杂病论治

一、高血压病的辨证论治 中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。仅就文献的论述与临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下。 （一）病因病机 从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性，前人的描述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见《临证指南医案·肝风》）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。 情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压，肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外）。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。 肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。 忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而成高血压。这一类高血压，往往兼见心脾之证。 （二）辨证分型 1. 肝阳上亢 头痛，头晕，易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（ 或如常），苔白或黄，脉弦有力。 2. 肝肾阴虚 眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。 3. 阴阳两虚 头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。 4. 气虚痰浊 眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚油浊，脉弦滑，或虚大而滑。 （三）辨证论治 本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《 西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的疗法共 30 法，用药颇广，值得参考。王氏治肝，以肝气、肝火、肝风辨证。王氏说：“内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。”所以王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压，但其中一些治法，已为后世所采用。如：“肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。……如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也”。 清代医家叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证，总结叶氏治肝风之法，华云：“先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。……是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。”这些论述，对于高血压的治疗都值得重视和参考。 总之，治疗高血压，治肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。根据上述辨证，笔者常用之治法如下： 1. 肝阳上亢，宜平肝潜阳 用石决牡蛎汤（自订方）：石决明（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克。 此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。 2. 肝肾阴虚，宜滋肾养肝 用莲椹汤（自订方）：莲须12克、桑椹子12克、女贞子12克、旱莲草12克、山药15克、龟板（先煎）30克、牛膝15克。此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药；山药、龟板、生牡蛎为辅药；牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。 3. 阴阳两虚，宜补肝肾潜阳 方用肝肾双补汤（自订方）：桑寄生30克、首乌24克、川芎9克、淫羊藿9克、玉米须30克、杜仲9克、磁石（先煎）30克，生龙骨（先煎）30 克。若兼气虚加黄芪30克，若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂3 克、熟附 10 克、黄精 20克、桑椹10克、丹皮9克、云苓10克、泽泻10克、莲须12克、玉米须30克、牛膝9克）。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克、杜仲12克。 4. 气虚痰浊，宜健脾益气 用赭决九味汤（自订方）：黄芪30克、党参15克、陈皮6克、法半夏12克、云苓15克、代赭石（先煎）30克、草决明24克、白术9克、甘草2克。 重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。 以上对辨证论治的一些体会，很不成熟。若从预防与比较系统彻底的治疗来说，应针对病因病机采取综合。 （1）调节情志 本病与精神因素，工作紧张关系较大，对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定的因素，因此做好病人的思想与注意劳逸结合，是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。 （2）体育疗法 如气功、太极拳，已证明是行之有效的。不论预防与治疗，都有可靠的作用。 （3）中西并用 中西结合治疗也是需要的，西药疗效快，中药疗效慢但比较巩固。可以因势结合使用。如见高血压危象，先用西药或针灸（针刺太冲穴用泻法可治高血压危象） 控制，然后中西并用。对顽固之高血压亦宜中西并用，至一定时期然后才纯用中药。 二、冠心病的辨证论治 中医无“冠心病”病名，但在古代医籍中却有很多类似此病证的记载。汉以前，《素问·藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·痹论》：“心痹者，脉不通。”这些描述与冠心病的症状无大出入，另外从汉以前的文献中可以看出，心痛与胃病早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处，不免混同起来。到了明代，又强调在辨证上划清范围，这是历史发展的过程。 