放射性皮肤损伤

1 放射性皮肤损伤（烧伤）临床诊断与治疗 随着核电站、核反应堆、核工业生产及辐照工业的发展，各种放射源和放射性核素的 广泛应用。各类核或辐射事故不断发生，常发生极不均匀外照射，产生以放射性皮肤损伤（烧伤） 为主，或伴全身放射病，或过量照射的临床综合病症，给临床诊断和治疗带来新的问题和困难； 在使用核武器条件下，核辐射和放射性落下灰都可以引起放射性皮肤损伤（烧伤）。因此，放射 性皮肤损伤（烧伤）的诊治在放射医学和军事医学领域中将有着重要地位。了解放射性皮肤损伤 （烧伤）的临床特点、治疗原则及其研究进展，对平时和战时均有重要的实际意义。 1．病理变化 射线作用于组织后，使组织细胞内的物质代谢、酶的活性、染色体的形态和功能都受到影响 和损害，产生一系列“生物效应”，从而使组织细胞呈渐进性、持久性和不可逆的退行性改变和 坏死。 皮肤上皮细胞和皮肤附属器官的上皮细胞对射线是比较敏感的组织，受到一定剂量照射后 可发生一系列渐进性改变。在小剂量照射下，皮和毛囊的基底细胞分裂减少，并有轻度肿胀， 表皮下乳头血管扩张，真皮层出现水肿。在大剂量照射下，上皮细胞多呈空泡变，核增大或缩 小，真皮层肿胀，久之，细胞崩解，可见细胞层次减少，有时也可出现区域性棘细胞层肥厚， 汗腺、毛囊上皮萎缩、退变或消失。近年通过电子显微镜观察，皮肤放射性溃疡的病变特点为 成纤维细胞和毛细管明显减少，成纤维细胞变性。病程在 6 个月以内者，主要是粗面内质网减 少、扩张、脱颗粒;病程在6个月以上者，主要是粗面内质网及核蛋白体全面和极度减少、线粒 体空化，同时微管、微丝减少。 血管内皮细胞对射线较敏感。射线损伤早期，真皮下血管充血、扩张、血流淤滞、通透性 增加、小血管壁肿胀、出现玻璃样病变，纤维素样坏死、胶原纤维和嗜银细胞肿胀、崩解等血 管内膜炎改变。继之，造成血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞、血循环障碍，血管壁周围的炎性细 胞浸润，久之，形成纤维化瘢痕，压迫和绞窄血管，加重血管损伤。电镜显示毛细血管内皮肿 胀、增生、管腔狭窄、微饮泡减少，内皮细胞连接间隙增宽、基底膜局部崩解，以至消失。 近年病理研究显示：放射损伤创面早期炎症反应明显受到抑制，特别是单核细胞和中性粒 细胞渗出减少，坏死组织增多，出血广泛；肉芽组织生长成熟缓慢，成纤维细胞受到抑制；上 皮生长过程滞后，愈合过程延迟。 2．机理： 放射性皮肤损伤（烧伤）早期变化已有大量实验资料，主要为上皮的生发层和皮下血管的 变化；晚期（慢性）改变除了进行性血管损害变化外，还有血管璧周围的炎性浸润，形成瘢痕， 加重血管损伤。近年分子生物学研究证明，急性放射性皮肤溃疡组织中多种生长因子及其受体 （EGF、bFGF、VEGF、PDGF-β）表达水平降低可能与放射性皮肤溃疡发生、发展及难愈合的分子 机制相关。组织修复细胞的过度凋亡是创面经久不愈的原因之一；原癌基因c-myc、c-fos与 c-jun 的低表达，可能下调成纤维细胞生长因子基因，从而引起FGF产生减少，使成纤维细胞活性下降。 2 辐射所致 MMP1 与 TIMP1 在伤口肉芽组织中表达明显降低，直接影响细胞迁移、血管形成和瘢痕 组织形成等病理过程，是辐射影响伤口愈合的重要机制之一。 3．临床表现 3．