妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠期糖尿病（GDM） 概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： *​ 糖尿病合并妊娠 *​ 原有糖尿病的患者妊娠 *​ 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） *​ 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 *​ 在美国的发生率为2%～5% *​ 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 *​ GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。 妊娠期糖代谢的特点 *​ 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 *​ 胎儿从母体获取葡萄胎增加； *​ 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; *​ 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 *​ 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 *​ 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 *​ 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30% *​ 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 *​ 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 *​ 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍 *​ 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血 *​ 易发生糖尿病酮症酸中毒 *​  GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69% 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 *​ 巨大胎儿发生率高达25%~42% *​ 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% *​ 易发生流产和早产 *​ 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 *​ 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 *​ 新生儿易发生低血糖 诊 断 诊断依据 （1） 病史 （2） 临床现 （3） 实验室检查 病 史 *​ 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 临床表现 应警惕糖尿病的可能。 *​ 妊娠期有“三多”症状： *​ 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 *​ 孕妇体重>90㎏ *​ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 实验室检查 *​ 尿糖测定 *​ 空腹血糖测定： *​ 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 *​ 糖筛查试验： *​ 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 *​ OGTT： *​ 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制 ： *​ 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L *​ 餐前30min：3.3~5.8mmol/L *​ 餐后2h：4.4~6.7mmol/L *​ 夜间：4.4~6.7 mmol/L *​ 尿酮体（－） 基本治疗方案 *​ 糖尿病教育 *​ 饮食疗法 *​ 运动治疗 *​ 药物治疗 饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法） *​ 理想的饮食控制目标为 *​ 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 *​ 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。 *​ GDM患者经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。 药物治疗 *​ 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 *​ 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。 *​ 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 *​ 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 *​ 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 *​ 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 *​ 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 *​ 每1~2小时监测血糖一次 *​ 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 *​ 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 *​ 酮体转阴后可改为皮下注射 孕期母儿监护 *​ 妊娠早期： *​ 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 *​ 每周检查一次直至妊娠第10周。 *​ 妊娠中期 *​ 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。 *​ 妊娠32周以后 *​ 应每周检查一次。 *​ 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 *​ 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。 分娩期处理 *​ 分娩时机的选择 *​ 分娩方式的选择 *​ 分娩期处理 分娩时机的选择 *​ 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38~39周）后终止妊娠。 *​ 提前终止妊娠的指征： *​ 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 分娩方式的选择 *​ 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 *​ 剖宫产的指征： *​ 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 *​ 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 分娩期处理（一般处理） *​ 注意休息、镇静 *​ 给予适当饮食 *​ 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 *​ 及时注意调整胰岛素的用量 *​ 加强胎儿监护 阴道分娩 *​ 临产后仍采用糖尿病饮食 *​ 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。 *​ 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 *​ 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 *​ 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 *​ 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。 剖宫产 *​ 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 *​ 一般按3~4g葡萄糖： *​ 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h测血糖一次，使其维持在5.0~6.0mmol/L。 *​ 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 *​ 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L 产褥期胰岛素的使用 *​ 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 *​ 仅少数患者仍需胰岛素治疗 *​ 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 *​ 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 *​ 于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者 新生儿出生时处理 *​ 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 *​ 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 *​ 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。