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尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验

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尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验 尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验 汪 悦 (南京中医药大学 第一临床医学院 江苏南京210029) 尤松鑫教授是南京中医药大学教授、主任中医师、博士研究生导师,是国家第三批名老中医学术经验继承工作指导老师之一,擅长内科杂病的治疗,尤其对肝病的治疗有丰富的经验。笔者作为其学术继承人随其学习三年,收获颇丰,现就其治疗慢性肝炎的经验作一介绍,以飨同道。 1 急性活动,重在清利湿热 慢性活动性肝炎活动期常表现为黄疸加深,恶心欲吐明显,脘痞腹胀,纳少便溏。血清谷丙转氮酶、谷草转氨酶、胆红素明显升高,乙型肝炎表面...
尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验
尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验 尤松鑫教授治疗慢性肝炎的经验 汪 悦 (南京中医药大学 第一临床医学院 江苏南京210029) 尤松鑫教授是南京中医药大学教授、主任中医师、博士研究生导师,是国家第三批名老中医学术经验继承工作指导老师之一,擅长内科杂病的治疗,尤其对肝病的治疗有丰富的经验。笔者作为其学术继承人随其学习三年,收获颇丰,现就其治疗慢性肝炎的经验作一介绍,以飨同道。 1 急性活动,重在清利湿热 慢性活动性肝炎活动期常现为黄疸加深,恶心欲吐明显,脘痞腹胀,纳少便溏。血清谷丙转氮酶、谷草转氨酶、胆红素明显升高,乙型肝炎表面抗原,e抗原阳性。尤教授认为,此时的病理中心主要是湿热邪毒,内蕴肝脾。病理因素主要是湿热,病变脏腑主要是脾胃肝胆。湿热之邪既可从外感,也可由饮食不洁,经口而入。但因湿热易困遏脾胃之运化,致使中焦气机阻滞,故纳呆,身体困重,脘胁胀满或疼痛不适等症状便更为多见。若湿热内盛,熏蒸肝胆,胆液外泄,就会出现黄疽。此即《临证指南医案》所指出:“湿从火化,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄;热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色。” 此时治疗既应侧重清热,也不可忽略化湿、利湿。常用蒿芩清胆汤治疗,药如青蒿、黄芩、夏枯草、山栀、竹茹、白花蛇舌草、蒲公英、车前草等清肝利湿。热重者,用栀子柏皮汤;湿重者,茵陈胃苓汤加减化裁。黄疸明显者,加茵陈、苦参等;大便秘结者,加用生大黄通腑,即使大便正常,通便也有利于邪毒的排出;谷丙转氨酶明显升高者,加用垂盆草、龙胆草等;乙型肝炎表面抗原和e抗原阳性者,用地肤子、土茯苓等。 尤教授告诫在清肝解毒时要注意苦寒不可太过,应中病即止。因为慢性肝炎多是肝脾同病,过于苦寒,易损伤脾阳,不利于湿邪的祛除。并可适当配以白术、薏苡仁等健脾助运之品。尤教授认为利湿之品也不可过于久用,因为在慢性肝炎活动期,因邪毒耗伤阴津,每有阴伤倾向,过分利湿则更易伤阴。另外,在慢性肝炎活动期也不宜用补益之品,特别是表现为腹胀、便溏等湿困脾阳之证时,不可误认为脾气不足,而投补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品,亦不宜过早投施,以免邪恋不去,病情缠绵。 2 慢性迁延,首当健脾养肝 慢性迁延性肝炎或活动性肝炎稳定期主要表现是全身乏力、不耐劳累、饮食不香、大便溏薄、右胁隐痛、头晕目眩、口干、心烦少寐、面色少华等一派肝脾两虚的表现,多由湿邪困脾、阳气受损;或湿热久羁,热盛伤阴,或过用苦寒化燥,肝阴受劫。尤教授认为此时正虚是主要矛盾所在,必须以补气健脾,养肝柔肝为其治疗大法。补气健脾主要以参苓白术散为主,常用药如党参或太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、玉竹等;湿困脾阳,而致运化失职者,病人出现食欲不振,纳后饱胀,此时当务之急是在想方设法启脾进食以使消化吸收功能尽早得以恢复。养阴柔肝主要以一贯煎加减,常用药如沙参、麦冬、石斛、当归、白芍、枸杞子等。肝家怫郁兼脾气不旺者,宜用归芍六君子汤加减,既能健脾,又能养肝。然此处之肝郁实由阴血亏虚,肝失所养而致,只可采用柔肝养血法,方可回复其条达之性。但柔养阴血之药,性多润滑,尤于脾虚者,殊非相宜,故又当谨慎从事。辛香燥热,虽属运牌药中常用而得力之品,然无奈阴血已伤,此处即需审慎。