2009年恶性淋巴瘤诊断和治疗指南

复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年） 2009年9月(第二版) 霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II3） III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL） 肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。 2．经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL） 经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 四.诊断 基本检查： 体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾 行为状态（PS） B症状 血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能 胸片，B超 颈、胸、腹、盆CT IB、IIB、III、IV期行骨穿 可选: PET/CT 五.治疗原则： 1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 IA、IIA 累及野或区域淋巴结放疗 IB、IIB 化疗+累及野放疗 IIIA、IVA 化疗±放疗或姑息性局部放疗 IIIB、IVB 化疗±放疗 2.经典型霍奇金淋巴瘤 I和II期：化疗+累及野照射 IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗 IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射 六．化疗原则 1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 推荐： ABVD±美罗华 ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15 BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15 VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15 DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15 美罗华375 mg/m2 i.v. d1 四周重复 CHOP±美罗华 CTX 750 mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1 ADM 50 mg/m2 i.v. d1 Pred 60 mg/m2 po. d1-5 美罗华375 mg/m2 i.v. d1 三周重复 EPOCH±美罗华 CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 50 mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1 VP-16 100 mg/m2 i.v. d1-3 Pred 60 mg/m2 i.v. d1-5 美罗华375 mg/m2 i.v. d1 三周重复 CVP±美罗华 CTX 750 mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1 Pred 60 mg/m2 po. d1-5 美罗华375 mg/m2 i.v. d1 三周重复 单药美罗华 美罗华375 mg/m2 i.v. d1 三周重复 2.经典型霍奇金淋巴瘤 (1)​ 最常用方案：ABVD , Stanford V 。高危病人（IPI≧4）可选剂量递增的BEACOPP. (2)​ IA、IIA预后好：ABVD×4周期+RT 或Stanford V×2周期+RT（适合非大肿块） I、II预后差：ABVD×4,达CR、PR者加ABVD×2周期,+RT. 或Stanford V×3周期，对肿块﹥5cm或PET/CT有残留处+RT. III、IV :ABVD×6-8. 4疗程达CR、PR者加ABVD×2，有大肿块的局部+RT. 或Stanford V×3周期+RT 或剂量递增的BEACOPP×8+RT 常用的方案： ABVD ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15 BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15 VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15 DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15 四周重复 Stanford V ： ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11 VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11 HN2 6mg/m2 i.v. w1,5,9 VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12 BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12 Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11 PND 40 mg/m2** p.o. qod (12w) * 50岁者自第10周起每周减量1 mg/m2至4 mg/m2 **第10周起逐渐减量，隔天减10 mg 十二周重复 BEACOPP BLM 10 mg/m2 i.v. d8 VP16 100 mg/m2 i.v. d1-3 ADM 25 mg/m2 i.v. d1 CTX 650 mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg/m2 （最大剂量2 