汉以后，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧”。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病，治则以除痰通阳为主。仲景此说一直为后世所沿用。目前临床证明，栝蒌薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等8方，均可用于冠心病的治疗。可见《金匮要略》对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。 心律失常为冠心病的常见症，古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治，最早见于仲景《伤寒论》。如《伤寒论·太阳病脉证并治》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤是治疗心悸的祖方，其药物组成，后人概括为七分阳药，三分阴药，重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去，加入白芍，或用生鳖甲汤煎药，一变而成纯养阴的方剂，补充了前人的不足。《 金匮要略》有半夏麻黄丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有争论，因心下是胃的位置。但《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“卒呕吐，心下痞，膈间有水。眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”的记载，所言应属心悸，故后世总结《 伤寒论》、《 金匮要略》治心悸辨证有二：一曰虚，二曰饮。唐宋学者多从之。 宋《三因方》治惊悸分：①受惊在心胆经；②因事不从心致气郁涎聚，在心肺经；③因冒暑湿，塞闭诸经；并强调五饮停蓄使人惊悸。 明《证治准绳》 对悸证分为：①心气虚；②心血虚；③阴精不足；④相火妄动；⑤郁火；⑥水气凌心；⑦痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此，治疗已大为发展。《景岳全书》对怔忡惊悸，辨证虽有心肝肾之分，但强调阳统乎阴，心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调益气养阴，滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾，对心悸怔忡自不例外。 清代大致继承了前人的学术思想，但处方用药思路更为广阔，比较突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若无效则须用血府逐瘀汤。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治则，颇具有独创精神。 当然，前人所说的心悸、心痛、胸痹等，其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐宋还有所发展，与仲景所论不全相同。可见中医的一种证，可包括西医多种病；西医一种病，也可包括中医多种证，要搞中西医结合，首先应掌握前人的理论与经验，加以总结提高，弄清哪些理法方药对何种病证有疗效。故没 辨证首先要辨明病位。本病《内经》称“真心痛”，其病位在心已为千古之定论，其次要详审病机。笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此轻则反映为气虚血虚。重则为阴虚阳虚。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。《内经》所谓阳中之阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然，还有个命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当占重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。个人认为气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证，心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀”。从全国各地对心肌梗塞的治疗，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。说明冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。 冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人人罹患此病，而是决定于正气之盛衰，“正气存内，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”，痰瘀痹阻心络而成“冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝阳亢盛，再影响到心，而肝的病又多先由肾阴虚衰，水不涵木所致。此外，与命门亦有关系。症见休克，阳气衰竭，脉微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳虚可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四逆加人参为宜，心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。 （一）辨证分型 1. 心阳虚（兼痰或瘀） 胸闷，心痛，心悸，气短，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，小便清长，大便稀薄，舌质胖嫩，苔白润，脉虚或缓滑或结代，甚则四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝。 2. 心阴虚（兼痰或瘀） 心悸，心痛憋气或夜间较显著，口干，耳鸣，眩晕，夜睡不宁，盗汗，夜尿多，腰酸腿软，舌质嫩红，苔薄白或无苔，脉细数而促，或细涩而结。 3. 阴阳两虚（兼痰或瘀） 既有心阴虚证，又有心阳虚证，同时兼痰或瘀。 痰瘀舌脉辨证：舌苔厚浊或腻，脉弦滑或兼结代者，为痰阻；舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔，脉涩或促、结、代者，为瘀闭；若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型，不论因痰因瘀，心绞痛都较明显严重，或痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。 