胃肠2006(临床教学）

nullnull 第 十三章 食管与胃肠道疾病的X线诊断食道的解剖和组织学食道的解剖和组织学大部位于后纵隔, 起于C6水平，穿T10水平的食道裂孔,止于T11水平,与贲门相连,长度约25-30cm。 三段：颈段、胸段（上、中、下）、腹段 三狭：食道入口、左主支气管跨过处、膈食管裂孔处 组织学：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜。食管下端鳞状上皮和胃的柱状上皮相交接形成锯齿状边缘（Z线） null食管上段6cm为横纹肌，中段10cm为横纹肌和平滑肌混合组成，下段为平滑肌 无浆膜层，而由结缔组织形成外膜 食管的影像检查方法食管的影像检查方法Ｘ线检查 　　平片—价值不大 　　造影—钡剂造影（钡餐）最佳，空间分辨率高。不能显示管壁本身和管腔外 CT和MRI—肿瘤的分期 USG—少用　 正常影像现正常影像表现正常压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹 粘膜皱襞：由黏膜层和黏膜下层形成，呈数条纤细而平行的条纹状透亮影（2mm），顺食管长轴纵向走行，通过贲门与胃小弯粘膜皱襞连续 nullnull膈壶腹基本病变表现基本病变表现管腔的改变：狭窄、扩张 轮廓的改变：充盈缺损、龛影、憩室 粘膜皱襞的改变：破坏、增宽迂曲食 管 癌食 管 癌好发于40-70岁男性，北方多见 进行性吞咽困难，鳞癌多见，腺癌少见，胸段食管的中下段好发 分型：1.浸润型、增生型、溃疡型 2.髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型影像表现影像表现1.粘膜皱襞消失、中断、破坏 2.病变处管腔狭窄，轮廓不规则，管壁僵硬，蠕动消失，其上方食管扩张 3.腔内充盈缺损，形状不规则 4.不规则的龛影，见于溃疡型，龛周有不规则充盈缺损null食管中段局限性狭窄，粘膜破坏，管壁僵硬不规则null浸润型食管癌：管腔局部狭窄，其上方扩张，周围为充盈缺损null增生型癌肿突向腔内呈充盈缺损null溃疡型显示充盈缺损和龛影null溃疡型食管癌龛影呈不规则长条状，周围充盈缺损，粘膜中断、破坏nullnull鉴别诊断鉴别诊断食道平滑肌瘤 圆形或卵圆形的充盈缺损，宽基底，边缘光滑、锐利，肿瘤周围的黏膜推压、展平；食管壁柔软，蠕动正常 纵隔占位的压迫 肿瘤、肿大的淋巴结、血管，呈光滑的压迹 null食道静脉曲张食道静脉曲张病因：门静脉高压（常见于肝硬化） 病理：大量血液经胃冠状静脉和胃短静脉，进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛，由奇静脉而入上腔静脉。最常见于食道下段膈裂孔上区null影像表现影像表现1.食管下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损 2.管壁边缘呈锯齿状。随病情发展，上述征象逐渐向上发展 3.食管壁柔软，伸缩自如，可与食管癌区别nullnull鉴别诊断鉴别诊断食道癌 范围局限，充盈缺损的边缘更不规则；管壁僵硬，不能扩张。 食道裂孔疝 疝入胸腔的胃黏膜粗大，呈颗粒状。可见疝囊存在 胃的解剖和组织学胃的解剖和组织学位于左上腹，上接食道，下续十二指肠。容量约1500ml 组织学：粘膜层、粘膜下层、肌层（内斜，中环，外纵）、浆膜层null食管胃角（贲门切迹）胃及十二指肠影像检查方法胃及十二指肠影像检查方法Ｘ线检查 　　平片—观察膈下游离气体 　　造影—气钡双重造影 CT—低张 MRI—肿瘤的分期 USG—观察胃壁的各层结构及周围淋巴结　 胃的正常影像表现胃的正常影像表现位置：左上腹，左膈下 形态：牛角形（位置、张力均高） 钩形（常见，位置、张力中等） 长形（无力型，位置、张力均低） 瀑布形nullnull牛角形胃 位置与张力均高，胃角不明显，多见于肥胖者null钩形胃 最常见的类型。