历代医家痰病观之浅析

与肾有关 ,主要有肺肾阴虚证、肝肾阴虚证等。 由于津液由胃生、肺散 ;血液由心主、肝藏 :精髓 由肾藏、肝养 ,故有肺胃之阴谓之津液 ,心肝之阴谓 之血液 ,肝肾之阴谓之精髓之说。其中津液通过肺 的宣降 ,布散于全身 ,流动不息 ,动而不守 ,故曰肺胃 之阴 ,属于阴中之阳 ;而血液在脉管中运行 ,走散流 动性小 ,亦走亦守 ,故曰心肝之明 ,属于阴中之阴 ;而 精髓藏之于肾 ,居守于下焦 ,守而不走 ,故曰肝肾之 阴 ,属于阴中之至阴。故临床上肺胃阴虚者多用甘 寒清润之品 ,如益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等 ,滋生 其津液 ;心肝阴虚者多用酸枣仁汤、加减复脉汤、四 物汤、芍药甘草汤等性和平补流动之品 ,滋生其营 血 ;肝肾阴虚者多用熟地、龟板、鳖甲、阿胶、紫河车 等咸寒味厚、血肉有情之品 ,填补其精髓。 4 　脏腑阳虚的证候 中医认为一阴一阳互为之根。阴是有形之质 , 阳是无形之用。阴有成形充养之用 ,阳有化气鼓动 之功。阳气须涵存于有形之阴质 ,得以潜藏固密 ,才 不至于散越 ;阴精须温化于无形之阳气 ,才能不断化 生、敷布 ,发挥濡养作用。阳为阴之主 ,阴为阳之根 , 阴阳相互为用 ,不可分离。如前所述 ,人体属阴的物 质主要有精、血、津液。其中血乃心主 ,液乃胃生 ,精 乃肾藏 ,即心主血 ,胃生液 ,肾藏精。由于阴阳依存 互根 ,人身之阴阳本相抱而不相离 ,阳以阴为基 ,阴 以阳为统 ;阳以阴为配 ,阴以阳为偶 ,有是阴必有是 阳 ,因而上焦有心阳藏于心血 ,中焦有脾阳涵于胃 液 ,下焦有肾阳存于肾水。相应的 ,脏腑阳虚的证候 主要有心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证。其中肾阳为 一身阳气的根本 ,“五脏之阳 ,非此不能发”,故脏腑 阳虚的兼证均与肾有关 ,主要有脾肾阳虚证、心肾阳 虚证。 本文对脏腑虚证的内在逻辑规律进行了探讨 , 论述了脏腑虚证常见证型形成的原因 ,以期加深对 脏腑虚证的认识、理解 ,对于学习、掌握脏腑虚证有 所帮助。至于脏腑虚证中某些有争议的证候 ,如肺 阳虚证、脾阴虚证、肝阳虚证、肝气虚证等等 ,则不在 本文讨论的范围之内。 (编辑 　张大明) 收稿日期 :2003 - 04 - 24 文章编号 :1001 - 6910(2003) 05 - 0003 - 03 ·学术探讨· 历代医家痰病观之浅析 张大创1 ,陈艳芬2 (11 深圳市中医院 ,广东 深圳 518033 ;21 广州中医药大学 ,广东 广州 510405) 关键词 :痰证/ 中医药疗法 中图分类号 :R25518 　　文献标识码 :B 　　中医认为痰为诸病之源 ,有“百病多由痰作祟”, 又有“怪病多痰”之说 ,而历代医家对痰的学术观众 说纷纭 ,在治痰上也各有心得 ,每使后学眩目。余谓 诸家之论 ,各有发挥 ,但必综合观之始全 ,现就其痰 病观作一总括分析 : 1 　仲景之痰病观 :当以温药和之 痰饮一名 ,实始于《金匮要略》。仲景论痰饮基 本上继承了《内经》的思想 ,从脾不“散精”、肺不能 “通调水道”、膀胱 (肾)不能化气行水 ,故而“水精”不 布、“五经”不行 ,停积而为痰饮主论 ,进一步阐述了 其病因病机。如《痰饮咳嗽病》篇中说 :“夫病人饮水 多 ,必暴喘满。凡食少饮多 ,水停心下 ,甚者则悸 ,微 者短气”。仲景于痰饮形成之机理独发中焦之论 ,足 见其在痰饮的形成中尤其重视脾胃的运化功能。又 如《水气病》篇指出 :“寸口脉弦而紧。