mg）i.v. d8 PCZ 100 mg/m2，po qd d1-7 Pred 40 mg/m2 po qd d1-14 三周重复 剂量递增的BEACOPP BLM 10 mg/m2 i.v. d8 VP16 200 mg/m2 i.v. d1-3 ADM 35 mg/m2 i.v. d1 CTX 1200 mg/m2 i.v. d1； VCR 1.4 mg/m2 （最大剂量2 mg）i.v. d1 PCZ 100 mg/m2，po qd d1-7 Pred 40 mg/m2 po qd d1-14 三周重复 MOPP(有心脏病史) HN2 6 mg/m2 i.v. d1, d8 VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8 PCZ 100 mg/m2 p.o. d1~14 PDN 40 mg/m2 p.o. d1~14 四周重复 二线方案： MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 Stanford V ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11 VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11 HN2 6mg/m2 i.v. w1,5,9 VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12 BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12 Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11 PND 40 mg/m2** p.o. qod (12w) * 50岁者自第10周起每周减量1 mg/m2至4 mg/m2 **第10周起逐渐减量，隔天减10 mg 十二周重复 ICE IFO 5000 mg/m2 ivgtt （24h, 同时用mesna）d2 CBP AUC=5(最大800mg) i.v. d2 VP-16 100 mg/m2 i.v. d1-3 两周重复 G-csf支持 MOPP HN2 6 mg/m2 i.v. d1, d8 VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8 PCZ 100 mg/m2 p.o. d1~14 PDN 40 mg/m2 p.o. d1~14 四周重复 DHAP DXM 40 mg i.v. d1-4 Ara-C 2000 mg/m2 i.v. bid d2 DDP 25mg/m2 i.v. d1-4 三周重复 ESHAP VP-16 40 mg/m2 i.v. d1-4 MP 500 mg i.v. d1-5 Ara-C 2000 mg/m2 i.v. d5 DDP 25mg/m2 i.v. d1-4 三周重复 GVD Gem 1g/m2 i.v. d1，8 DXM 40mg po d1-4 DDP 75mg/m2 i.v. d1 三周重复 七．放疗原则 1.​ 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 IA-IIA期 累及野放疗 30-36 Gy 2.​ 经典型霍奇金淋巴瘤 a)​ I-II期无大肿块 化疗后CR者，累及野放疗 30Gy 化疗后PR者，累及野放疗 30Gy,残留病灶加量至36-40Gy b)​ I-II期大肿块 化疗后CR者，累及野放疗 30Gy，原大肿块处加量至36Gy 化疗后PR者，累及野放疗 36Gy, 残留病灶加量至36-40Gy c)​ III-IV期大肿块 化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy 附：NCCN预后不良因素 大肿块：纵胸比>1/3或肿块>10cm 血沉50 >3个淋巴区域 B症状 2个结外病变 非霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类（NCCN 2008）： 前躯淋巴肿瘤 B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL） T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL） 成熟B细胞肿瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL） 脾B细胞边缘区淋巴瘤　 毛细胞白血病 脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类 脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变型 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） Waldenström巨球蛋白血症 重链病 α重链病 γ重链病 μ重链病 浆细胞骨髓瘤 骨孤立性浆细胞瘤 结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 淋巴结边缘区淋巴瘤 儿童淋巴结边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤（FL） 儿童滤泡性淋巴瘤 原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL　 原发性皮肤DLBCL，腿型 老年人EBV阳性DLBCL 慢性炎症相关性DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL） ALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点 B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T细胞幼淋巴瘤性白血病　 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病　 慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病 