试论头痛从肝论治的机制

[收稿日期 ] 2006211212 试论头痛从肝论治的机制 高小梅 (山东中医药大学 2005 年级硕士研究生 ,山东 济南 250014) 指导 　郭瑞华 [关键词 ] 头痛 ;肝 ;病因病机 [中图分类号 ] R25614 　　　　[文献标识码 ] A 　　　　[文章编号 ] 10072659X(2007) 0220107203 　　头痛是临床常见病证 ,病因繁多 ,机制复杂 ,但 均与气血功能失常有关。肝主疏泄、主藏血 ,在调节 人体气血方面有重要作用。故头痛一证在临床辨证 治疗上 ,应多从肝论治 ,以下试就此论述之。 1 　巅顶疼痛 ,证属厥阴 ,从本经论治 《灵枢·经脉第十》曰 :“足厥阴之脉 ,起于大指丛 毛之际 ,上循足跗上廉 ,去内踝一寸 ,上踝八寸 ,交出 太阴之后 ⋯⋯挟胃属肝络胆 ,循喉咙 ,上入颃颡 ,连 目系 ,上出额 ,与督脉会于巅”。[1 ]足厥阴肝经上达 巅顶。外邪入侵足厥阴肝经 ,经脉气血受阻 ,“不通 则痛”,经脉所过之处必然疼痛 ,故巅顶痛多责之于 肝。因此 ,李杲《兰室秘藏·头痛论》中称“厥阴头 痛”[2 ] 。 1 . 1 　风邪侵袭 ,易伤肝脏 ,循厥阴经脉上达巅顶 肝主升 ,风气通于肝。风邪最易扰肝经。若外 感风邪或肝风内动 ,导致肝经气血逆乱 ,循厥阴经脉 上犯 ,可致头痛。①外风 :外感者 ,以风邪多见。风 为百病之长 ,易袭阳位 ,而头居于人体之最高位 ,高 巅之上 ,惟风可达 ,故风邪外袭可致头痛。《素问·风 论》曰 :“风气循风府而上 ,则为脑风”;“新沐中风则 为首风”。[3 ]《素问·至真要大论》云 :“诸风掉眩 ,皆 属于肝”。故风邪头痛当从肝论治 ,以祛风疏肝为 主 ,多用风药治之。李东垣在《兰室秘藏·头痛论》中 说 :“凡头痛皆以风药治之”。将《中医方剂大辞典》 中 911 首治疗头痛方剂 (瘟疫头痛除外 ,以下皆同) 进行高频药物统计 ,结果显示 ,处于前 20 位的药物 是甘草、川芎、生姜、石膏、防风、茯苓、黄芩、半夏、麻 黄、芍药、人参、细辛、柴胡、陈皮、白芷、荆芥、薄荷、 白术、羌活、葛根 ,其中川芎、防风、麻黄、细辛、柴胡、 白芷、荆芥、薄荷、羌活、葛根等均为常用祛风药。风 气通于肝 ,风药入走肝经 ,通过条达气机、行血活血 而达到祛风止痛之效果。②内风 :肝为风木之脏 ,极 易产生内风。水不涵木 ,肝阳升发无度 ,阳亢于上 , 引动肝风 ,肝风内动 ,循肝经上达巅顶 ,从而引起头 痛。《类证治裁》有“肝阳上冒 ,震动髓海而致头 痛”[4 ]之说。治疗上当以滋阴潜阳、平肝熄风为要 , 可用重镇平肝之品 ,如天麻 ,钩藤 ,菊花等。 1 . 2 　寒邪致病 ,凝滞厥阴 ①外寒侵袭 ,最易凝滞经络。若风邪挟寒入侵 头部 ,厥阴经脉首先受之 ,出现风寒头痛 ,部位在巅 顶 ,故风寒头痛也是巅顶头痛的一种类型。我们对 《中医方剂大辞典》中 911 首治疗头痛的方剂进行统 计 ,发现其中 389 首方剂用来治疗风寒头痛 ,占 1/ 3 ,说明风寒头痛在临床上是比较常见的。而对 389 首方剂进行高频药物统计发现 ,前 15 味药物为甘 草、生姜、麻黄、川芎、石膏、防风、黄芩、葛根、芍药、 细辛、茯苓、柴胡、葱白、陈皮、荆芥 ,其中直接入肝经 而具有祛风散寒之效的有川芎、防风、荆芥、柴胡、芍 药 ,可见风寒头痛从肝论治有重要的临床意义。② 寒自内生 ,寒凝肝脉 ,肝经经气不利 ,气血不畅 ,不通 则痛 ,可致肝寒头痛。