腹泻

null腹 泻 腹 泻 定义 定义 腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。 急性腹泻 病程 ＜ 2W 迁延性腹泻 病程 2W—2M 慢性腹泻 病程 > 2M 分类 消化道结构图 消化道结构图消化管中已知的吸收部位消化管中已知的吸收部位 食管 水 胃 乙醇 十二指肠 钙、镁、铁 主动吸收的单糖、葡萄糖、半乳糖 脂溶性Vit A、D 脂肪消化产物 空肠 水溶性Vit B1、B2、B6、C 二肽、三肽和氨基酸 Vit B12 胆盐 回肠 水 结肠 盐 消化道生理 消化道生理 (一) 正常每日进入肠腔的液体 食物摄入 2 L 唾液 1 L 胃液 2 L 9L 胆汁 1 L 7L 胰液 2 L 肠液 1 L 消化道生理 消化道生理 (二)水的吸收 9L 空肠 5-6L 85% 回 肠 2-3L 结肠 400—1000ml 1- 1.5 L 构成大便 小肠吸收水的主要机制—渗透,伴随着任何溶质 的吸收, 水份也再吸收. 消化道生理 消化道生理 (三)电解质的吸收 钠: 食物和胃肠液中钠的95 — 99%被吸收,约20-25g 其中70%-80%来自消化液，其余来自食物 一旦肠液大量丢失几小时内钠即可降至危险水平 方式: 在回肠 主动 同向转运(Na+—Cl-、 有机溶质交换) 钠泵(Na+—H+、 K+交换) 在空肠 主动 被动扩散（经水相通道） 消化道生理水相通道也称水分子通道，就是水分子进出细胞膜所经由的蛋白质 。 以前认为细胞内外的水分子是 以简单扩散的方式透过脂双层膜, 后来发现某些细胞在低渗溶液中 对水的通透性很高, 很难以简单 扩散来解释。如将红细胞移入低 渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血， 而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。 1988年Agre在分离纯化红细胞膜上的Rh血型抗原时，发现了一个28 KD 的疏水性跨膜蛋白，称为CHIP28，这一发现揭示了细胞膜上确实存在水通道，Agre因此而与离子通道的研究者Roderick MacKinnon共享2003年的诺贝尔化学奖。 消化道生理 消化道生理 消化道生理 钾: 小肠— 被动扩散(细胞间隙的紧密连接) 结肠— 通过载体主动吸收 氯: 空肠— 被动吸收 回结肠— 主动吸收 同向转运(Na+ Cl-交换) 肠道微生态系统 肠道微生态系统 (一) 概述 人体有 口腔 四个微 皮肤 生态系 泌尿 统 胃肠道 细菌细胞数达1014 个 肠道微生物总重1000g(人 体总1271g )占78 % 肠道菌有400 — 500种 肠道微生态系统 肠道微生态系统 正常细菌群— 主要 正常病毒群 肠道微生态系统 正常真菌群 正常螺旋体群 肠道微生态系统 肠道微生态系统 少量细菌 数量＜102/ml 胃的正 种类: a 溶血链球菌 厌氧球菌 常菌群 乳酸杆菌 皮葡球菌 调节因素: 胃酸 胃酸减少 细菌过度生长 上段 一般无菌 可有微量厌氧菌 小肠正 和需氧菌 无大肠杆菌 常菌群 下段 数量 种类多104—106个/ml >95%是厌氧菌 肠道微生态系统 肠道微生态系统 结肠下段的细菌多于上段 结肠正常菌群 粪便中的细菌数多于横结肠 大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群 粪便正常菌群: 40 %是微生物 90 % 以上活菌 95 % 以上专性厌氧菌. 肠道微生态系统 肠道微生态系统 粪便正常菌群的种类: G+厌氧杆菌: 产气真杆菌 双岐杆菌 噬乳酸杆菌 G+厌氧球菌: 消化链球菌 瘤胃球菌 G- 厌氧杆菌: 多形拟杆菌 普通拟杆菌 吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌 G- 厌氧球菌: 韦荣球菌 肠道微生态系统失调的原因 肠道微生态系统失调的原因 宿主解剖结构的破坏 ：部分肠管切除 免疫功能低下 ：改变肠道微生物分布 免疫抑制剂、激素、放疗、 肝硬化、爱滋病 等 感染：肠道感染 肠粘膜发生解剖和功能改变 抗生素： 长期抗生素使用 破坏了正常菌群 内源性条件致病菌、外源性致病菌大量繁殖 肠道微生态失调的分类肠道微生态失调的分类 1、菌群失调 正常菌群发生质量的变化 Ⅰ度失调：正常菌群组成和数量上有变化 临床无明显表现 停用抗生素等后可自愈 Ⅱ度失调：诱因去除后仍有菌群失调 多有慢性病的表现 Ⅲ度失调：二重感染 正常菌群大部分被抑制 条件致病菌生长 急性病状态 伪膜性肠炎 肠道微生态失调的分类肠道微生态失调的分类 2 定位转移 （易位）原定位向周围转移， 下--上，浅--深 （小肠细菌过度生长结合症） 3 血行感染 菌血症 脓毒败血症 4 易位病灶 正常微生物群在远端脏器 或组织形成病灶。 病因 1.急性腹泻 (1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。 (2)急性中毒:服食毒蕈、河豚、鱼胆等；化学物质如砷、磷、铅、汞等；药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起的腹泻。 (3)全身性疾病:全身性感染如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等；其他疾病如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、尿毒症、甲亢等引起腹泻。 病因 病因2.慢性腹泻 (1)消化系统疾病: ① 胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。 ② 肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。 ③ 肠道非感染性病变;如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。 ④ 肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。 ⑤ 胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、广泛切除等。 ⑥ 肝胆疾病:肝硬化、淤胆性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。 病因 病因 (2)全身性疾病 ①内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。 ②其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。 ③药物副作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。 ④神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。 病因腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制 （一）渗透性腹泻 肠腔内存在大量高渗食物或药物 肠腔渗透压增高 体液中水大量进入肠腔 腹泻 如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性乳酸酶缺乏， 小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏等 乳糖不耐受症乳糖不耐受症是由于体内缺乏乳糖酶而使乳糖不能正常分解消化造成的一种现象。 