1急性放射性皮肤损伤 根据损伤程度的不同，目前采用四度分类法（国标）；根据病变发展， 每一分度的临床表现又可以分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。 （1）Ⅰ度损伤——脱毛 （2）Ⅱ度损伤——红斑 （3）Ⅲ度损伤——水疱或湿性皮炎 （4）Ⅳ度损伤——坏死、溃疡 3．2慢性放射性皮肤损伤 根据损伤程度和病理变化，临床上现仍分为三度，即Ⅰ度（慢性放射 性皮炎）、Ⅱ度（硬化水肿）、Ⅲ度（慢性放射性溃疡）。 4．诊断 正确的诊断对临床治疗和预后有非常重要的意义。要根据病史、结合射线损伤后的病变特点 和辅助检查，作出及时、正确的诊断。 4.1 确切的射线接触史 这是诊断局部放射性损伤的可靠依据之一。要注意详细询问伤病员的 职业史和病史，包括伤病员近期或以往接触放射性物质的情况、核素的种类、射线的种类和能 量、受照射时间、放射源距离、以及个人防护用品使用情况等。在原子能反应堆、核电站事故 及核战争条件下，主要考虑放射性物质沾染和辐照史，尤其要注意患者在当时所处的位置、风 向、环境情况、在沾染区停留的时间、洗消情况，以及是否合并有其它损伤等。 4.2物理剂量的检测 物理剂量是诊断的主要依据之一。已往的研究大多是通过动物模型得出 实验剂量，与临床有较大差异。通过近20年来国内外辐射事故中人体急性放射性皮肤损伤的物 理剂量的检测，出了各类射线、不同剂量、不同损伤程度的剂量值。在事故条件下物理剂 量的测定，主要根据事故现场、射线的种类和能量、受照射时间、放射源距离等综合测算出受 照射量。 4.3 典型的临床症状与体征 临床症状与体征是重要的生物效应，也是重要的诊断指标之一。 在深入研究的基础上，提出了根据红斑、水疱等出现的时间和程度，对急性放射性损伤作出早 期临床诊断。在接触射线后有以下情况应当考虑为放射性损伤：①在接触放射性物质过程中或 以后数天内，凡局部出现红斑、灼痛、麻木和肿胀等；②继首次红斑消退或症状减轻之后又再 次出现红斑、肿胀、疼痛，并逐渐加重，或出现水疱，或出现糜烂、溃疡等；③长期从事放射 工作人员，凡出现脱毛、皮肤干燥、脱屑、萎缩变薄、粗糙、弹性差，或出现经久不愈的溃疡； 手部出现指甲变形、增厚、纵嵴和质脆易劈裂等。 4.4 各种物理检测技术的发展和应用，如红外线热成像技术、同位素标记、血流图、CT、核磁 共振、高频超声、皮肤温度检测、组织学和免疫化学等提高了对局部放射损伤的诊断。 5．临床治疗 核或辐射损伤的临床治疗是一个比较复杂、困难的问题，尤其是事故性病例。在治疗过程中， 3 既要重视全身治疗，又要抓好局部处理两个环节。全身与局部的治疗相辅相成，全身状况的改善 有利于促进放射性皮肤损伤（烧伤）创面的愈合，放射性皮肤损伤（烧伤）处理的成功与否，直 接影响全身放射病的治疗。所以，应当根据病情发展各阶段有所侧重，不能顾此失彼，延误治疗。 5．1全身治疗 全身治疗主要依据病情的轻重而定，其治疗措施是综合性的，除给予高蛋白饮食、多种维生 素外，还应根据病情发展的不同阶段采取相应措施。同时还应针对大面积局部损伤反应期造成的 体液渗出、坏死组织分解的毒性物质对机体的损害，对大面积局部严重放射损伤，早期注意维持 水、盐、电解质平衡，注意晶胶体比例；同时注意补充碱性药物，以碱化尿液，有利于中和及排 除毒素，减轻全身反应或防止肾功能损害。 对于伴有内脏损伤的治疗，注意根据损伤脏器和病情变化采取相应措施，早期应用肾上腺皮 质激素对心、肺、胃肠道损伤有减轻水肿和渗出作用；此外，对心、肺损伤早期应用改善微循环、 营养心肌细胞的药物；对胃肠道损伤给予保护粘膜、解痉止痛、止血的药物均有一定的疗效。 