《素问·奇病论》曰 :“人有病头 痛以数岁不已 ,此安得之 ⋯⋯歧伯曰 :当有所犯大 寒 ,内至骨髓”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中说 : “干呕 ,吐涎沫 ,头痛者 ,吴茱萸汤主之。”[5 ]吴茱萸 汤临床上用来治疗肝阳不足 ,脾胃虚寒 ,寒饮内生 , 阳伤而阴无以制约 ,浊阴之气循经上犯厥阴经脉所 致之巅顶头痛。吴茱萸汤治疗厥阴头痛有效 ,在于 701 第 31 卷 　第 2 期 2007 年 3 月 　　　　　　　　　 山东中医药大学学报 JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM　 　　　　　　　　 Vol. 31 ,No. 2 Mar. 2007 吴茱萸辛开苦降 ,振奋肝阳[6 ] ,其入肝经 ,可以散寒 止痛 ,助阳止泻 ;生姜温胃化饮 ;人参、大枣益气扶 正 ,诸药配伍 ,共奏暖肝温胃化饮之效。可见 ,寒饮 内生所致的头痛 ,肝阳不振是根本 ,治疗当以暖肝温 胃化饮为主。 1 . 3 　肝火头痛 ,责之于肝气疏泄太过 肝火头痛主要由于肝气疏泄太过所致。气有余 便是火 ,火性炎上 ,热甚风动 ,风火相煽 ,火随气窜 , 燔灼肝经 ,攻心犯脑 ,冲撞脑府 ,惹致头痛。症见头 痛或昏胀 ,头面烘热 ,目赤 ,烦躁易怒 ,口干苦 ,或有 耳中轰鸣、耳内堵塞感 ,大便干结 ,小便短黄 ,脉弦 数[7 ] ,疼痛性质呈跳痛、掣痛。病由肝火引起 ,治疗 必用清肝泻火之药 ,降其炎上之火 ,平其上冲之气 血 ,以使气血和平 ,则头痛自止[8 ] 。根据对《中医方 剂大辞典》54 首治疗积热头痛方剂高频药物的统计 分析 ,前 15 味药物为甘草、黄芩、石膏、柴胡、大黄、 葛根、升麻、茯苓、芍药、生姜、川芎、菊花、麦冬、防 风、羌活 ,其中黄芩、石膏、大黄、菊花为入肝经清肝 泻火之品 ,柴胡、防风为疏肝气药 ,川芎养血敛阴平 肝 ,葛根清热生津。可见 ,肝火头痛治疗需以清肝泻 火药配伍疏肝理气和平肝养血药。 1 . 4 　血虚头痛 ,责之于肝血不足 肝藏血 ,肝血不足 ,无以濡养清窍 ,脑失所养 ,不 荣则痛。治疗以养血为主。对《中医方剂大辞典》中 治疗血虚头痛的 10 首方剂进行高频药物统计分析 , 前 4 位为当归、川芎、芍药、生地黄 ,均为入肝经养肝 血之品 ,且为四物汤的药物组成 ,说明血虚头痛以养 肝经之血为主。第 5～9 位高频药物为防风、蔓荆 子、藁本、白芷、荆芥 ,说明血虚头痛常因血虚而生 风 ,需配伍祛风药物共同应用。 1 . 5 　瘀血头痛 ,责之于肝经不利 肝为血海 ,瘀血往往滞留肝经 ,肝经经气不利 , 五脏六腑之精华不能上达头部 ,必致头痛。治疗当 活血化瘀通窍。故瘀血头痛亦当从肝经论治。①瘀 血可由多种原因导致 ,但治疗都以活血化瘀为基础。 以《医林改错》通窍活血汤为例 :组成为赤芍、川芎、 桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香等。本方以桃红 四物汤为基础加通窍之品 ,治疗瘀血所致头痛。② 因外伤致瘀者 ,加祛风药。如《青囊全集》荆防灵仙 散 ,组成为荆芥、防风、威灵仙、川芎、当归、藁本、薄 荷、羌活、陈皮、白芷、乳香、没药、僵蚕、天花粉 ,其中 荆芥、防风、藁本、薄荷、羌活、白芷为祛风药 ;川芎、 当归、乳香、没药为活血化瘀药 ;僵蚕、威灵仙为通络 药。③热结血瘀者 ,可以活血化瘀药配伍清热药。 如《女科切要》丹皮散 ,组成为牡丹皮、肉桂、当归尾、 延胡索、牛膝、赤芍、三棱、莪术。治疗头痛昏重 ,肢 体倦怠 ,五心烦热 ,心悸面赤 ,口燥神焦 ,腰背酸痛 , 盗汗者。