β-受体阻滞剂在高血压治疗再认识

β-受体阻滞剂在高血压治疗再认识 β-受体阻滞剂在高血压治疗再认识 在2009年欧洲高血压（ESH）会议以及ESC会议期间，欧洲高血压学会的主席意大利的Mancia教授描述了指南主要的修订部分，并示完整的最新指南将在2009年10月的《高血压》杂志上发表。尽管β受体拮抗剂的试验有阴性结果的，如LIFE和ASCOT，但是也有阳性结果的，如HAPPHY、IPPPSH、STOP、INVEST和UKPDS。”全部证据表明不同患者结果不同，Mancia说，“例如，预防卒中，β受体拮抗剂劣于钙离子拮抗剂，但是预防充血性心力衰竭，β受体拮抗剂则优于钙离子拮抗剂，且与其他药物作用相当。”事实上，减少强调循序渐进的治疗（不推荐常规降压作为一线、二线治疗）是指南更新的一个核心内容。 自2006年英国NICE指南将β受体拮抗剂移出一线治疗程序后，β受体拮抗剂在高血压的治疗备受关注，对β受体拮抗剂的不利论述更多的涉及在对糖代谢的影响以及降低脑卒中方面。对此中国心血管专家在复习文献的基础上结合中国高血压患者应用自β受体拮抗剂在经验进行了充分讨论，认为不同β受体拮抗剂存在着药代、药效学上的差异，临床循证也有所不同，鉴于以往的荟萃研究大多数都局限于水溶性β受体拮抗剂阿替洛尔上，对β受体拮抗剂的争议也起始与阿替洛尔，而目前常用的美托洛尔等新型的脂溶性β受体拮抗剂在中国高血压治疗已有近15余年的历史，积累大量应用经验，为中国高血压的防治也做出了巨大的贡献，鉴于我国的大量的应用经验和循证证据（HOT-CHINA）以及一些认识上的混乱，我们有必要重申β受体拮抗剂在高血压的治疗地位。 一、交感神经激活可以通过血管紧张素系统继发性激活肾上腺素能系统，或通过环境、紧张性等过度刺激增强下丘脑对血压的控制,并引起多脏器功能损害。因此高血压治疗将不仅仅是降压治疗,而且更需进一步考虑抑制交感神经的激活。交感兴奋人群包括：高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征、心率过快、心衰等，这些患者使用β受体拮抗剂可能有利。仅降低心率而不降低交感活性获益是有限的，在降低交感活性的基础上使心率变慢对高血压患者具有较好的作用。β受体拮抗剂具备了这样的双重治疗特征。 二、高血压、糖尿病早期即有交感激活；高选择性b受体阻滞剂对血糖、血脂无明显影响；MERIT-HF研究中显示美托洛尔对新发糖尿病、高血糖和低血糖等发病率无显著影响； 三、高血压治疗中提示β受体拮抗剂的不利证据来源于LIFE研究以及ASCOT研究，这两个研究使用β受体拮抗剂的特点为： 1、β受体拮抗剂采用是阿替洛尔（非其它β受体拮抗剂），剂量为100mg/日，治疗时间为5年余。 2、2个试验采用的是β受体拮抗剂联合利尿剂的联合治疗方案（而非单一使用β受体拮抗剂，且利尿剂的使用也是大剂量）。 以上这2个试验作为使用β受体拮抗剂的阴性结果显然是是不恰当的。然而在高血压的治疗中确实不建议β受体拮抗剂联合利尿剂，特别在有代谢综合征以及糖尿病患者种两药物联合是不可取的。 3、唯一采用新型β受体拮抗剂的RCT临床试验《美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）研究》。MAPHY研究为多中心随机、开放、对照、平行组研究，共11国66家医院参加3234例40-64岁舒张压100-120mmHg门诊高血压患者参加研究；随机分为美托洛尔组（平均剂量174mg/d）和利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d或者苄氟噻嗪4.4mg/d），治疗目标为DBP<95mmHg（可加其他降压药），平均随访4.16年（至少842天或随访至死亡）。结果：美托洛尔组总病死率下降22%（P=0.028），心血管猝死风险下降30%（P=0.017），冠心病事件发生率下降24%（P=0.0010)。由此证明了新型β受体拮抗剂美托洛尔在高血压患者的治疗是有地位的。 四、β受体拮抗剂在心血管疾病的二级预防方面的作用是一级推荐用药，特别在冠心病、心力衰竭患者β受体拮抗剂是优先选则的药物，这些患者伴有糖尿病时，同样适用β受体拮抗剂在的治疗。 五、β受体拮抗剂在高血压患者应用的应用： a)伴有心率快、压力大的中青年高血压患者； b)伴有心律紊乱（房性、室性）的高血压患者； c)各种年龄伴有冠心病、心力衰竭的高血压患者（包括有糖尿病）： d)在高血压肾功能受损的患者常规治疗药物血压仍控制不良者可选择； e)在采用钙离子拮抗剂血压控制不良的高血压患者中，β受体拮抗剂可联合CCB治疗；（HOT-Pendil以及HOT-CHINA研究）在ESC/ESH年会上Mancia教授是这样描述β-受体阻滞剂的，“2006年UKNICE和英国高血压协会将β-受体阻滞剂从一线改为二线治疗，甚至改为三线治疗，“2007年，ESH委员会认为这不是一个恰当的决定，事实上所有试验中β受体拮抗剂经常与利尿剂一同使用，因此，很难辨别一种药或其他类药的有利作用或不利作用。因此、结合上述的阐述应该说β-受体阻滞剂在高血压患者的治疗地位是不可动摇的。