种痘水疱样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤　 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL） 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL） 蕈样肉芽肿 Sézary综合征 原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL） 原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤 原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL, NOS） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阴性 组织细胞和树突细胞肿瘤 组织细胞肉瘤 朗格汉斯组织细胞增生症 朗格汉斯细胞肉瘤 交指树突细胞肉瘤 滤泡树突细胞肉瘤 纤维母细胞性网状细胞肿瘤 未确定性树突细胞肿瘤 播散性幼年性黄色肉芽肿 移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD） 早期病变 浆细胞增生 传染性单核细胞增多症样PTLD 多形性PTLD 单核性PTLD 单形性PTLD（B和T/NK细胞型） 经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD 二．分期（COTSWALDS） I期：病变累及单个淋巴结区 IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II3） III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三．各种亚型非霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫表型 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL） 肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）。 此外，滤泡生发中心B细胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型为CD10+、BCL6+，活化B细胞起源/分化的DLBCL特征性表型为MUM1+、CD138+、VS38c+。少数DLBCL表达CD5，但一般不表达CD23、cyclin D1，而与B小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。 间变性大B细胞淋巴瘤亚型以表达CD30为特征。 富于T细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的T细胞（CD3+、CD45RO+）和组织细胞（CD68+）为特点。 伴有ALK表达的DLBCL典型免疫表型为CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B标记物阴性。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断DLBCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 2.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type） 肿瘤细胞表达CD45、CD2、细胞浆CD3ε、CD43、CD45RO、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）、CD95（Fas）和Fas配体，不表达细胞膜CD3其他T 细胞（CD4、CD5、CD8、TCR等）和NK细胞标记物（CD16、CD57），绝大多数病例可检出EB病毒（EBER原位杂交法）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断结外NK/T细胞淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、细胞毒颗粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。对于少数CD56阴性的病例，必须以原位杂交法检测EB 病毒（EBER）及免疫组化法检测细胞毒颗粒蛋白，二者均阳性者才能诊断NK/T细胞淋巴瘤。 3. T/B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T/B lymphoblastic leukemia/lymphoma, T/B-LBL/L） T-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、CD1a+/-、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD8）+/-、CD45RO+/-、CD10+/-、CD79a-/+、CD34-/+、CD117-/+。 B-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）+/-、CD79a+、CD10+/-、CD24+/-、CD34-/+。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断T/B-LBL/L常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、TdT+、CD99+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗体染色以及T细胞受体基因和IgH重链基因重排检测对区分T系抑或B系LBL/L有帮助。 4. 滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL） 肿瘤细胞表达细胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表达CD5、CD23、cyclin D1。