至于心肌梗塞，则以标证为主要矛盾，即痰瘀闭阻阳虚型，痰瘀闭阻阴虚型，痰瘀闭阻阴阳两虚型，一般以治标为主，以攻瘀为重点，随证变通论治。 （二）辨证论治 对于本病的治疗，汉代《 金匮要略》 论胸痹继承《 内经》“背为阳，阳中之阳心也”之论点，认为阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病，治疗强调温阳除痰（湿） 以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到薏苡附子散，都是针对阳虚的，笔者根据这一论点，选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看，只知阳虚不知有阴虚是不全面的，但我认为，心有阴阳两方面，而心阳则是这对矛盾的主要方面，即使是心阴虚，亦往往宜加补气之药，故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳，而肾以阴为主，补肾阳，往往在补肾阴的基础上是同一道理。 至于治标与治本的问题，急则治标，缓则治本，先攻后补，先补后攻，攻补兼施，攻多补少，攻少补多，宜根据具体情况，具体分析，具体处理，切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。 常用方药如下： 1. 心阳虚 一般用温胆汤加党参（竹茹10克、枳壳5克、橘红5克、法半夏10克、茯苓15克、党参15克、甘草5克）。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者，有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者，用四君子汤加失笑散2～5克顿服。若阳虚而心动过缓者，用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚，四肢厥冷，脉微细或脉微欲绝者，选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤（参用吉林参、高丽参与西洋参），选加除痰和祛瘀药。 2. 心阴虚 一般用生脉散（太子参18克、麦冬9克、五味子9克）为主方。心动过速者，加玉竹、柏子仁、丹参，期前收缩脉促者，加珍珠层粉2克冲服。心阴虚兼痰者，加栝蒌、薤白；兼瘀者，酌加桃仁、红花或三七末 2 克冲服。 3. 阴阳两虚 用温胆汤合生脉散或四君子汤合生脉散，或用炙甘草汤（炙甘草10克、党参15克、生地15克、阿胶6克、桂枝10克、麦冬9克、火麻仁10克、大枣4枚、生姜3片）加减。凡舌苔厚浊或腻者，不宜用炙甘草汤。 4. 兼痰兼瘀 痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类，并按心阳虚、心阴虚加减用药，阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主，可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主，并加入补益心阴心阳之药。 5. 血压或血脂高 兼血压高者，于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属；若气虚甚之高血压宜重用黄芪 30 克。血脂高者，于方中选加草决明、山楂、首乌、布渣叶之属；若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高，治疗之关键仍在于辨证论治。 6. 急性心肌梗塞 ①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要。一般可用冠心苏合丸1～2枚即嚼服；若阴虚或有内热者不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4克，麝香0.2克，同研末含服。 ②参芎汤：党参24克，麦冬15克，五味子10克，丹参18克，川芎18克，红花10克，陈皮2克，水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者，应加祛痰之药，如栝蒌、薤白、法夏等。若神志模糊者，是痰迷心窍，宜加石菖蒲12克、远志6克，或安宫牛黄丸、至宝丹之类。若心源性休克，需加用吉林参或高丽参10～18克，另炖服，并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者，可用西洋参10～18克，另炖服。 冠心病用药物治疗只是一个方面，在药治同时或药治后，应注意饮食起居，以及精神生活方面的卫生，所谓起居以时，饮食有节，身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要，体育锻炼宜采用柔和的运动（如太极拳、八段锦之类），不宜刚劲的运动。年过60岁的患者，宜散步不宜跑步，慢跑亦非所宜。 对于冠心病的标证，在强调痰阻的同时，亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作、疼痛剧烈难以忍受的特点，急则治其标，本人根据祖传治疗痛证的验方，创制出五灵止痛散（已由广州中药二厂正式投产面世），用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛散的基础上，结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说，加减研制成冠心止痛膏，外贴心俞、膻中、虚里等穴，使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治之，标本兼顾，急则治标，缓则治本。 三、治疗脑血管意外经验 脑血管意外属中医中风病的范围，中医的“中风”包括现代医学多种疾病。历代医家对中风病论述甚广，文献资料亦很丰富。在病名上有中风、风痱、风懿、风气、卒中、类中风、真中风、非风、偏瘫、痿证……等。通过这些病名，可以概见其理论论述广泛。究其主要焦点，在于病因病机问题，也就是本病辨证论治的关键所在。 关于本病的病因病机，本人认为，《内经》论中风，既有外风又有内风，如《灵枢·九宫八风篇》云：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆、偏枯矣”。《素问·风论》云：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”。汉代张仲景则主张正气虚而感外邪，“寒虚相搏……正气引邪，口呙僻不遂”（《金匮要略》），这是“内虚邪中”论。这种病因说为晋、隋、唐、宋医家所接受，但宋、唐以前方书治法多从外风着眼，故大小续命汤几为法定方剂。