局部肿胀、疼痛明显时，可适当应用糖皮质激素，以减轻血管的通透性，从而减轻局部肿胀 和疼痛，必要时可合理使用镇静止痛剂。丙种球蛋白及胎盘组织制剂等可以增强机体免疫力、促 进坏死组织分离和肉芽组织生长。 慢性放射损伤，尤其是肿瘤放疗后造成慢性放射损伤者，其病程较长、体质差、营养状况不 良，有的伴有低蛋白血症。因此，应当注意改善营养状况，纠正低蛋白血症，提高机体抵抗力。 5．2创面的处理 由于放射性损伤的特殊病理变化，其治疗较困难。特别是在事故照射条件下，局部放射性损 伤的处理是急性放射性损伤治疗中的一个特殊问题，处理是否得当，对伤员的预后有直接影响。 损伤局部的处理主要根据不同损伤程度和各个发展阶段采取相应的措施。Ⅰ度损伤无需特殊治 疗；Ⅱ与Ⅲ度损伤以保守治疗为主，Ⅳ度损伤需采取外科手术治疗。 （1） 急性放射性皮肤损伤的创面处理 根据损伤程度的不同和损伤的各阶段，采取相应措施： Ⅰ度损伤 防止局部皮肤遭受摩擦、搔抓等机械性刺激，避免紫外线、远红外线的照射。 Ⅱ度损伤 除避免紫外线、远红外线的照射；禁止使用对皮肤刺激性较强的药物。红斑反应 时，可以选用清凉、止痒药物，以减轻皮肤红肿和灼痛等症状。疼痛明显时，可应应用冷敷疗法。 Ⅲ度损伤 Ⅲ度损伤的初期和假愈期处理原则与Ⅱ度损伤基本相同。但是在反应期形成水疱、 表皮松懈脱落时应积极处理创面，以预防和减轻感染、促进创面愈合为主。对损伤面积小、完整、 散在的小水疱，只要张力不大，可以保留疱皮，让其自行吸收、干瘪，但吸收较缓慢。对于较大 的水疱或张力大的水疱应在无菌操作下行低位穿刺排液，或者用无菌剪刀剪开一小口排液，然后 加压包扎。如果疱液混浊，其周围有明显炎性反应，或水疱已破溃时，都要剪除疱皮，以防加重 感染。对糜烂性创面，可以选用维斯克溶液、复生膏、溃疡油、沙棘油等换药；有继发感染时， 可应用庆大霉素、丁胺卡那霉素等有效抗生素溶液湿敷，必要时根据细菌培养和药物敏感试验选 用有效抗生素；或与上述药物交替应用。 4 Ⅳ度损伤 Ⅳ度损伤的治疗较为困难。损伤早期的处理基本上与Ⅱ、Ⅲ度损伤相同。在反应 期主要根据病情发展过程采取相应措施，原则是镇静止痛、防治感染和促进创面愈合。有效地止 痛是局部严重放射损伤早期处理的重要环节之一，除口服或注射止痛剂、局部冷敷外，纪辉等近 年研究生产的维斯克溶液外敷，具有一定的止痛效果。活血化瘀的中药制剂对深度损伤创面也有 较好的止痛作用。临床实践证明，早期封闭创面是解除疼痛的主要措施之一，以各种生物敷料（异 体皮、辐照猪皮、人工皮等）暂时复盖创面，可以收到良好的止痛效果；必要时，也可以薄的自 体皮移植复盖创面，术后疼痛即可缓解。 Ⅳ度损伤创面难以愈合，特别是超过3cm以上的溃疡更难愈合，应采取早期切除、以各种组 织移植的方法修复创面。 （2）慢性放射性皮肤损伤的创面处理 慢性放射性皮肤损伤病变发展缓慢，临床上常常以慢性皮炎或经久不愈的溃疡出现。因此， 应针对不同程度的损伤采取相应措施，对于慢性放射性皮炎，注意避免各种物理、化学因素的刺 激，局部可选用止痒、滋润皮肤的中性油质药物，如止痒清凉油、蛋黄油、氢地油和溃疡油等。 有过度角化、疣状增生时，可应用中草药泡洗；对于慢性放射性溃疡，应加强换药，控制感染。 