绝大部分FL病例表达BCL2（皮肤FL一般BCL2阴性），而有助于与反应性淋巴滤泡增生鉴别。肿瘤性滤泡内滤泡树突细胞增生而形成的网络可用CD21、CD23、CD35等标记物染色显示。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断FL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD10+、BCL6+、BCL2+/-、CD5-、CD23-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 5. 小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病（small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukaemia, SLL/CLL） 肿瘤细胞表达细胞膜IgM或IgM+IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表达CD10、cyclin D1。少数病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根据细胞起源（经过生发中心发育与否，即：有无免疫球蛋白VH突变）可分为两组，无VH突变的病例通常表达CD38、ZAP-70，相比有VH突变的SLL/CLL（ZAP-70阴性）有着更高的生物学侵袭性。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断SLL/CLL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD23+、CD10-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 6. 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL） 肿瘤细胞表达细胞膜IgM+/-IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5（少数病例CD5阴性），不表达CD10、BCL6，不表达CD23或CD23弱阳性，所有病例（包括CD5阴性者）均表达cyclin D1。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD5+、CD43、cyclin D1+、CD10-、CD23-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 7．粘膜相关淋巴组织型结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma） 肿瘤细胞表达免疫球蛋白（IgM>IgA、IgG）且示免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a，不表达CD5、CD10、CD23、cyclin D1，部分病例表达BCL10（核）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MALT淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD5-、CD23-、CD10-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 8.外周T细胞淋巴瘤，非特指性（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified，PTCL NOS） 肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大细胞的肿瘤可表达CD30，仅极少数结内PTCL病例表达CD56和细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可检出EB病毒（多在反应性B细胞中）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断PTCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 9．血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL） 肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，肿瘤中CD4+细胞多于CD8+细胞，大多数病例肿瘤细胞CD10阳性。此外，病灶中可见多量增生的滤泡树突状细胞（CD21+、CD23+、CD35+），许多肿瘤中尚可见较多反应性的、转化的大B细胞，且后者常感染EB病毒（LMP1+）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断AITL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD10+/-、CXCL13、PD-1、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），滤泡树突状细胞CD21+，反应性转化大B细胞CD20+、CD30+/-、LMP1+/-。 10．间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL） 肿瘤细胞CD30+、ALK+（60~85%病例）、EMA+/-、CD43+/-、CD45RO+/-、LAT+/-、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）+/-，常出现CD45及全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）失表达、LMP1-。