位置、张力中等，胃下极位于髂嵴连线水平null瀑布形胃—胃底大且呈囊袋状后倾，胃体小，张力高，食物先进入胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布null瀑布型胃侧位观null长形胃— 又称无力型胃。位置、张力均低，胃腔上窄下宽，胃下极常在髂嵴水平以下，多见于瘦高者null胃下垂 胃角切迹低于两侧髂嵴连线水平null1.轮廓：胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐，胃底及胃体大弯轮廓呈锯齿状 2.粘膜皱襞：胃小弯处平行整齐，大弯侧变粗，可横行或斜行；胃底处粗而弯曲，略呈网状；胃窦处与小弯平行。胃各部的粘膜皱襞均具有可塑性 3.蠕动：由胃体上部开始，同时可见多个蠕动波，胃窦多无蠕动波，呈整体向心性收缩运动 4.排空：胃的排空一般为2-4小时null 正常胃窦部黏膜null正常胃大弯侧胃黏膜（双重造影）十二指肠的正常影像表现十二指肠的正常影像表现全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部 正常球部呈正几何体形状（球形、梯形、等腰三角形、方形等）轮廓光滑整齐 球部粘膜皱襞为彼此平行的条纹状透亮影，降部及以下呈羽毛状，与空肠相同nullnull基本病变表现基本病变表现轮廓的改变：龛影、充盈缺损 粘膜皱襞的改变：破坏、平坦、增宽迂曲、纠集 功能的改变：张力的改变—痉挛切迹 蠕动的改变—革袋胃 运动力的改变—＞4h为胃排空延迟 分泌的改变—空腹滞留null临床：好发于胃及十二指肠，后者发病率是前者的五倍，常见于20-50岁 病因：发病机制不明。家族倾向，精神因素 病理：溃疡从粘膜开始，侵及粘膜下层，可深达肌层/浆膜层，穿破时引起消化道穿孔。溃疡口部周围呈炎变、水肿。愈合过程中，有不同程度纤维组织增生、瘢痕形成消化道溃疡病null胃溃疡病理标本示粘膜纠集溃疡口粘膜皱襞null胃溃疡 1.直接征象：龛影 多见于胃小弯，切线位呈乳头状、锥状，突出于胃腔外，边缘光滑整齐，密度均匀，底部平整或稍不平。口部常有一圈粘膜水肿带，依其范围不同而表现不一样 粘膜线：龛影口部1-2mm宽的光滑整齐的透明线 项圈征：透明带宽0.5-1cm，形如一个项圈 狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜纠集是良性溃疡的又一特征。表现为粘膜皱襞向龛影均匀性纠集，正位观时如车辐状向龛口部集中，直达口部边缘并逐渐变窄null胃溃疡直接征象 ： 龛影切线位表现nullnull粘膜线良性溃疡的特征表现之一：粘膜线null良性溃疡的特征表现之二：项圈征 项圈征 项圈征null 龛影呈乳头状突向胃腔外龛影狭颈征良性溃疡的特征表现之三：狭颈征null良性溃疡的特征：龛影正位观，粘膜皱襞均匀性纠集，如车辐状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄null良性溃疡的特征：龛影侧位观，粘膜皱襞均匀性纠集，向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄null2.间接征象 功能性改变： •痉挛—表现为胃壁上的凹陷（切迹） •分泌增加—钡剂不易附着于胃壁 •胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢 瘢痕性改变：胃的变形和狭窄，如“葫芦胃”、“蜗牛胃” null 愈合性 • 溃疡龛影痉挛切迹胃溃疡引起的痉挛性改变null十二指肠球部溃疡 1.直接征象：龛影和球部恒久的变形 龛影小，边缘光滑、整齐，轴位像上周围常有一圈透明带，或放射状粘膜纠集 球部变形由瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛造成（山字形、三叶草形、葫芦形、不规则形等） 2.