由于既不得过凉,又不可过温,本法之具体运用就颇多讲究之处,选方遣药也往往灵活多变;有时则尚需求助于炮制得法,如当归、熟地之用炒,首乌宜制等等。 肝火上炎,清之不已,当制肝,乃清金以制木火之亢逆也。用药则为沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明之类。这实际上这是一种通过清养肺阴来达到平泄肝火目的的治疗。由于重点在肺,药宜轻柔,多以润肺生津之品为主,与专作填补肝肾之用的滋养类药,自有一定区别。经常有低热者,加地骨皮、青蒿、银柴胡;有盗汗者,加浮小麦、红枣、煅牡蛎;口干甚者,加川石斛、冬瓜子、天花粉;溲赤者,加生地、木通、竹叶。 尤教授指出在治疗慢性肝炎时,必须掌握好补气与养肝的轻重主次,或以补气为主,或以养肝为要,不可偏执一端。纳少、便溏,脾气虚为主者,重在补气健脾。在临床上慢性肝炎多半有脾气虚的表现,且木旺易克土,肝病易传脾,故慢性肝炎病人多见纳差、腹胀、便溏等消化道症状。乏力是慢性肝炎最突出的主症之一,而脾主四肢肌肉,肢倦乏力,无不以脾虚为主要因素。另外肝郁、湿热的形成也每与脾的运化失常有关。故补气健脾是慢性肝炎常用的治疗方法,且党参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气药尚可提高机体的免疫机能,有利于疾病的早日康复。口干、目涩、舌红苔少,肝阴伤为主要表现者,重在滋养肝木。此外,肝肾乙癸同源,补益肾水亦可属益肝之法。在慢性肝炎后期,“穷必及肾”,每有肾精受损的表现,如精神萎顿,眩晕耳鸣,腰膝酸软,男子梦遗滑精,女子带下清稀等。故补肾之法亦为临床所常用,且肝病治肾还有“虚则补其母”之意。现代研究认为补肾药能提高机体的免疫功能,促使病毒的祛除。补肾药能够提高人体的血浆白蛋白,恢复白蛋白与球蛋白的正常比例。补肾应以平补肾精为主,常选用何首乌、枸杞子、菟丝子等药,对于大温大热之附子、肉桂等则不宜使用,因为温热太过可伤阴动血,临证不可不防。 3 调气活血,恢复疏泄之能 慢性肝炎邪毒蕴结于肝,每易引起肝失疏泄,而见两胁隐痛,黄疸日久不退,胸闷腹胀等,故尤教授指出疏肝调气亦为临床必用之法。尤其是对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁郁结之肝炎,疏肝之法每多有较好的疗效。疏肝理气主要用柴胡疏肝饮、逍遥散加减。气郁较甚者,多投以柴胡疏肝饮;如有阴血不足倾向或见于女性病人者,则多采用逍遥散,于疏肝行气之中参以养血。临证时之常用药如酯炒柴胡、白芍、香附、延胡索、郁金、枳壳、青皮、陈皮、川芎、川楝子、佛手、麦芽等。如气郁化火,见口干、溲赤、便秘、舌红,可稍加薄荷清凉透达,此即参用丹栀逍遥之方意。尤松鑫教授认为,调气不能只限于疏肝,还有宣理肺气、升降脾胃等法,亦有利于气机的调畅。宣理肺气常用紫菀、杏仁、桔梗等。因肺主一身之气,肺气宣畅,则肝气易舒。脾胃为人体气机升降之枢纽,脾升胃降,则有利于肝胆疏泄功能的恢复。故临证之时,常配用升麻、柴胡升脾气,陈皮、半夏降胃气。他指出,疏肝调气药每多辛香温燥,用之不当亦有伤阴动血之虞,故临床除必须辨证准确外,尚要注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物,如玫瑰花、绿梅花、佛手、香橼皮等。对已有阴伤之象者,则又须配白芍、石斛、拘杞子等柔肝之品,刚中有柔,疏中有养,相得益彰。 慢性病毒性肝炎因邪毒蕴结,肝失疏泄,气机不畅,还可致瘀血内停,临床表现为两胁刺痛、胁下癥块、面色晦暗、颜面赤丝血缕、舌质紫黯等。故化瘀之法亦为本病所常用,特别是在慢性肝炎肝脾肿大明显时,活血化瘀更是必不可少的方法。现代研究认为,活血化瘀药可改善肝脏的血液循环,促进胆汁的排泄,防止肝纤维化的形成,促使肝细胞修复。临床常用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减,药如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹皮、五灵脂等。胁下癥块明显,常加用炮山甲、炙鳖甲等,甚者可用地鳖虫、莪术等,或用鳖甲煎丸。如胁痛固定,呈刺痛样,或舌映紫气,为气滞而致血瘀,可酌加丹参、桃仁、红花等活血通络之品;胁痛甚者尤教授还常加用九香虫,此药味甘辛、气微温、无毒,对脘胁疼痛确有一定效果。尤教授指出,对于阴伤有热、络伤血溢的患者,活血药特别是破血之品多不宜使用。另外在选用活血化瘀药时也要注意尽量辨证选用。如在急性活动期,宜首选丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品;对伴有气滞者,宜选用既可理气,又能活血的药物,如郁金、川芎、川楝子等。
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