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断ALCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、ALK1（P80）+/-、细胞毒颗粒蛋白+/-、CD45（LCA）-/+、CD3-/+、CD45RO（UCHL1）+/-、CD43（Leu22）+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）、LMP1-。 11.伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL） 肿瘤细胞表达膜IgM和全B细胞抗原（CD19、CD20、CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43，通常BCL2-、TdT-，几乎100%细胞Ki-67阳性。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断BL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD20（L26）+、CD79a+、CD10+、BCL6+、BCL2-、CD45RO（UCHL1）-、CD43（Leu22）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（100%）、LMP1-。 典型的细胞遗传学特征为：t（8;14）(q24;q32)或t（8;22）(q24;q11)、 t（8;2）(q24;p12)，导致MYC基因与IGH或IGL基因重排。 四．各种常见亚型恶性淋巴瘤的诊断治疗 1. 弥漫大B细胞淋巴瘤 1.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检: 全身浅表淋巴结，肝脾，有无骨压痛，皮肤、乳腺、睾丸 行为状态（PS） B 症状。 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH，β2-M。 乙肝两对半， HBV-DNA（必要时） 育龄妇女行妊娠试验。 颈、胸、腹、盆增强CT 超声心动图或核素扫描检测LVEF 骨髓穿刺涂片＋/－活检. 腰椎穿刺: 肿瘤累及鼻窦、睾丸、乳腺、脑膜旁 、眶周、腰、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞），2个以上结外器官时, 以及HIV相关淋巴瘤 可选： HIV 头颅CT 或MRI PET/CT 1.2治疗原则 Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，无不良预后因素*：，CHOP±美罗华 4疗程+局部放疗。有放疗禁忌者选择CHOP±美罗华6-8疗程 Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，有不良预后因素： CHOP±美罗华 4疗程+局部放疗；或CHOP±美罗华化疗6-8疗程后加或不加局部放疗 Ⅰ,Ⅱ期大肿块：CHOP±美罗华6-8疗程后+局部野放疗 Ⅲ,Ⅳ期：CHOP±美罗华 6-8疗程或参加临床研究。 推荐一线化疗每2个疗程后进行疗效评价，若在4疗程后达到CR可按上述原则完成治疗；若疗效为PR可选择参加临床研究，对于I,II期患者也可采用局部加量放疗；若无效或疾病进展可按复发、难治病例进行二线方案治疗。二线方案治疗后达CR或PR考虑进行大剂量化疗+造血干细胞移植。 原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁、脑脊膜旁）加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程。 * 预后不良因素：LDH高于正常，II期，年龄大于60岁，ECOG评分大于等于2分 1.3化疗原则 一线推荐方案： CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 40－50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1（年龄≥70岁者建议用量1mg） PND 100 mg p.o. d1~5 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复 一线可选择方案：双周CHOP/R-CHOP；剂量调整的R-EPOCH R-EPOCH: Rituximab 375mg/m2 i.v. d1 ADM 15mg/m2 civ d2-4 Vp-16 65 mg/m2 civ d2-4 VCR 0.5mg d2-4 CTX 750 mg/m2 iv d5 Pred 60 mg/m2 po d1-14 三周重复 二线方案： MINE±R，DHAP±R，ICE±R，GDP±R，Gemox±R MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 DHAP DXM 40mg d1-4 Ara-C 2g/m2 q12h *2次 i.v. d2 DDP 25mg/m2 i.v. d1-4 三周重复 ICE IFO 5g/m2 +等量Mesna ci.v. 24h d2 Vp-16 100mg/m2 i.v. d1-3 CBP AUC=5（MAX=800mg） iv d2 +G-CSF支持 二周重复 GDP Gem 1g/m2 i.v. d1，8 DXM 40mg po d1-4 DDP 75mg/m2 i.v. d1 三周重复 Gemox Gem 1g/m2 i.v. d1， Oxa 100 mg/m2 i.v. d1 两周重复 ESHAP Vp-16 40mg/m2 i.v. d1-4 甲强龙500mg i.v. d1-5 Ara-C 2g/m2 i.v. d5 DDP 25 mg/m2 civ d1-4 三周重复 以上方案加用Rituximab时可在d-1天用药（375mg/m2 i.v.） 对于有条件接受大剂量化疗的患者，二线方案可选用MINE，DHAP，ESHAP，GDP或ICE。在接受2-3疗程化疗后，若达到CR或PR，即可接受大剂量化疗及移植 1.4 放疗原则 1.​ I-II期无大肿块 化疗后CR者，累及野放疗 36Gy 化疗后PR者，累及野放疗 36Gy,残留病灶加量至40Gy 2.​ I-II期大肿块 化疗后，累及野放疗 36Gy，原大肿块处加量至40Gy 3.​ III/VI期：以化疗为主。 