弦则卫气不 行 ,既恶寒 ,水不沾流 ,走于肠间。”“少阴脉紧而沉 , 紧则为痛 ,沉则为水 ,小便即难。”总之 ,仲景认为 ,痰 饮是肺脾肾气化失司 ,或三焦水道失于通调 ,影响水 液的正常敷布与排泄 ,以致水饮停积而形成的。而 且三脏之中脾胃运化失司首当其要。 在治疗上提出了“病痰饮者 ,当以温药和之”的 大法。认为痰饮为阴邪 ,有形而易伤阳气 ,遇寒则 凝 ,得阳始运始散 ,但用药当平和 ,补阳要防其过于 燥化而致胃热上冲其面 ,故投药当用“温“而不用 “热”。痰饮为患 ,不能速生 ,亦难以速去 ,病势缠绵 , 病程较长 ,治疗除非急证一般不急不徐 ,“和之”以取 效。体现了中医辨证论治的原则性和灵活性。饮分 而言之有四 ,合而言之总为痰饮而已 ,或伏于脑膈 , ·3·　　中医研究　2003 年 10 月　第 16 卷　第 5 期　TCM Res. October 2003 Vol . 16 No. 5 　　 或留于胃肠 ,或积于两胁 ,或泛溢于四肢 ,或影响五 脏。而仲景从一源而立法 ,示人以规矩 :“以温药和 之”。在具体运用中又无不处处体现辨证论治的灵 活性。根据饮邪之盛衰、标本之缓急 ,急则治其标 , 随饮之所处因其势而利导之 ;缓则治其本 ,因脾肾之 不同而采用不同的治法 ;标本俱急则同治 ,或温或和 或和而用温 ,温则振奋阳气 ,通调水道 ,化气行水 ,而 重在脾肾以治本 ,和则“去菀陈坐艹 ,开鬼门 ,洁净府”, 随证用药 ,权宜之计以治标 ,冀其阳气得复 ,水饮得 躅 ,阴阳调和 ,气体水行。金匮要略对于痰饮论述甚 详 ,其理、法、方、药之完善 ,至今仍有效地指导着临 床痰钦病的辨证治疗。 2 　丹溪之痰病观 :百病多兼痰 丹溪取百家之长 ,承前贤之说 ,对于痰证的病因 病机特点进行论述 ,临证识“痰”独具慧眼。首先立 论“百病多有兼痰”,对痰的论述逐渐突破了《金匮要 略》中所说的痰饮范围 ,开始蕴育着广义“痰”的概 念 ,指出 :“痰之为物 ,随气升降 ,无所不到。”认为“痰 来去无定 ,聚散无常 ,五脏六腑莫不为患 ,或贮于肺 , 或贮于胃 ,或凝滞于心膈 ,或聚于肠间 ,或客于经络 四肢等等”,根据此理论 ,丹溪临证诊病多从痰沦治。 在治疗上 ,朱丹溪独辟门径 ,倡“顺气为先 ,治脾 为本”。自仲景后 ,痰病论治历代医家多遵“以温药 和之”的原则 ,认为痰饮为阴邪 ,每多挟寒 ,非温不 化。而丹溪提出治痰“顺气为先 ,分导次之”的创见 , 所谓“善治痰者 ,不治痰而治气 ,气顺则一身之津液 , 亦随气而顺矣。”在其所制祛痰诸方中 ,多配伍辛温 行气之品。并且根据脾为生痰之源 ,“盖脾为后天之 本 ,脾运不健 ,则津液不化 ,聚而成痰”,提出“实脾 土 ,燥脾湿 ,是治其本也”,主张以二陈汤为准绳 ,灵 活运用 ,而治一身之痰证。这些是他在痰证治疗中 的创造性的经验 ,同时也是后来医家学习和治疗痰 证的重要理论之一。因此临床上他临证加减或温阳 化痰或扶正化痰 ,亦可消积行气、开郁化痰等 ,真乃 曲尽其妙 ,从而看出他这种非见痰而治痰 ,辨证治根 源 ,以治气为先的治疗原则。 更突出的 ,朱丹溪对于痰瘀关系较前人更为注 重 ,首先提出了“自气成积 ,自积成痰 ,痰挟瘀血 ,遂 成窠囊”的论点 ,并提出“痰瘀并存 ,痰瘀同治”的理 论 ,也就是治痰要活血 ,血活则痰化 ,因为气血流畅 则津液并行 ,无痰以生 ,气滞则血瘀痰结 ,气虚则血 涩少而痰凝 ,血瘀气滞则络阻 ,津液不能行 ,血少脉 道不通 ,迂缓流塞 ,律液不能布化畅通 ,从而瘀积。 