至金、元则多否定外风之说，而改从内因立论，认为是内生之风、痰、气而致病，尤以七情刺激为重要因素，如刘河间谓：“所以中风瘫痪者，非因肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风。……多谓喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者”。朱丹溪则谓：“西北气寒，为风所中，诚有之矣，东南气温，而地多湿，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。李东垣认为：“中风乃本气病，非外来之风邪。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。这种理论明代更有所发展，王履立类中风之名以别于外因之中风，张景岳更认为中风与外风毫无关系，为避免后人误会改为“非风”。清代医家，在上述的基础上，对本病发病机制又有所补充，如华岫云在《临证指南·中风》案后说：“今叶氏（天士）发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”；并在眩晕案后说：“此证之源本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之”。把眩晕、头风、肝风、中风合论，认为病因同而主症不同，今天从脑血管病变角度来看，叶氏、华氏实有卓见。王清任论半身不遂独排众议，认为是元气亏五成所致，治方则重用黄芪大补元气，配以祛瘀之药，推其所论，实与气虚血瘀有关。根据上面的分析，结合自己多年的临证体会，提出本病的病因病机，应以内因为主，内虚为本，加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。 本病的辨证分型，分为①中脏：阳闭证，阴闭证，脱证；②中腑：肝阳亢盛，气虚血瘀，阴亏血虚；③中经络：风痰阻络，阴亏阳亢等证型。治疗上则根据上述分型，吸取清·尤在泾《金匮翼》卒中八法及张山雷《中风诠》治中风八法的精华部分，结合个人的经验，拟定了下述辨证论治。 （一）中脏 以突然昏倒，不省人事，或发热或不发热为主要表现。 1.阳闭证 昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面赤气粗，或痰声如锯，或身热躁动，舌红，苔黄或腻，脉弦滑而数。 治疗方药：至宝丹〔注〕及清肝降火，滋阴潜阳之剂；针治：十二井（针出血），太冲、人中、丰隆（均用泻法）。 2.阴闭证 昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，苔白滑腻，脉沉滑。 治疗方药：苏合香丸〔注〕及熄风豁痰之剂；针刺太冲、人中、丰隆（均用泻法）。 3. 脱证 昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾、息微，肢冷或手撒遗尿，大汗出，或汗出如油，或面色如妆，脉细弱或浮大无根，或沉细欲绝。 治疗方药：急救回阳，用参附汤，若属肾阴亏而虚阳浮越，而见足冷面赤的，则用地黄饮子；艾灸关元、神阙（隔盐灸，不拘壮数）（以上汤药均灌服或鼻饲）。 （二）中腑 以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臂（腿）不遂，失语或语言不利，口眼歪斜，或大小便失禁，关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑，或中络转重而入腑。 1. 肝阳亢盛 除上述中腑主要表现外，必舌质红绛或艳红，舌体颤，苔黄或腻腐，脉必弦而有力或兼数。 治疗方药：宜平肝熄风，用羚羊角骨汤（自拟）：羚羊角骨25克、钩藤15克、白芍12克、地龙12克、石决明30克、天竺黄10克、杜仲12克、牛膝15克。兼热盛者，可加黄芩、莲子心、石膏；兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕；兼失语者加全蝎、菖蒲，或合至宝丹。 2. 气虚血瘀 除上述中腑主要表现外，舌必胖嫩，有齿印或黯淡，有紫斑瘀点，脉多浮大或大而无力。 治疗方药：治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志，或合猴枣散（成药）。若以血瘀为主，气虚不甚者，可用王清任通窍活血汤加减。 3. 阴亏血虚 除上述中腑主要表现外，舌必嫩红，舌瘦或舌痿，少苔或无苔，脉多沉细而涩。 治疗方药：宜养血滋阴，用地黄饮子。若兼失语者，加天竺黄、菖蒲、生葱。 针刺治疗：以调和经脉，疏通气血为原则。偏瘫者，上肢取肩骨禺、曲池、外关、下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交；失语者，取通里、涌泉、廉泉、哑门。 （三）中经络 以口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木为主要表现。 1. 风痰阻络 口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木，或见恶寒发热，肢体拘急，舌苔白或兼滑腻，脉浮滑或弦数。 治疗方药：宜养血祛风通络，用秦艽牵正汤（自拟）：秦艽18克、川芎10克、当归10克、白芍15克、生地20克、云苓15克、白附子10克、僵蚕10克、全蝎10克、羌活10克、防风6克、白术12克。兼热者加石膏、黄芩；痰多者，去生地加胆星；血虚者，加熟地、鸡血藤。 针灸治疗：针地仓、颊车、攒竹、合谷（均取患侧）、太冲，久病者当用灸法，或在上述部分作维生素B1加B12注射。 2. 阴亏阳亢 口眼歪斜，舌强语謇，舌质红，苔少，脉弦滑数。 治疗方药：宜滋阴平肝潜阳，用钩藤饮加减（自拟）：双钩藤12克、牡蛎30克、牛膝15克、天竺黄12克、全蝎10克、石决明30克、天麻10克、首乌20克、杜仲12克。 针刺治疗：地仓、颊车、合谷（均取患侧）、太冲。 注：至宝丹、苏合香丸，由于有麝香、安息香、苏合香等芳香开窍之品，故研碎化水，滴入昏迷病人舌上，患者即能吸收而起治疗作用，某些浅昏迷患者在滴入的过程中可逐渐出现吞咽动作，随即便可顺利灌服。 四、治疗风湿性心脏病的经验 慢性风湿性心脏病是临床常见的心脏病之一。一般人认为，此病心瓣膜已损害、变形，心脏不同程度扩大，中医治疗奏效不易，因而文献报道也很少。本人治疗此病积累了一定的经验，现简要总结于下。 （一）辨治风心病，信心应充足 慢性风心病是在人体正气内虚的情况下，风寒湿三气杂至侵犯，引起痹证，痹证迁延不愈，或复感外邪，内舍于血脉、心脏，反复日久，导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生方·痹》说：“皆因体虚，腠理空疏，因风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”于是便产生“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等一系列临床见症。