放疗指征: 1．​ 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 2．​ 化疗后残留病灶影响生活质量 3．​ 对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 以上累及野照射范围如包括纵隔，则纵隔放疗至30Gy后，缩野加量至36-40Gy 累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域 2. NK/T淋巴瘤 2.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 间接鼻腔、鼻咽、喉镜 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 鼻腔MRI 颈部、胸部、腹部CT 骨髓穿刺或活检 EKG 可选： 鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查 PET/CT 头颅CT或MRI 腹部MRI（怀疑肝脾肾浸润） 腰椎穿刺（诊断或治疗性） 2.2治疗原则 IE局限期：放疗（±化疗） IE超腔期：II期：化疗（2-4疗程）+放疗 III、IV期：化疗（酌情加用放疗） 2.3化疗原则 化疗方案：缺乏化疗方案，建议参加临床试验 建议一线方案： DICE DXM 40mg d1-4 IFO 1200mg/m2 d1-4 Mesna 400mg 0,4,8h d1-4 DDP 20mg/m2 d1-4 VP-16 75mg/m2 d1-4 三周重复 建议解救方案： L-asp L-asp 10000u或6000u/m2 d1-7 三周重复 CHOP CTX 750mg/m2 d1 VCR 1.4mg/m2 d1 ADM 50mg/m2 d1 Pred 100mg d1-5 三周重复 2.4放疗原则 1.​ I期仅累及一个解剖结构（局限期） a)​ 单纯局部放疗50Gy/25次 b)​ 如有B症状，治疗方法同I期超腔 2.​ I期累及两个及以上的解剖结构（超腔期）及II期 化疗×2后疗效评价： 如为CR/PR，则原方案继续化疗×2后，累及野放疗 50Gy 如为SD/PD，则累及野放疗 50Gy+化疗？ 3.​ III/IV期 化疗为主，局部症状明显者予姑息性放疗40-50Gy 以上放疗分次剂量均为2Gy/次 累及野定义：肿瘤床+相邻的解剖结构（如累及颈淋巴结，则包括患侧颈淋巴引流区） 3.淋巴母细胞性淋巴瘤 3.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 尿酸、磷酸盐 胸片 胸部/腹部/盆腔增强CT 骨髓穿刺或活检和流式细胞术与细胞遗传学检测 乙肝两对半， HBV-DNA（必要时） MUGA扫描/超声心动图 可选： 脑部MRI PET/CT 讨论生育和精子储存问题 3.2 治疗原则 本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。 采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。 达完全缓解者，观察或进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植。 达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。 复发病例再次联合化疗诱导或异基因造血干细胞移植或临床试验。 3.3化疗原则 化疗方案： L2 诱导 1 2 3 中枢神经系统预防 4 5 6 7 8 巩固 9 10 11 12~21 维持 22~52 CTX每天静脉注射400mg / m2，共3天 × × × 三 ADM 50 mg / m2 × × × 周 VCR 2mg × × × × × × × 重 Pred 40 mg / m2 每天 逐渐减少 5d 复 L-ASP 1万u 5次 MTX 鞘内注射12mg 5次 MTX30 mg / m2 p.o. 每周 6-MP 75 mg / m2 p.o. 每天 Hyper-CVAD/MTX－Ara-C： 1，3，5，7疗程 CTX 300 mg / m2，bid，iv，2h，d1-3， Mesna保护 VCR 2mg ，iv，d4,11 ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2 )iv 2h d4 DXM 40 mg iv或po，d1-4 , 11-14 2，4，6，8疗程 MTX 1 g / m2，iv，24h，CF解救，d1 Ara-C 3 g / m2，bid，iv，2h，d2-3 所有疗程均G-CSF支持，三周重复（血象允许，２周也可） 每疗程中枢神经系统预防 MTX 12mg， IT，d2 Ara-C 100mg，IT，d7 Ara-C＋大剂量米托蒽醌： Ara-C 3 g / m2/d，iv，2h，d1-5 Mitoxantrone 80mg / m2/d，iv， d3 G-CSF 200ug / m2/d，iH， d7起 治疗期间鞘注MTX进行中枢预防 3.4放疗原则 不做全颅预防性照射； 纵隔放疗的作用还不确定； 放疗仅限于姑息性减症治疗。 4.滤泡性淋巴瘤（FL） 4.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI） 血常规 肝肾功能 LDH 乙型肝炎检测 HBV-DNA（必要时） 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 颈部CT PET/CT β2-M 丙型肝炎检测 4.2治疗原则 4.2.1 病理1－2级 I、II期: 局部淋巴结区域放疗±免疫治疗±化疗 II期腹部大包块者，III、IV期: 等待观察。或有下列治疗指征时治疗： 1​ 疾病所致的局部症状如肿块压迫或全身B症状 2​ 终末器官功能受到损害 3​ 大肿块 4​ 疾病持续进展 5​ 骨髓浸润、自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进所导致的造血功能下 6​ 患者的选择 治疗选择：化疗或免疫治疗或局部有症状者用累及野放疗 化疗方案： 单药： 美罗华 、CLB、CTX 联合：CHOP±美罗华、CVP±美罗华、氟达拉滨±美罗华、 FCM±美罗华、FND±美罗华、放射免疫药物±CHOP 4.2.2 病理3级 参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 4.2.3复发后治疗：可再次活检。