所以说“善治痰者 ,必先治气 ,同时也要治血”,从而 开创了痰瘀致病之说 ,这一认识对后世医家治疗中 风的影响很大。此外还提出湿热生痰之说 ,“痰火生 异证”等。 总之 ,丹溪治痰 ,巧思妙悟 ,匠心独具 ,倡百病兼 痰 ,创窠囊之说、痰瘀并施 ,确是自树一格 ,为后世取 法者殊多 ,诚为临床治痰之大家 ,对后世痰病学的发 展有着深远影响。 3 　张景岳之痰病观 :治痰不必治痰 张景岳十分推祟此说 ,主张治痰当知求本。他 治痰的一个突出特点 ,就是以五脏为核心 ,针对病证 的寒热虚实而辨证立法、组方用药 ,将医理药理融汇 贯通 ,体现了“见痰休治痰 ,而治生痰之源”的中医辨 证观和治疗学特色。张氏基于“痰必因病而生 ,非病 之因痰而致”的学术观 ,认为痰之为物 ,本非人身所 固有 ,痰涎是标 ,脏腑功能失常是其本。故认为“善 治者 ,治其生痰之源 ,则不消痰而痰自消”‘故善治痰 者 ,惟能使之不生 ,方是补天之手”。因此强调治疗 痰病不可简单地祛痰 ,而应重视调整脏腑的功能 ,使 五脏安和 ,则痰涎不生。 张氏认为五脏之中 ,脾、肾二脏又至关重要。 “五脏之病 ,虽俱能生痰 ,然无不出乎脾肾 ,盖脾主 湿 ,湿滞则为痰 ;肾主水 ,水泛亦为痰。故痰之化 ,无 不在脾 ;而痰之本 ,无不在肾”。“故治痰者 ,必当温 脾强肾 ,以治痰之本 ,使根本渐充 ,则痰将不治而自 去矣”。大旨仍归于温补。另外他还强调治痰宜辨 虚实 ,当分缓急治之。总之景岳治疗痰证 ,重视治疗 生痰之源 ,始终不忘先后天之本 ,然后针对具体证情 而选用适当的治疗。 4 　叶天士之痰病观 :痰热之说和治痰求本 叶天士治痰论述 ,散见于《临证指南医案》中 ,他 的总的治痰学术思想是 :善治痰者 ,治其所以生痰之 源 ,则不消痰而痰自无矣”。主要论述在三个大的方 面 : ①对痰郁病机证治阐明 :《叶案》中多处述及“痰 火郁遏”,“痰因气滞 ,热郁”,“气滞痰聚”,“郁痰 ,此 郁虑已甚 ⋯⋯”。究其病因 ,有因痰而致郁 ,因郁而 生痰 ,或“吸烟上热”的肺气郁遏 ,“酒肉肥甘”厚味蒸 痰 ,热郁助壅 ,脾胃水湿凝聚 ,“气隧不得流畅”,是为 痰病之因。叶氏阐述“痰火郁遏”的观点 ,包括气滞 , 气逆 ,气郁 ,热郁 ,郁火等痰郁互为蒸变理论 ,提出痰 证以“宣通郁遏”的治法纲领。其治法包括清上宣通 法 ,清痰开郁法 ,清热导痰法等。②对痰火病机证治 发挥 :叶天士对痰火的精辟论述 ,主要有三方面 ,一 是从有形之痰与无形之火 ,认为“痰壅无形之火 ,火 灼有形之痰 ,即热邪熏蒸津液而成痰 ,痰续阻碍气道 而生火 ;二是从“肝胆火风 ,易于贯膈犯中 ,中土受木 火之侮 ,阳明脉衰而变生痰火 ;三是体质因素 ,《外感 ·4· 中医研究　2003 年 10 月　第 16 卷　第 5 期　TCM Res. October 2003 Vol . 16 No. 5 　　 温热篇》“平素心虚有痰 ,外邪一陷 ,里络就闭”。其 特征是风、火、痰燔灼蒸腾 ,“上蒙清窍”,“耗血动血” “痰火阻络”或”温邪逆传檀中 ,热痰蔽阻空窍”以及 “痰潮神昏”,临床可见痉烦、神昏、舌强不语、咳血呕 血 ,呼吸不利以及痛证 ,肢体偏痿等。多与痰火、痰 瘀阻滞有关。③摄肾固真 ,乃治痰之本的学术见解 : 认为痰之本也 ,多在于肾。“元气亏乏 ,阴盛阳衰”是 叶氏对痰饮病机的高度概括。“水无泛溢之虞 ,而端 本澄源矣”。纵观《叶案》“摄肾固真 ,乃治痰之本”, 其立论有“下虚不纳 ,浊泛痰秽”,“真元少藏”,或“京 质为阳 ,不受刚燥”。体现了叶氏治痰求本的学术观 念。