间接征象： •激惹征（钡剂通过球部时，不易停留而迅速排出） •幽门痉挛、开放延迟 •胃内分泌增多，张力和蠕动改变 •球部有固定压痛null十二指肠球部溃疡示意图 （变形和龛影）正常球部null龛影 龛周水肿透亮带null龛影及球部变形null 龛周增粗的粘膜向龛影纠集 null 球部变形null 龛影及周围增粗粘膜纠集 十二指肠球部溃疡龛影及球部形状改变null变形的球部 正常球部null思考重点： 1.食管静脉曲张常由什么原因所致？X线造影检查时有哪些影像表现？ 2.胃溃疡的直接征象是什么？哪些征象能提示其为良性？ 3.胃溃疡有哪些间接征象？ 4.十二指肠球部溃疡有哪些直接征象和间接征象？ 胃 癌胃 癌好发于40-60岁，胃窦、小弯、贲门区常见 上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部触及肿块 分型：增生型（蕈伞型、息肉型、肿块型）、浸润型（硬癌）、溃疡型（恶性溃疡）null 国际上广泛采用Borrmann（1926）提出的胃癌大体分型法，主要根据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。 ①Ⅰ型（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较线，主要向腔内生长，切面界限较清楚。 ②Ⅱ型（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。 ③Ⅲ型（浸润溃疡型）：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。 ④Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。 影像表现影像表现1.充盈缺损，形状不规则，多见于增生型 2.胃腔变窄，胃壁僵硬。累及全胃时形成“革袋状胃”，或称“皮革胃” 3.恶性龛影，位于胃轮廓内，形状不规则，多呈半月型，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；周围围绕着宽窄不等的透明带，称环堤，其于尖角之间时形成指压迹状充盈缺损，统称为半月综合征 4.粘膜皱襞破坏、消失或中断、僵直，形态固定 5.病变区蠕动消失 null左图胃窦部充盈缺损，粘膜破坏，局部僵硬，形态固定不变 右图胃体部大弯侧充盈缺损null胃底部充盈缺损胃体大弯侧癌null浸润型癌致使管腔狭窄胃体部癌胃窦部癌null皮革胃：浸润型癌侵及全胃，造成胃腔变小，胃壁僵硬，形态固定不变null胃窦部充盈缺损、狭窄，粘膜破坏、消失null溃疡型胃癌病理标本：示溃疡、环堤及粘膜破坏、消失龛影环堤null溃疡型胃癌： 胃窦部充盈缺损及胃轮廓内巨大龛影null溃疡型胃癌：胃体部充盈缺损及胃轮廓内龛影。下图为气钡双重造影，龛影周围粘膜皱襞破坏、消失，局部胃壁僵硬（形态固定不变）null胃窦部巨大恶性龛影 环堤尖角征指压迹征半月综合征nullnullnullnullnull 空肠与回肠的影像检查方法空肠与回肠的影像检查方法Ｘ线检查 　　　平片—仅用于观察小肠梗阻 　　　造影—灌肠双对比造影最敏感 CT和MRI—了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移 USG—少用　　 正常影像表现正常影像表现空回肠无明确分界，空肠位于左上中腹，环状粘膜，蠕动活跃，常显示为羽毛状，钡剂少时为雪花状。回肠肠腔小,皱襞少而浅，蠕动不活跃，轮廓光滑，常表现为管状 小肠的蠕动是推进性运动，7-9小时排空。口服钡剂不到2h就到达盲肠，称为排空过快。＞9h为排空延迟nullnull肠结核肠结核病因：多继发于肺结核，好发于回盲部，其次为空、回肠及十二指肠。常与腹膜结核、肠系膜淋巴结核同时存在 病理：溃疡型 以肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵形成干酪样病灶，溃破后形成溃疡为特点 增殖型 干酪样病变很少，而以大量肉芽组织增生为其特点 null影像学表现： 1.