中医治疗慢性风心病，首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势，益气阴，壮元阳，实表固卫，有效地提高机体抗御病邪的能力，使正气存内，邪不可干，从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者，也可通过祛邪扶正，避免邪毒继续内舍于心，从而制止心脏瓣膜病变的恶化。 对于已发生病变的心瓣膜（狭窄或关闭不全），中药与西药一样，虽不能使其在解剖结构上恢复到正常，但是中医通过严密的辨证论治，补不足，损有余，调节机体在有瓣膜损害的情况下，达到阴阳的尽可能平衡。从现代医学观点来看，实际上是能够改善风心病患者的血流动力学障碍，如通过扩张血管，减低血液粘稠度，改善心肌血液供应和代谢等，增加心脏做功能力和心肌储备力，从而提高心脏和全身的健康水平，达到减轻病人痛苦，减少并发症，延长寿命的目的。 对于慢性风心病心衰，尤其是应用西药（洋地黄、利尿剂、扩张血管药等）不能控制的所谓难治性心衰，严格地按照中医理论辨治，大剂益气温阳利水，或佐以祛瘀，或佐以养阴，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。 （二）虚损、水饮、瘀、标本宜分清 慢性风心病，属重病顽症，必须辨证精确，治法恰当，遣方用药合理灵活，方能收效。病机乃理、法、方、药中的理，是四个环节中的首环，它指导立法、遣方和用药。对于慢性风心病的病机应从标本虚实分析。《素问·标本病传论》说：“阴阳逆从，标本为道。”“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。” 慢性风心病常有心悸怔忡，气短乏力，咳逆倚息，咯血颧红，胸闷胸痛，小便不利，大便溏薄，肢肿身重，胁下积块，唇舌紫暗等。本人认为，虽症状复杂，变化较大，又往往涉及到多个脏腑，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，血瘀水停为标；以心病为本，他脏（ 肾脾肺肝） 之病为标。 就心气、心阳而论，心居胸中，为阳中之阳。心主血脉，靠心气的推动，血液方得如环无端地周流全身。慢性风心病心瓣膜损害，不能把所有回心血液搏出，久之心脏增大，全身循环血液减少，表现为心阳气亏虚，产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼见口干心烦，舌嫩红少苔，乃因阴阳互根，气（阳）损及阴，致气阴亏损。 就血瘀而论，心气亏虚不能推动血液运行，停积而为瘀；痹证久病入络亦为瘀。瘀积心中，引起心脏增大、心痛、怔忡；瘀积肺中，引起咯吐痰血、喘咳不宁；瘀积肝脏，引起肝大、疼痛；瘀积血脉中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。 就水饮停积而论，心在五行属火，脾在五行属土，心气虚，火不生土，脾必亏损，致运化失职；心脾虚损，“穷必及肾”，致肾气渐衰，肾阳不足，温煦气化无权；加之肺气衰弱，血瘀阻肺，不能通调水道，于是水湿不能运化排泄，浸渍于脏脏经脉，泛滥为肿。晚期水气上冲，凌心射肺，易成脱证危候。 气虚、阳虚愈重，导致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散阳气，从而形成恶性循环，使病情不断加深。 总之，治疗慢性风心病，一定要审证严密，详分标本虚实，方能在治疗上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素问·至真要大论》），“无盛盛无虚虚而遗人夭殃，无致邪无失正绝人长命”（《素问·五常政大论》）。 （三）补虚兼泻实，治疗重阳气 治疗慢性风心病，本人主张标本同治，而以补虚治本为主。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”又说：“不能治其虚，安问其余？” 治本首先要补气温阳。水饮之停蓄、泛滥，瘀血之郁滞、留着，皆因阳气不足之故。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”人体的生命活动全赖乎阳气的充足。《素问·脏气法时论》又说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”。日中阳气最盛，故心脏病人神清，一般情况较好；夜半阳气衰虚，故病情严重；临床上心脏病人也多数死于夜晚。显然是阳气起决定性作用。 慢性风心病，必有心气虚证，临床表现为心悸怔忡，气短乏力，动则尤甚，面色神疲，或纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱或结代，用四君子汤加黄芪或五爪龙，有时配入少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气、固表作用，且可强心利小便；少佐桂枝，取其补少火以生气，且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳虚、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤方；配少量当归、枣仁，乃因血为气母，气血相配，养心以安神。若出现肢冷畏寒，面黯汗泄，脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚症候，常在原方再加桂枝、熟附子，或迳用四逆汤加人参（用高丽参或吉林参），急急益气温阳强心，以防阳气虚脱。若卫阳不固，汗出如注，虽投参附、四逆而汗出仍不止者，应重用黄芪以补气温阳固表，并助参附之力；并用煅龙骨、牡蛎，重镇潜阳以敛汗。 若见心悸怔忡，头目晕眩，颧红烦热，夜卧不安，或见咳痰咯血，此多为阳损及阴，成气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味，如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属，可用西洋参或红参参须。俟阴热一清，当酌加益气扶阳之品。 一些中药新制剂，如高丽参针、生脉针、参附针等，用之效果亦好，而且有起效更快的优点（ 改革剂型是中医的一大进展）。但须严格遵照中医理论选择使用，若单凭西医“强心” 概念孟浪乱投，鲜有不出谬误。 对于治疗风心病标实证，如血瘀与水肿，必须要在扶正固本的基础上进行，仅能在上述补虚方药上加味，以免虚其所虚。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫绀，或咯血，或肝脏肿大，舌青紫，脉结代或散涩，均为瘀阻心脉或肺、肝之象，用《类证治裁》之桃红饮（桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙），其中当归用当归尾，令其散血，可酌加丹参，两者相合，活血中有养血生血作用；威灵仙可走四肢，通经脉。