转化为弥漫大B 细胞者预后较差，若一线未用化疗或仅使用少量药物治疗者，可考虑蒽环类药物为基础的化疗±美罗华±放疗; 已接受多次治疗者，可选用放射免疫药物或累及野放疗，疗效佳者可考虑干细胞移植。如无病理转化，有治疗指征者可选用的治疗方案同一线治疗，主要为烷化剂、氟达拉滨、美罗华或放射免疫药物（替伊莫单抗或托西莫单抗）以及苯达莫司汀等药物单药或联合方案。或选弥漫大B 细胞淋巴瘤的二线方案。再次缓解后可考虑美罗华维持治疗。年轻、缓解时间短，含有较多不良预后因素者，推荐大剂量化疗后干细胞移植，对于这些准备行干细胞移植的患者应避免使用有骨髓干细胞毒性的药物和方案, 如氟达拉滨、放射免疫药物等。 4. 3化疗原则 一线方案：R-CHOP, CHOP，CVP±R，FND±R，FR, R, CLB R-CHOP： CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 40~50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1（年龄≥70岁者建议用量1mg） PND 100 mg p.o. d1~5 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复 CVP±R： CTX 750 mg / m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg / m2 （max 2mg）i.v. d1 PND 40 mg/m2/d p.o. d1-5 加/不加Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复 FMD±R： Fludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3 MIT 10 mg / m2 i.v. d1 DXM 20 mg/m2/d i.v. or p.o. d1-5 加/不加Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 四周重复 二线方案： 苯达莫司汀±R, 化疗免疫治疗 (同一线治疗方案), 放射免疫药物 也可DLBCL二线治疗方案, 大剂量化疗后干细胞移植. 有效者可用美罗华维持治疗. 4. 4放疗原则 1.​ I/II期 1)​ 病理1-2级： a)​ 累及野放疗30-36Gy加或不加用化疗 b)​ 单纯化疗或免疫治疗 2)​ 病理3级：参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 2.​ III/IV期 等待观察, 有指征者化疗, 加用放疗的指征如下. 1）化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 2）化疗后残留病灶影响生活质量 3）对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野30-36Gy 分次剂量均为1.8-2.0Gy/次 累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床 5.慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/ SLL） 5.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 乙型肝炎检测 HBV-DNA（必要时） 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 颈部CT PET/CT 头颅CT或MRI 贫血者测定网织红细胞计数和直接Coombs试验 5.2治疗原则 SLL (I期): 局部放疗→ 进展 → 有治疗指征时治疗 (化疗或化学免疫治疗) SLL (II-IV期)，CLL (Rai分期低中危): 等待观察, 有治疗指征时化疗或化学免疫治疗 CLL (Rai分期高危): 化疗或化学免疫治疗 治疗指征 1​ 有症状 2​ 终末器官功能受到损害 3​ 大肿块 4​ 疾病持续进展 5​ 血细胞减少 6​ 病理转化 7​ 反复感染 8​ 患者的选择 化疗方案: CLB±强的松、 CTX±VCR±强的松、 氟达拉滨±CTX、 CHOP 以上方案均可加美罗华 诱导治疗达CR或PR后，予以观察。疾病进展后的治疗指征同一线治疗，二线治疗方案可参考一线化疗方案未耐药者，并可加用美罗华或阿伦单抗，二线治疗也可选择阿伦单抗单药治疗。部分复发的患者可在缓解后行干细胞移植。 CLL (17染色体缺失) 通常对常规化疗反应差，70岁以上患者选用阿伦单抗。70岁以下者联合化疗，无效者用阿伦单抗，有效者考虑大剂量化疗后干细胞移植。阿伦单抗对肿大淋巴结疗效较差，治疗期间应注意监测CMV感染。 并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗。 5.3 化疗原则 化疗方案: CVP： CTX 750 mg / m2 i.v. d1 VCR 1.4 mg / m2 （max 2mg）i.v. d1 PND 40 mg / m2 /d p.o. d1-5 三周重复 FC： Fludarabine 20 mg / m2 /d i.v. d1-5 CTX 600 mg / m2 i.v. d1 四周重复 Bendamustine Bendamustine 100-120 mg / m2 /d i.v (>1h) d1, 2 三-四周重复 6. 