溃疡型 病变肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱，出现肠管跳跃征 跳跃征是指钡剂到达病变区时，不能正常停留，迅即被驱向远侧肠管，致使病变肠管充盈不良，呈细线状或完全无钡充盈，而其两端肠管充盈正常 2.增殖型 盲肠和升结肠狭窄、缩短及僵直，粘膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣受侵犯时盲肠内侧壁凹陷变形，末端回肠扩大，小肠排空延迟。null 溃疡型肠结核跳跃征示意图null 胸片显示两上肺结核；结肠双重造影显示升结肠跳跃征，呈细线状充盈不良null狭窄增殖型回盲部肠结核null增殖型肠结核：回盲部狭窄、僵硬、结节状充盈缺损，升结肠短缩null溃疡型十二指肠降段结核胃小肠肿瘤小肠肿瘤病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤） 恶性（腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌） 临床 腺癌好发于十二指肠及近端空肠，表现为出血、梗阻、黄疸、腹部肿块 淋巴瘤好发于末段回肠，侵犯肠管的范围较长，以管壁增厚、僵硬为主，肠梗阻轻，常伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，表现为腹痛、肿块、黑便 影像表现影像表现1.小肠腺瘤：一侧肠壁上的局限性充盈缺损；边缘光滑；表面的黏膜皱襞被展平 2.小肠腺癌：肠管局限性环形狭窄；黏膜破坏；不规则形的充盈缺损及龛影形成。 3.小肠淋巴瘤：管腔狭窄、壁僵硬；粘膜皱襞破坏、消失；多发结节状/息肉状充盈缺损；腔外发展可见占位表现；null十二指肠降段与水平段平滑肌瘤,中央可见一龛影,周围黏膜粘膜皱襞正常,邻近的肠壁无僵硬null小肠腺癌十二指Vater壶腹癌null十二指肠淋巴瘤；空肠淋巴瘤;回肠淋巴瘤结肠与直肠的影像检查方法结肠与直肠的影像检查方法Ｘ线检查—钡灌肠 CT—结肠仿真内窥镜（CTVE） USG—不用 正常影像表现正常影像表现大肠绕行于腹腔四周。横结肠、乙状结肠的位置及变化较大，升结肠、降结肠和直肠位置较固定 结肠袋：结肠由半月皱襞形成不完全的间隔，充钡时呈袋状。因人而异，右半结肠显示多于左半结肠，乙状结肠几近消失。直肠没有结肠袋 结肠的粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错走行，但收缩时均表现为纵行 大肠的蠕动为总体蠕动，24-48小时排空null 正常结肠充盈相 排钡后显示结肠正常粘膜相null结肠癌结肠癌临床：好发于直肠和乙状结肠。腹部肿块、便血、腹泻、大便变形 病理分型：增生型、浸润型、溃疡型 影像表现影像表现1.肠腔内充盈缺损,轮廓不规则 2.肠管狭窄,肠壁僵硬，结肠袋消失，粘膜皱襞破坏 3.龛影，较大，形状多不规则，边缘不整齐，周围有充盈缺损和狭窄null左图正常，右图为直肠癌致肠管局限性狭窄null直肠癌显示不规则形状充盈缺损null降结肠局限性狭窄降结肠充盈缺损null乙状结肠、直肠交界处狭窄回盲部不规则狭窄回肠盲肠null直、乙交接处充盈缺损（俯卧位）null横结肠右侧局限性狭窄，充盈缺损nullnull横结肠癌粘膜破坏null （仰卧位） 乙状结肠癌 （俯卧位）狭窄、粘膜破坏结肠息肉结肠息肉好发于直肠和乙状结肠，为癌前病变 反复血便、黏液、腹痛 分型：1.腺瘤性 2.炎性 3.错构瘤性影像表现影像表现1.气钡双重造影上呈边界锐利的圆形肿块影 2.CTVE可以清晰地显示肠壁上的突起，有蒂 3.遇到下列情况提示有恶变： 息肉的表面毛糙不规则；无蒂或基底比较宽；直径＞3cm；息肉迅速增大（一年内增大1倍）；息肉处肠壁内陷、僵硬null结肠无蒂腺瘤性息肉家族性结肠息肉病,乙结肠多发息肉nullnull思考重点： 1.胃肠道癌肿按病理形态和生长方式可分为几型？各型癌肿的主要影像表现是什么？ 2.解释名词：皮革胃（革袋状胃）、半月综合征 3.如何鉴别良性和恶性溃疡？ 4.肠结核好发于何部位？可分为几型？简述各型造影检查的影像表现。null