也常加失笑散。益气用参，祛瘀用五灵脂，是否有碍？我认为，传统认为“人参最畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验室研究结果不相符，当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。 慢性风心病心衰，全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重，可在益气扶正的基础上加用五苓散、五皮饮之类，以利水消肿。若病情重，出现气急喘促，怔忡烦躁，此乃心肾阳气大虚，水气射肺凌心，恐有阴阳将脱之虞，当急急以独参汤（用高丽参）合真武汤浓煎频服，温阳益气，利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射，再服煎剂。如此，常能拯救病人于垂危。 在补气温阳中，可稍佐行气药，如枳壳、橘皮之类，使补而不滞。对利水与消瘀，应中病则止，切勿过急过猛，或饮以重剂。利水过快易伤阴，祛瘀过剧多耗血破血，徒加重病人临床症状。 慢性风心病几次感受风寒湿热之邪，出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利，此为风湿痹证复发，必将几次出现急性心脏炎而加重原有心脏病变。急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见，而心气虚与血瘀也不可忽视。因此，可以生脉散益气养阴以固本，酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿，并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。 慢性风心病患者应注意生活调理。适当锻炼身体，但不能过劳，“劳则气耗”。坚持练气功、打太极拳等运动，不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，有效地提高心脏储备力，起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化，“有胃则生，无胃则死”，饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞胃肠而增加心脏做功；食物不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。还应注意防寒避湿，防止外感，避免风寒湿邪再次侵入为害。如此，方能带病延年。 五、充血性心力衰竭的辨证论治 充血性心力衰竭（简称心衰）是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其发病率在普通人群中约为1‰，随着年龄的增加，发病率相应升高，在65岁以上人群中约达8‰。而且心衰死亡率高，在确诊后5年死亡率达45%～60%，严重心衰（休息时亦有心衰症状）的1年死亡率达50%以上，因此，心衰的防治一直是倍受重视的研究课题。 近年来，现代医学对心衰的研究虽有长足的进步，但在治疗方面仍无一种堪称理想的方法，作为一线药物的利尿剂、强心甙、血管扩张剂都具有较大的毒副作用，且远期疗效尚不肯定。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作。由于中医注重整体机能的调理，纠正心衰所存在的阴阳失调，从根本上纠正心衰的病理生理基础，加之中药副作用少，适于长期使用，因而在心衰的治疗方面具有良好的前景。 心衰一般属于中医学“怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘证”、“水肿”、“气衰阳脱”等病证的范畴，根据本人的临床体会，对心衰的辨证论治，应该首先辨明病位，详审病机，同时宜与西医的辨病结合起来，从而找出新的规律，以提高辨证论治的水平。 （一）五脏相关，以心为本，他脏为标 辨证首先要辨明病位，不明病位则不知病之所处，治疗不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺脾肾肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻，肺气怫郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。 辨证必须分清标本主次。正如《素问》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。 （二）本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标 病位确定，则应详审病机。心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（ 或兼心阴） 亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。 心居胸中，为阳中之阳。心气心阳亏虚，则见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。兼见口干心烦，舌嫩红少苔，则气（阳）损及阴，致气阴两虚。 阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数。甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。 阳虚血瘀，则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫暗，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫暗，脉沉细涩。 一般认为，水肿形成主要与肺脾肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。因此，截断这一恶性循环的关键在于补虚固本，在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰消肿，绝不可标本倒置，专事攻逐，愈伤其正。 （三）阴阳分治，以温补阳气为上 根据上述的认识和辨证，治疗必须重点调补心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者重在温心阳，后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。 二方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡、茯苓健脾以利水，法夏、橘红通阳而化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。二方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。