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL） 6.1 诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检：淋巴结,包括韦氏环，肝脾大小 行为状态（PS） B症状 血常规 肝肾功能 LDH 胸部/腹部/盆腔增强CT 内镜检查/结肠镜检查（如治疗前未做则治疗后须做以证实完全缓解） 粪常规加隐血 骨髓活检+/-穿刺 乙肝两对半， HBV-DNA（必要时） 超声心动图或核素扫描检测LVEF 可选： 颈部CT 尿酸 腰穿（对于有原始细胞变异或中枢神经系统症状者） β2-M HIV检测 PET/CT 讨论生育和精子储存问题 6.2治疗原则 Ⅰ、Ⅱ期：综合治疗（包括诱导后干细胞巩固）或放疗 Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化疗±美罗华或选择病例观察（无症状、负荷低、仅淋巴结受累者） 患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）。 6.3化疗原则 一线方案：美罗华+HyperCVAD 与大剂量MTX+Ara-C交替 CHOP±美罗华（经选择的、不能耐受高强度化疗的老年患者） 美罗华+EPOCH 改良的Hyper－CVAD＋美罗华维持治疗65岁以上患者 一线巩固方案：大剂量治疗联合ASCT或异基因移植 二线方案：FC± 美罗华 FCM R±美罗华维持 FM＋美罗华 PCR : pentostatin + CTX+美罗华 Cladribine（嘌呤类似物） 沙利度胺＋美罗华 Bortezomib（Velcade） HyperCVAD方案/大剂量 MTX + Ara-C 1，3，5，7疗程 CTX 300 mg / m2，bid，iv，2h，d1-3， Mesna保护 VCR 2mg ，iv，d4,11 ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2 )iv 2h d4 DXM 40 mg iv或po，d1-4 , 11-14 2，4，6，8疗程 MTX 1 g / m2，iv，24h，CF解救，d1 Ara-C 3 g / m2，bid，iv，2h，d2-3 三-四周重复 每疗程中枢神经系统预防 MTX 10-12mg， IT，d2 Ara-C 50-100mg，IT，d7 EPOCH方案 Vp-16 50mg/m2 iv d1-4 VCR 0.4mg/m2 iv d1-4 ADM 10mg/m2 iv d1-4(或EPI 12mg/m2 iv d1-4) CTX 750mg/m2 iv d5 Pred 60mg/m2 po d1-5 Vp-16、VCR、ADM加入500ml生理盐水中24小时持续静脉滴注 FCMR方案 氟达拉滨 25mg/m2 iv d1－3 环磷酰胺 200mg/m2 iv d1－3 米托蒽醌 8mg/m2 iv d1 美罗华 375mg/m2 iv d1 四周重复 Bortezomib方案 Bortezomib 1.3mg/m2 iv d1，4，8，11 三周重复 沙利度胺联合美罗华 沙利度胺 200mg/d，第15天起提高至400mg/d维持治疗至PD 美罗华 375mg/m2 ivgtt 四周重复 6.4放疗原则 I-IV期均以化疗为主。 放疗指征: 1. 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶； 2. 化疗后残留病灶影响生活质量； 3. 对化疗不敏感的病灶可试行放疗。 累及野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床 7. 原发中枢神经系统淋巴瘤 7.1诊断（治疗前检查）： 基本检查： 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 眼科裂隙灯检查 腰穿 MRI 胸片 血常规 肝肾功能 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 老年患者睾丸超声检查 HIV检测 可选： PET/CT 7.2 治疗原则 KPS≥40,肾功能正常（肌酐清除率≥50ml/min）：大剂量MTX方案化疗±全脑放疗（WBRT）。 1）​ 如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI检查阳性，考虑鞘内化疗。 2）​ 如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。 KPS≤40,肾功能中度或重度损害（肌酐清除率≤50ml/min）：给予全脑放疗（WBRT）。 1）​ 如果眼科裂隙灯检查阳性，给予眼眶放疗。 2）​ 如果腰穿结果阳性或者脊髓MRI阳性，考虑鞘内化疗+局部脊髓放疗，或者化疗。 疾病进展病例，根据不同情况处理： 1）​ 既往曾行WBRT者，考虑给予化疗±鞘内化疗±脊髓放疗，或者最佳支持治疗。 2）​ 既往曾行大剂量MTX为基础方案治疗，未行WBRT者，有效且缓解时间长者，重新给予大剂量MTX为基础的方案化疗。 3）​ 既往曾行大剂量MTX为基础方案治疗，未行WBRT者，无效或缓解时间短者，给予WBRT，或者受累野放疗±化疗。 7.3 化疗原则 一线常用方案： 大剂量MTX 3.5 g/m2联合化疗，或者更高剂量的单药治疗。 方案一： MTX 3 g/m2 iv d1，15（大剂量MTX后，常规亚叶酸钙解救，并进行MTX血药浓度监测） VM-26 100 mg/m2 i.v. d2，3 BCNU 100 mg/m2 i.v. d4 甲强龙60 mg/m2 i.v. d1-4 MTX15 mg鞘注, Ara-c 40 mg 鞘注。 方案二： BCNU 80 mg/m2 i.v. d1 MTX 1.5 g/m2 iv 24h，d2（大剂量MTX后，常规亚叶酸钙解救，并进行MTX血药浓度监测） PCB 100 mg/m2 po，d1～8 DXM 7.5 mg po，tid，d1-14 （第1周期） 方案三： MTX 3~8 g/m2, iv，持续4h、6h或24h；每7天，或14天，或21天为1周期（大剂量MTX后，常规亚叶酸钙解救，并进行MTX血药浓度监测） 复发或者进展治疗方案： 大剂量MTX再治疗：方案同上。 美罗华联合替莫唑胺： 美罗华 375 mg/m2，d1 替莫唑胺 150 mg/m2/d，d1～5 四周重复 美罗华 美罗华 375 mg/m2 三周重复 拓扑替康 拓扑替康 1.5 mg/m2，d1～5 三周重复 铂类，高剂量阿糖胞苷，地塞米松 顺铂 25 mg/m2，d1～4 阿糖胞苷 2000 mg/m2，d5 地塞米松 40 mg，d1～5 三-四周重复 替莫唑胺 替莫唑胺 150 mg/m2/d，d1～5 四周