后颌面外伤 就诊我院， 因头面外伤让去天坛医院---口腔医院—再回来 休克 null病例 老年72岁 高血压 鼻出血 填塞后 回家 睡不着 服安定三天后 烦躁 HR130-160/min 神志不清 来我院输血 出血量的临床估计出血量的临床估计休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg） 　正常值0.54 　休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 　休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压＜10.7Kpa时，提示失血量＞1500ml 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml 低血容量休克低血容量休克非出血因素： 丧失的实质 机制 液体从体表丧失 温度或化学损伤 液体隐匿于腹膜腔 胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎 液体流注于胃肠道或 肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻从　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胃肠道丧失 过多的肾性液体丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不 全、肾损害多尿期及长期利尿剂 血管内液体流向血管外间隙 缺氧后继发的血管通透性增加， 过敏性休克 补充血容量后反应补充血容量后反应通过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼脉搏或心率＼血压＼尿量　等判断 　如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血null病例 84 3000毫升血管扩张性 休克血管扩张性 休克血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物；伴有感染的休克；包括药物过量null病例：老年病人 高血压 单独门诊就诊 服用倍它乐克 ACEI等，病人回家忘记剂量服用8片 50mg/片null病例 老年病人 胸闷 就诊，静脉输液硝酸甘油5ug/min 病例 消化病房 肿瘤病人 胸闷 舌下含服硝酸甘油 晕厥 大汗 牙关紧咬 立即平卧null服用降压药后 如出现体位性头晕，提示药物剂量 老年人前列腺增生晚上服用null感染中毒性休克 休克型肺炎 爆发型 流行性脑膜炎 中毒性菌痢 流行性出血热 null病例 40岁 发烧休克 查不到病灶，无明显腹痛 无腹泻 中毒性痢疾null感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克 null感染患者有下列情况需注意发生休克： 年老体衰与年幼者 原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者 感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等、 null病例1： 老年 肺部感染 白细胞高，血压80/60mmhg,外院按感染性休克处理，给多巴胺升压 抗感染，到我院后 胸片提示肺部炎症 按抗炎处理心源性休克心源性休克心排量相对或绝对减少可导致休克 原因： 心源性休克心源性休克鉴别：急性肺动脉栓塞＼急性心包填塞＼主动脉夹层破裂＼快速心律失常＼缓慢心律失常＼急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全＼右心室急性心肌梗塞＼血管扩张剂 null病例 年轻人 尿毒症 血液透析 应用肝素 透析后突然胸痛然后意识不清 BP60/30 心音低钝null病例 45岁 男性 高血压 突然胸痛 剧烈 大汗 四肢冷 淡漠 血压110/80休克诊断休克诊断作为临床综合征－休克的诊断，常以低血压＼微循环灌注不良＼交感神经代偿性亢进等方面的临床表现． 休克的诊断休克的诊断诊断条件：１）发生休克的病因２）意识异常３）脉搏快超过１００次／分钟 　４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于１７ml/h 或无尿５）收缩压小于８０mmhg 6）脉压小于２０mmhg７）原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上 　凡符合１），以及２）３）４）中的两项，和５）６）７）中的一项者，即可诊断． 休克的诊断休克的诊断有引起休克的诱因 临床表现 实验室检查和辅助检查休克防治休克防治尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗----防止休克的最有效措施 一定依据休克的特点去判断，早期、及时预防措施休克的防治休克的防治原则： 治疗开始越早越好，最好在未出现前 对不同类型，在不同阶段要针对当时的病生理变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒 休克的防治休克的防治原则： 3、密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功能情况。随时调整用药 4、紧急处理休克同时（升压和补液是最基本的），积极治疗原发病 休克的防治休克的防治目的： 改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压。 综合判断休克状态。 休克的防治休克的防治判断休克状态： 血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提示微循环和组织灌注情况尚好 收缩压超过90mmHg，但脉压低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳。组织灌流判断组织灌流判断观察项目　　　　　　　　　　　灌流好　　　　　　　　　　灌流差　 唇与口黏膜　　　　　　　　　红润　　　　　　　　　　　　灰白 压唇试验　　　　　　　　　　苍白区消失快　　　　　　　　消失慢 皮肤表现　　　　　　　　温＼干燥无紫绀　　　　　灰白湿冷紫绀斑纹 皮肤血管充盈试验　　　　指压胸骨前区苍白消失快　　　　　慢 肢端温度　　　　　　　　温暖　　　　　　　　　　　　　　厥冷 指甲　　　　　　　　　　微红　　　　　　　　　　　　　　灰白 脉搏　　　　　　　　　　不快　　　　　　　　　　快　一般＞120bpm血压　　　　　　　　　　SBP>12kpa DBP>5.33Kpa　　SBP<10.7kpa 脉压４Kpa以上　　 DBP<5.33kpa 脉压<2.67 尿量　　　　　　　　　　成人30ml/h 　　 尿少或尿闭 意识状态　　　　　　　　清楚　　　　　　　　　　淡漠或昏迷　 休克的防治休克的防治感染病人，尤其年老，发烧＼纳差＼入量不足＼或有恶心呕吐＼腹泻，提前积极补液，可能是休克前状态； 年老病人，给扩血管药要慎重！ 开放静脉，保证快速补液，否则多条通路或深静脉置管，调整补液速度．休克的防治休克的防治消化道出血病人，常规开放静脉　卧床　补液　止血　配血　评估出血量　判断循环情况 创伤病人常规进行检查　按CRASH PLAN步骤进行，防止遗漏！常规开放静脉！！补液　配血　常规化验检查． 一切按诊疗规程做！！！Protocols 　不能想当然null胸痛protocol 腹痛protocol 外伤protocol 给药protocol(丁胺卡那)null病例 84 老师 procotol休克的防治休克的防治误区：只升压，不针对原发病处理 ----低血容量休克，不补液或补液量不够 ----心包填塞，只要抽出积液 ----心肌缺血，改善供血 ----只补液，不看尿量 强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？休克的防治休克的防治密切注意脏器的低灌注迹象：淡漠＼少尿＼周围发绀 相关的代偿机制征象：心动过速＼呼吸急促＼出冷汗 结合病因休克的防治休克的防治借助外科：常规补液和升压效果不佳，如消化道肿瘤、溃疡，该手术则手术！ 心律失常：快速心律失常出现休克紧急电复律 休克的常规处理休克的常规处理立即平卧、吸氧纠正低氧血症 开放静脉补液（多条通路）：包括创伤病人，建立通路是常规处理 血管活性药物：升压、改善微循环 纠正心律失常 器官功能的保护 机械措施：三腔管、穿刺、反搏休克的治疗休克的治疗针对不同的病因措施不一样。 过敏性---副肾 　感染性---抗感染＼补液＼升压等 　心源性---强心＼减负＼解除机械因素 　低血容量性休克治疗休克治疗常用药物：多巴胺 多巴分丁胺 代血浆 盐水 碳酸氢钠 654-IInull谢　谢