总之 ,叶天士治痰学术思想 ,无论在急、危、重症 的心、脑、肺、肾等病 ,抑或痰瘀相关的疑难病证 ,重 温叶氏对痰的精辟论述及用药特色 ,对于指导临床 , 拓宽治痰思路 ,有着不可低估的学术价值。 5 　其他医家 痰饮一证 ,前人论述甚多。如隋代巢元方《诸病 源候论》、唐代孙思邈《千余要方》、宋代陈无择《三因 方》等都有论及 ,还有张子和创立的痰蒙心窍理论 , 明·徐用诚提出了补胃清中气为治痰之本 ,而明·王 节斋主张补肾化痰 ,说 :“痰之本 ,水也 ,源于肾”,张 介宾提出了培补脾肾 ,以杜绝生痰之源的理论 ,清人 周学海则明确提出“冶痰必用破瘀”和“不得补火 ,不 得利水”之禁忌。 另外 ,傅青主认为 :“古人所立治痰之法 ,皆是治 痰之标 ,而不能治其本也。如二陈汤 ,上、中、下、久、 暂之痰皆治之 ,而其实无实效也”。他基于“气虚自 然多痰 ,痰多必然耗气 ,虽分而实合”的认识 ,认为就 气与痰来说 ,气虚是本 ,痰湿是标。又说 :“治痰之 法 ,不可徒去其湿 ,必以补气为先 ,而佐以化痰之品 , 乃克有效。”其立方以重用人参为主药 ,并谓 :“人参 原是气分之神剂 ,而亦消痰之妙药。一去痰之滞 ,乃 气之滞也 ,苟不补气 ,而唯去其痰 ,未见痰去而病消 也。”其所立治疗 ,以补气健脾为主。 李时珍在《濒湖脉学》中说 :“痰生百病食生灾。” 在《本草纲目》辑录的附方中 ,治疗各种痰病及顽痰 怪症的方剂 ,约有三百余首 ,其治痰诸法 ,有一个明 显的特点 ,即以五脏为核心 ,充分体现了“见痰休治 痰”的整体思想。 通过综观历代医家流派对“痰”的探讨可以看 出 ,关于“痰”主要有两次概念上的重大变化 :第一次 概念的转化是隋唐至宋 :此时期将痰与饮分立 ,痰独 立为病证 ,始于隋代巢元方《诸病源候论》。第二次 概念的转化是从金元至清代 :医学家们对痰的概念 有所泛化 ,提出百病兼痰学说 ,冀以用痰赅论诸证。 在论治观点上综合各家学说而言主要有以下几点 : ①当以温药和之 ; ②顺气为先 ; ③实脾治本 ; ④强肾 之本 ; ⑤治痰不必治痰 ; ⑥补气为充等等。这些论点 论著都是中医学宝库中的 ,值得进一步挖掘 ,并 且随着痰证的现代医学研究进展 ,必将附予其新的 内容。 (编辑 　张 　帆) 收稿日期 :2003 - 05 - 08 文章编号 :1001 - 6910(2003) 05 - 0005 - 03 ·学术探讨· “心主神明”和“脑主神明”之争 平玉娟 (郑州市中医院 ,河南 郑州 450007) 关键词 :心 (中医) 　脑 (中医) 　神明/ 分析 中图分类号 :R24116 　　文献标识码 :B 　　“心主神明”与“脑主神明”之争由来已久 ,目前 渐成三个学派 ,现分述如下。 1 　“心主神明”派 自《黄帝内经》阐述“心主神明”以来 ,该理论为 历代多数医家所遵从 ,贯彻于整个中医学理论体系 , 体现于理、法、方、药诸方面 ,“心主神明”成为中医学 的重要基础理论。当代医家多继承和遵循该理论 , 印会河和邓铁涛主编的《中医基础理论》一书 ,明确 指出“心主神明”是心脏的重要功能 ,由于该书是作 为全国中医高等院校的教材出版发行 ,其影响很大 并有很高的权威[1 ] 。邓铁涛教授在其《邓铁涛医集》 中进一步指出“心脏不仅有血泵的机械作用 ,它一定 还有能作用于大脑的分泌物”,以证“心主神明”之 说[2 ] 。其后又有诸多学者附和 ,刘氏认为神明应包 ·5·　　中医研究　2003 年 10 月　第 16 卷　第 5 期　TCM Res. October 2003 Vol . 16 No. 5