方中牡丹皮清热 ;当归尾、牛膝、赤芍、三 棱、莪术活血化瘀 ;延胡索理气 ;牛膝引热下行。④ 因寒凝血瘀者 ,可配伍温经化瘀药止痛。如《春脚 集》止痛乳香丸 ,组成为五灵脂、乳香、没药、草乌、夏 蚕砂、木鳖子 ,其中草乌温通经脉 ;乳香、没药、五灵 脂、木鳖子活血化瘀。 2 　他经头痛 ,与肝同治 2 . 1 　少阳头痛 ,肝胆同治 胆与肝相表里 ,胆经走两额角 ,故偏头痛多责之 于肝胆。肝气不疏 ,影响胆汁的分泌与排泄 ,胆汁郁 而化火、化热或挟湿 ,扰动气血 ,循经上犯于脑而致 头痛。化火者 ,治疗当泻肝胆之火 ;湿热者 ,需疏肝 利胆、清利湿热。《中医方剂大辞典》中治疗湿热头 痛方剂共 7 首 ,高频药物统计显示栀子、茯苓、黄芩、 茵陈最为多用 ,栀子、黄芩、茵陈均入肝经而清热利 湿 ,茯苓淡渗利湿 ,表明肝胆湿热头痛需要肝胆同 治。 2 . 2 　痰厥头痛 ,肝脾同治 脾之水谷精微疏布依赖肝的疏泄功能 ,才能上 输于脑而府精神明。肝气横逆 ,脾胃首当其冲 ,肝木 克伐脾土 ,脾胃运化失司 ,痰浊内生。痰涎作为一种 病理产物 ,可以上蒙清窍 ,或者阻碍气血上行 ,脑窍 失养 ,产生头痛。临床多见一侧或全头疼痛 ,头痛时 伴恶心呕吐 ,口苦 ,咽干 ,心烦 ,心悸 ,胃脘痞满 ,苔白 腻 ,脉弦滑。治疗应以化痰为标 ,调理气血为本。故 痰厥头痛当以肝脾同治 ,健脾化痰 ,疏肝调气和血。 健脾气以清痰之源 ,疏肝气以畅痰之流。气调、血 和、痰清 ,则头痛自愈。痰厥头痛常见 3 个证型 : ① 痰饮头痛 :对《中医方剂大辞典》35 首治疗痰饮头痛 的方剂进行高频药物统计 ,前 10 位药物为半夏、生 姜、茯苓、人参、甘草、陈皮、前胡、白术、枳壳、胆南 星 ,均为健脾化痰之品 ,其中人参、白术、茯苓、甘草 是四君子汤的药物组成。可见健脾为化痰之首务。 陈皮、半夏、茯苓、甘草为二陈汤 ,说明化痰需燥湿。 另外 ,半夏、前胡入肝经 ,理气化痰 ;胆南星入肝经 , 化痰祛风。由上述分析可知 ,理气化痰需肝脾同治。 801 2007 年 3 月 　 　　　　　　　　　　　　　　山东中医药大学学报 　　　　　　　　　　　　　　　　　第 31 卷第 2 期 ②痰热头痛 :对《中医方剂大辞典》18 首治疗痰热头 痛的方剂进行高频药物统计 ,前 10 位药物为甘草、 半夏、茯苓、黄芩、生姜、人参、石膏、麦冬、竹叶、防 风。半夏、茯苓健脾化痰 ;黄芩入肝经 ,清热泻火 ;石 膏、麦冬、竹叶清热 ;防风疏肝气 ,清肝经风热。可 见 ,痰热头痛的治疗需注意三个方面 :健脾化痰、清 肝胃之热、疏肝理气。③风痰头痛 :对《中医方剂大 辞典》47 首治疗风痰头痛的方剂进行高频药物统 计 ,前 10 位药物为生姜、胆南星、半夏、白附子、川 芎、朱砂、天麻、甘草、薄荷、防风 ,其中胆南星、半夏、 白附子入脾、胃、肝经 ,具有化痰作用 ;天麻入肝经 , 熄风通络 ,平肝潜阳 ;薄荷、防风入肝经 ,具有祛风功 效。可见 ,风痰头痛 ,需在健脾理气化痰的同时加平 肝熄风药物。 2 . 3 　肾虚头痛 ,肝肾同治 肝为肾之子 ,肾阴不足可引起肝阴不足 ,阴不制 阳 ,阳亢于上 ,可致头痛。故治疗当以滋水涵木为 主。如《审视瑶》记载的十珍汤 ,药物组成有生地 黄、当归、白芍、地骨皮、知母、牡丹皮、天门冬、麦门 冬 ,人参、甘草梢。方中生地黄、当归、白芍养血 ,地 骨皮、知母滋肾阴清热 ,牡丹皮清热降肝火。诸药配 伍 ,有滋阴降火、养血清肝之功效 ,可用治阴虚火动 所致之目赤痛、头痛。又如《辨证录·卷二》八味地黄 汤组成是熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、 川芎、肉桂。