除二方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞、旱莲、桑椹子等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。 阴阳为八纲之首，《景岳全书·传忠录》曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉不差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”，辨治心衰亦然。之所以阴阳分治，还有其病机根据：其一，心衰虽可累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法。其二，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属阳，血属阴，辨明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四，标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见，虽然只分二证，但提纲挈领，概括其余。临证在辨明阴阳的基础上，可视脏腑虚实的具体情况，灵活变通，随症加减。 阴阳分治之中，又以温补阳气为上。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问·脏气法时论》说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好。而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重。故治疗重在温补阳气。 在用药方面，补气除用参、芪、术、草之外，个人喜用五爪龙，且用量多在 30 克以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕（ 又名五指毛桃） 的根。性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳可用桂枝、附片。但应注意，附桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷，面白肢肿的患者。寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出，方中用人参、茯苓、法夏三药益气祛痰通阳，而仅用麦冬一味滋心阴，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，仍当以益气扶阳为主。 （四）病证结合，灵活变通 对于心衰的辨治，虽然强调辨证论治，但也不能忽视西医辨病对治疗的参考意义。必须病证结合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，益气祛痰，温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，以及鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重时，可先按高血压辨证论治，常常也可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量要大，一般用60～90克。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。 六、股动脉硬化症的治疗经验 股动脉硬化症，中医无此病名，此病一般发于 50 岁以上的人（糖尿病患者发病可较早），主要是由于股动脉粥样硬化引起下肢血液供应不足，产生肌肉和神经营养障碍，表现为下肢疼痛，不能久站，间歇性跛行，休息时痛，股动脉搏动减弱，月国动脉和足背动脉搏动减弱甚至消失，严重时可引起足趾溃疡与坏疽。西医认为其病理机制主要是由于股动脉粥样硬化改变，致使股动脉血管壁增厚，血管腔变窄甚至闭塞，影响血液的流通，从而导致下肢神经肌肉营养障碍而产生一系列的病变。中医虽无此病名，但血流阻滞，可属中医的血瘀证范围。 血瘀之论治，在中医的理论体系中，源远流长，早在《 内经》便有“孙络外溢，则经有留血。”“ 宗气不下，脉中之血，凝而留止”等有关血瘀形成的论述，并有如以四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯病（ 即闭经） 的活血祛瘀之治法记载；在汉代的《伤寒论》与《金匮要略》中，更有关于蓄血证、疒徵瘕、产后腹痛等多种血瘀证的论治；发展至清代，王清任在继承前人经验的基础上，结合自己的临床经验，总结出一套治瘀的理论与方剂，将中医的血瘀治法提高到更高的阶段，更加理论化和系统化。在《医林改错》 中所载的通窍活血汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等都成为后人广泛应用于临床的有效名方，影响甚大。尤其是王氏把活血祛瘀与理气补气合用，更使祛瘀法的内容丰富多采。王氏认为：“ 治病之要诀，在明白气血”。王氏在临证中，往往人参、黄芪与桃仁、红花同用；桃仁、红花、赤芍与柴胡、枳壳、延胡、香附等同用；尤具特色的是王氏善用黄芪，往往在一大队理血祛瘀药中，重加黄芪一味以统之，寓消瘀于补气行气之中，寓生气于理血之内。笔者治疗股动脉硬化症，正是根据王氏的理论与经验指导辨证，立法和用药的。 股动脉硬化症患者常见下肢疼痛，不耐站立行走，足趺阳脉微弱甚至无脉，这是瘀阻脉道之明证。劳逸不当，或七情内伤，或恣食膏粱厚味，导致正气内虚，故气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀，痰浊内阻，血瘀内闭，痹阻脉络，而成本病。个人认为，致瘀之因主要是气虚气滞。正如《灵枢·刺节真邪论》所云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”王清任在《 医林改错》中也指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。当然血瘀也可导致气滞。痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。本病多发生于老年人，老年之病多虚。个人认为，气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素。患者血液流变性改变，正是中医血瘀证的病理基础。 根据上述本病病机的认识，故治疗上宜以益气活血，祛瘀通脉。自拟方为：黄芪30克，太子参30克，丹参15克，赤芍12克，归尾6克，牛膝15克，威灵仙9克，桃仁9克，红花6克，土鳖虫6克。每日1剂。本方重用人参、黄芪益气补气，立统血行血之帅权。赤芍、归尾、桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛，配合丹参通利血脉，共奏祛瘀利脉之功。