腹泻的分类及发病机制 渗透性腹泻特点： （1）大便量 <1L /d （2）禁食后腹泻停止或减少 ＜ 500ml/d （3）肠腔内渗透压 >血浆渗透压 （4）粪便酸度增高，PH、5（正常7） （5）粪便中含有大量未完全消化的食物，电解质含量不高腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制（二）分泌性腹泻 定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度引起腹泻 霍乱弧菌外毒素 产毒素的大肠杆菌感染 胃肠道内分泌激素 （胃泌素瘤 vip瘤） 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制 胃肠道内分泌激素 胃泌素、血管活性肠肽、降钙素, 5 — 羟色胺等 胃肠粘膜细胞分泌 腹泻 肠毒素 各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但无损伤。 肠毒素 上皮细胞受体 腺苷环化酶 细胞内 CAMP 细胞 大量水与电解质分泌到肠腔 腹泻 内源性、外源性导致腹泻物质 胆酸、脂肪酸、某些泻药 大量进入结肠 刺激结肠分泌 引起腹泻腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制 分泌性腹泻的特点： （1）大量水样便、无脓血、无腹疼 >1L /d （2）禁食24—48h ，腹泻不能缓解 （3）粪便含有大量电解质，渗透压与血浆接近 （4）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相似） 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制（三）渗出性腹泻 定义：肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的破坏 时,可造成大量的渗出从而引起腹泻。 渗出性腹泻特点： 脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌等） （1）病原体 吸附于肠粘膜表面 产生 细胞毒素 肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出 同时 肠蠕动加快 出现腹泻 （2）病原体 吸附侵入 肠粘膜 繁殖和产生毒素 引起 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻 （3）病原体 侵入 肠粘膜细胞 引起 炎性细胞浸润 释放 炎性介质 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻 非感染性因素 肠粘膜损害、炎性渗出 腹泻 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制 （四）吸收不良性腹泻 定义：小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻,主要是对脂肪的吸收不良。 吸收不良性腹泻特点： 禁食可减轻腹泻 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制 肠内分解和消化功能障碍 (1) 慢性胰腺疾病 各种消化酶分泌 影响脂肪蛋白质分解、吸收 腹泻 (2) 原因 胆道梗阻 胆汁淤积 胆汁进 入肠道 影响 脂肪的乳化和吸收 脂肪泻 腹泻的分类及发病机制腹泻的分类及发病机制肠粘膜异常 (1) 某些遗传病 引起 某种特定酶的缺陷 糖，蛋白质、分解、吸收 腹泻 (先天性乳糖酶缺乏症) (2) Whipple 病 肠壁和肠道淋巴结细胞被 吞噬细胞浸润 脂肪代谢障碍 水样泻、脂肪泻 (3) 右心功能不全 肝硬化门脉高压 肠粘膜淤血、水肿 影响肠粘膜的 吸收 引起腹泻腹泻的分类及发病机制 腹泻的分类及发病机制（五）胃肠运动异常性腹泻 动力性腹泻 胃肠运动过快 食糜没有足够时间被 消化和吸收 腹泻 例如: 肠易激综合征、甲亢、类癌综合征 、 胃泌素瘤、甲状腺髓样癌等 内分泌物质 引起 胃肠运动加快 腹泻 腹泻的分类及发病机制 临床表现 1.起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。 2.腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。 3.腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 临床表现 伴随症状和体征①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等; ②伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等; ③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征; ④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘫、糙皮病等; ⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿; ⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等; ⑦伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。 伴随症状和体征 问诊要点1.腹泻的起病 有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄人有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。 2．大便的性状及臭味 如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染．炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍;严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。 3．腹泻伴随症状 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。 问诊要点 问诊要点 4.同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。 5.腹泻加重、缓解的因素 如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。 6.病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小;而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。 问诊要点