根据溃疡渗出物细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素溶液换药。对于较小较浅的溃 疡，待感染基本控制后可选用活血生肌、促进愈合的药物；对于较深、经久不愈的溃疡，一旦感 染基本控制，争取尽早采取手术治疗。 （3）关于创面用药的研究 应用抗炎，抑菌和刺激再生作用的制剂，各种生长因子的应用 ,如 EGF、bEGF、FGF、PDGF等在放射性皮肤损伤领域尚处于试用阶段。这些生长因子能激活巨噬细胞、 缩短细胞增殖的 Go 期、加快 S 期，从而促进创面的修复。近年研究应用逆转录 PCR 法获取 EGF 基因，让可移植的培养的表皮细胞携带生长因子基因，使其移植后能合成并分泌生长因子，促进 和调控创面愈合。这一研究目前处于实验阶段。 （4）新型敷料的研制与临床应用 利用密闭和保湿原理，使局部造成一个微酸性与潮湿环境， 从而刺激成纤维细胞和毛细血管生长，促进创面愈合。此类敷料对放射损伤效果如何，尚有待于 临床验证。 （5）局部严重放射损伤的修复治疗 对于局部严重放射性损伤，近年来多主张采用修复与重建外科的原则进行治疗。急性损伤 可在反应期达高峰后（1 个月左右）施行手术；在局部大面积重度放射损伤伴有全身放射病的情 况下，应争取在放射病极期之前使创面或伤口痊愈或大部分愈合，为放射病的治疗创造良好的条 件。对于慢性放射性溃疡，只要全身情况允许，应尽早手术切除、及时修复，可防止发生严重并 发症。创面的修复涉及修复与整形外科、骨科和显微外科等多学科的技术问题，以组织移植修复 的方法是治疗局部严重放射性损伤的重要手段之一。各种带血管的皮瓣、肌皮瓣已在放射损伤领 域较多的应用，收到了良好的效果，治愈了许多过去认为难以修复的大而深的重度放射性溃疡。 （6）重视功能部位的早期处理，促进功能的恢复。 6．局部放射损伤后的恶性变 5 6．1发病率和发病机理 有关局部放射性损伤后恶性变的报道逐渐增多，但发病率的报道很不一致。关于放射性损伤 后恶性变的发病机理，目前主要有两种学说：①电离辐射直接致癌学说，②慢性刺激学说。 6．2病理改变 放射损伤后恶性变的病理类型有鳞状上皮细胞癌、基底细胞癌、纤维肉瘤和骨肉瘤等，以前 两种常见；面部多为基底细胞癌，四肢和躯干多为鳞状上皮细胞癌。 6．3临床特征 无论职业性、事故性照射或放疗后诱发的恶性肿瘤均发生在受照射部位或非原发癌的照射野 内。职业性照射主要发生在骨科医师、放射线科医师或长期接触放射性物质的工作人员，病变常 发生在双手，尤其以手指背侧常见，在慢性皮肤损伤的基础上发生癌变，表现为受损部位皮肤萎 缩变薄、粗糙、角化过度、皲裂、角质突起或形成溃疡，反复发作、经久不愈。病理类型以高分 化鳞状细胞癌为主；潜伏期长短不一，多在5-10年左右。 6．4诊断 主要遵循以下：①有确切的射线照射史；②肿瘤发生在受照射部位或非原发肿瘤部位的 照射野内；③有一定的潜伏期：④有病理组织学证实，或具有与原发肿瘤不同的组织学类型，或 有依据排除转移癌的可能性。 6．5预防和治疗 有关放射性损伤后的恶性变应以预防为主，从事放射线的工作人员应严格遵守操作规程，加 强防护措施；对长期接触射线或放射性物质人员应定期随访观察。严格掌握良性疾病采用放疗的 适应症、合理设计照射方法、制定正确的照射剂量。对慢性放射性皮肤损伤患者应定期随访，采 取正确的治疗措施，防止遭受物理或化学因子的刺激而加重损伤；对溃疡病例应及时采用外科手 术治疗。外科手术是治疗此类癌肿的较理想方法。