胎膜早破

胎膜早破 胎膜早破 *​ 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(premature rupture of memberane，PROM) *​ 妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩总数的10％ *​ 妊娠37周前称足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，发生率为2.0％～3.5％ *​  孕周越小，围生儿预后越差 *​  常引起早产及母婴感染 病因（多因素相互作用的结果） *​ 生殖道上行性感染 *​ 微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶 *​  羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） *​  胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） *​  部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓） *​  宫颈内口松弛 *​ 手术机械性扩张、产伤或先天性等 对母体影响 *​ 感染： *​ 破膜后上行性感染更容易、更迅速 *​ 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ *​ 还是产褥感染的常见原因 *​  胎盘早剥： *​ 最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％ *​ 而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％ 对胎儿母体影响 *​ 早产儿 *​ 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等 *​  感染 *​ 肺炎、败血症、颅内感染 *​  脐带脱垂或受压 *​  胎肺发育不良及胎儿受压综合征 临床现 *​ 90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆 *​  肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出 *​ 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 *​ 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现 *​ 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 *​  流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 胎膜早破的诊断 *​ 阴道窥器检查 *​ 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据） *​  阴道液pH值测定（正确率可达90％）： *​ 正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5 *​ 阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大 *​ 注意假阳性可能 *​ 阴道液涂片检查（正确率可达95％）： *​ 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 *​ 0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 *​ 苏丹III染色→ 黄色脂肪小粒 *​  羊膜镜检查（直视胎儿先露部）： *​ 看不到前羊膜囊即可诊断 羊膜腔感染的诊断 及指标 特点 羊水细菌培养 金，但费时 羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml) 敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌 特异性高 羊水涂片WBC计数 (≥30个WBC/ml) 特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染 羊水葡萄糖定量检测 (＜l0mmol/L)   •​ 在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查 羊膜腔感染的诊断 *​ 动态胎儿生物物理评分(BPP)： *​ 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者 *​ BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症↑↑ 足月胎膜早破的治疗 *​ 观察12～24h，80％患者可自然临产 *​ 羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液； *​ VD改善，产程顺利→等待自然分娩，否则剖宫产术 *​ 若未临产，但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠 *​  如检查正常 *​ 破膜后12h→抗生素预防感染 *​ 破膜24h未临产且无头盆不称→引产 *​ 是胎膜早破的治疗难点 *​ 延长孕周同时避免或控制感染 *​  处理原则： *​ 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 *​ 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 *​ 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） *​ 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 *​  应用抗生素（可间断给药）： *​ B族链球菌感染→青霉素 *​ 支原体或衣原体感染→ 红霉素或罗红霉素 *​ 如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素 *​  若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象→停用抗生素 *​ 宫缩抑制剂应用预防早产 *​  羊膜腔输液补充羊水： *​ 孕周小→帮助胎肺发育 *​ 产程中出现明显脐带受压表现→缓解脐带受压 *​  肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 *​ 倍他米松12mg ivgtt qd×2 *​ 地塞米松10mg ivgtt qd×2 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） 预 防 *​ 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 *​ 注意营养平衡 *​ 避免腹压突然增加 *​ 治疗宫颈内口松弛