加入牛膝一味，引药下行，直达病所。此外，还选用土鳖虫，取其善走窜经脉以更好地发挥活血通脉的作用，并有威灵仙以佐之，增强其效力。如脾肾两虚则选加淮山、云苓、杜仲、川断等温补脾肾；如郁久化热则用丹皮、银花藤以清络热。脉络郁结可用豨莶草、宽筋藤以舒筋通络。 外洗方：海桐皮12克、细辛3克、祈艾12克、荆芥9克、吴茱萸 15 克、红花 9 克、桂枝 9 克、川断 9 克、归尾 6 克、羌活 9 克、防风 9 克、生川乌 12 克。加生葱 5 根，生姜 12 克，同煎后加米酒、米醋各 50 克热洗患处，每日 2 次。 股动脉硬化症运用外洗药熏洗很重要，药能直接作用于病所，而且脉中之血得温熏热洗必加强其运行，有利于瘀阻的化解。外洗药中加入生姜、生葱、酒、醋，辛散酸收，走窜渗透，能加强药力的发挥，有助于肌体组织对药物的吸收。用大队温经散寒，解凝止痛，祛风行血，活血通经的药物，外熏热洗以速其效。这是本人在多年的临床中用之有效的经验方，用于肢节疼痛的风寒湿痹患者屡收效验，治疗本病亦获良效。为什么不加于内服药中呢？我认为本方温行力大，但兼有燥性，内服对本虚之体不利，容易耗阴伤血，且用方太杂，不利于内服。热洗从肌表直接作用病处，既可直对病所，又与内服药配合，相得益彰。 治疗股动脉硬化症，笔者有两点体会： （1）动脉已经硬化，一般而论，似已不可逆传，但未到耄耋之年，或仅一支或某一段动脉硬化者，经中医药治疗，亦有可逆转者。 （2）外洗法对于血瘀经络之痛证的治疗，有不可忽视之作用。 七、治疗眩晕的经验 眩晕一证，与现代医学眩晕症状的概念基本一致。可见于现代医学中的多种疾病。耳性眩晕，如美尼尔病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕动病等；脑性眩晕，如脑动脉粥样硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫；其他原因的眩晕，如高血压、低血压、贫血、头部外伤后眩晕、神经官能症等。中医中药治疗眩晕积累了丰富的临床经验，现结合本人的认识和体会，介绍如下： （一）病因病机 历代文献中对眩晕证的病因病机的论述比较丰富，后人把《内经》的无风不作眩（诸风掉眩，皆属于肝）（ 包括内风、外风）、朱丹溪的“无痰不作眩”、张景岳的“无虚不作眩”（ 包括脏腑气血阴阳诸虚），即三无不作眩说，归纳为眩晕病机的经典之论，为一纲领性的概括，对临床辨证论治帮助不少，但如果加上虞抟倡导的“ 血瘀致眩” 及陈修园所强调的相火，则比较全面。 眩晕的病因病机，前人虽将之分为外感、内伤两个方面，但临床上则以内伤为主，尤以肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰瘀内阻为常见。病位虽在头颅脑髓，但究其病根，应责之于肝、脾、肾三脏，不外乎虚、实二端。因此，关于证型问题，个人认为，可以分型，但不宜太杂，临床上抓住一两个主型，其他作兼证处理即可。 （二）辨证论治 1. 肝阳上亢 临床上往往存在三种情况：①肝阳升发太过，故见眩晕、易怒、失眠多梦；肝火偏盛，循经上炎，则兼见面红、目赤、口苦、脉弦数；火热灼津，则便秘尿赤，舌红苔黄。②肝肾阴亏，精水不足，水不涵木，肝阳虚亢，则兼见腰膝酸软、健忘、遗精、耳鸣、舌红少苔、脉弦细数。③肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆、泛泛欲呕、头痛如掣、肢麻振颤、语言不利、步履不正等风动之象。此乃中风先兆，应加紧防范，避免中风变证的出现。如椎-基底动脉系统闭塞常以眩晕为首发症状，发作突然，并感到地在移动，人要倾倒或如坐船样，或伴有耳鸣，此眩晕的产生是由于前庭核缺血所致。同时还可有双眼视目蒙、共济失调、眼球震颤，倾倒发作。部分患者还可以出现软腭和声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑和第 3、5、6 对颅神经受损的症状，发作性一侧偏瘫和感觉障碍。当基底动脉主干闭塞时，会出现意识障碍、瞳孔缩小、四肢瘫痪，或伴有强直性抽搐、体温升高等。 2. 气血亏虚 因其髓海空虚，脑失所养，故头晕目眩，动则加剧，劳累则发，兼见神疲懒言，气短声低，食后腹胀，大便溏薄，或兼心悸失眠、唇甲淡白、失血等症，以及舌淡胖嫩、齿印、脉细或虚数等气虚血少的舌脉表现，如低血压、贫血、失血过多患者常见这一类表现。 3. 痰瘀内阻 必有痰瘀见证及舌脉见证。舌苔厚浊或腻，脉弦滑者或兼结代者，此为痰阻；舌有瘀斑或舌暗红，脉涩或促、结、代者，此为瘀闭。两者并见，则为痰瘀闭阻。 论治方面，肝阳上亢，治以平肝潜阳，我常用自拟“ 石决牡蛎汤”，方用石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须，若肝火偏盛，可加龙胆草、菊花、黄芩、丹皮、木贼等；兼阳明实热便秘者可加大黄；肝肾阴亏者可加鳖甲、龟板、首乌、生地、熟地等；若肝阳亢极化风，宜加羚羊角或羚羊角骨、代赭石、生龙骨、珍珠母等；气血亏虚者以补益气血为主，可用加味八珍汤，方用党参、白术、云苓、甘草、川芎、当归、熟地、白芍、五爪龙、鸡血藤；偏于气虚者可用补中益气汤，偏于血虚者可用当归补血汤加杞子、淮山等；兼见失血者可加阿胶、白及、炒田七等。兼痰可合用温胆汤，兼瘀可用失笑散，或用豨莶草、田七、丹参等。 （三）临床运用 1. 内耳眩晕病（美尼尔氏病） 笔者常用温胆汤加减治疗，若苔浊、白、厚腻而呕，必加生姜汁或重用生姜20～30克。另外，当其发作时，宜先艾灸百会穴，直接灸最好，壮数多少，可以根据情况而定。用悬灸法亦可。本院一干部患此病反复发作数年，经用上法治疗而愈，追踪10年未见发作。曾有一妇女，患此病每月发作，发时即送西医院急诊，但未能根治，后来门诊，余治以温胆汤加减，并教其丈夫为之悬灸百会，嘱其稍见眩晕即用灸法，经过治疗后得愈。 2. 前庭神经炎性眩晕 笔者用防眩汤加减治疗。某空军干部贾某，于 30 天内晕厥20 多次，住院后经中西医治疗，大眩晕次数减少，但仍头晕不止，血压偏高。人虽高大，但舌嫩红，苔白，脉弦而尺寸俱弱。西医诊断为前庭炎。余辨证认为属于虚眩兼有相火，乃仿防眩汤加减：黄芪24克、党参18克、云苓12克、白术12克、川芎9克、天麻9克、杞子9克、钩藤12克、白芍 9 克、生地12克、甘草3克，此方服20多剂后，眩晕消失。此方在上海经方家曹颖甫先生所著之《金匮发微·血痹虚劳脉证病治》 中曾有记载：“精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定。世传防眩汤间有特效，录之以为急救之助。方用党参、半夏各9克，归芍、熟地、白术各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陈皮3克，轻者4～5剂，可以永久不发。予早年病此，嘉定秦芍舟令师曾用之，惟多川芎9克耳。至今三十年无此病，皆芍师之赐也”。我认为这是治疗虚证眩晕的好方。广州名老中医