方中六味地黄丸补肾阴 ,川芎入肝经治 头痛 ,肉桂引火归元 ,共奏补肾水以制肝火之效。可 见 ,肾阴虚头痛当肝肾同治。 3 　结语 综上所述 ,通过对风邪头痛、寒邪头痛、肝火头 痛、血虚头痛、瘀血头痛、少阳头痛、痰厥头痛、肾虚 头痛等证型的病因病机与肝的病理关系的探讨 ,初 步论述了头痛从肝论治的机制 ,期冀能对临床治疗 头痛提供新的思路。 [参考文献 ] [1 ] 河北中医学院. 灵枢经校释 [ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,1982 : 162. [ 2 ] 金·李东垣. 兰室秘藏[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,2005 :83. [3 ] 河北中医学院. 黄帝内经素问校释[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 , 1982 :114. [ 4 ] 清·林佩琴. 类证治裁[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,2005 :57. [5 ] 汉·张仲景. 伤寒杂病论[ M ] . 北京 :中国医药科技出版社 ,1997 : 140. [6 ] 孙福栋. 试析吴茱萸汤治厥阴头痛 [J ] . 河南中医 ,2001 ,21 (5) : 4. [ 7 ] 吴绪详. 内伤头痛的中医辨证及用药体会 [J ] . 湖北中医杂志 , 2006 ,28 (4) :46. [8 ] 常富业. 头痛从肝论治十一法[J ] . 山东中医杂志 ,2003 ,22 (10) : 601. ·信息之窗· 中药可从多途径保护受损脑神经细胞 　　天津中医药大学张伯礼、张军平、梅建勋等从神经细 胞的保护角度 ,采用离体与在体临床验证的手段观察中药 对神经元损伤的保护作用 ,寻求中药作用的靶点 ,进而探 讨中药对脑神经细胞的保护机制。 该研究表明中药可以从多途径保护受损伤的脑神经 细胞。在正常、缺氧和谷氨酸损伤条件下 ,中药可以增高 细胞活性 ,促进神经细胞的分化和发育 ,对因缺氧和谷氨 酶损伤诱导的神经细胞早期凋亡和中晚期凋亡可起到一 定的抑制作用 ;保护神经细胞的超微形态结构 ,使其免受 或减轻因缺氧和谷氨酸所造成的损伤。中药对神经细胞 的保护作用是通过两条途径实现的 ,即通过胶质细胞介导 的间接保护作用和作用于神经细胞的直接保护作用 ,其作 用的初级靶点在胶质细胞 ;直接作用具有促进神经细胞的 分化和发育、清除自由基的效果 ,改善细胞的能量代谢 ;抑 制神经细胞早期凋亡和中晚期凋亡 ,保护神经细胞的超微 形态结构 ;第三重作用是中药对血管壁细胞的保护作用 , 因此 ,可从根本上对血管性痴呆的发病起防治作用。 临床研究表明 :中药可以对轻中度血管性痴呆 (VD) 智能障碍的核心症状及智能障碍所致的功能活动下降具 有改善作用 ,并具有明显减轻或消除周边症状的作用。同 时提出了 3 个层次的 VD 诊断以及痴呆的中医证候 诊断标准和分期诊断标准 ,展开了 VD 的危险因素调查 , 了 VD 证候学变化特点及演变规律 ,证实了“毒损脑 髓”的病机假说 ,提出了根据 VD 病情划分平台、波动、下 滑三期的分期辨证治疗的指导思想。 (摘自《中国中医药报》2007 年 1 月 31 日 4 版) 901 2007 年 3 月 　 　　　　　　　　　　　　高小梅 :试论头痛从肝论治的机制 　　　　　　　　　　　　　　第 31 卷第 2 期