癌痛治疗

null第三章 癌痛规范治疗第三章 癌痛规范治疗上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授null癌痛——20世纪末全世界的焦点问 癌痛——20世纪末全世界的焦点问题 2000年让全世界的癌症患者不痛 ——WHO 1982癌痛的现状癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 每一天他们在遭受癌痛折磨 －全世界至少500万人－中国至少100万人 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛李同度：《疼痛的药物治疗》我国癌症现状我国癌症现状我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位 现有癌症患者200多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20，发展中国家： 18%摘自：全国癌症止痛姑且息治疗班教材, 1998, 12: 117nullnullnullnullnullnull癌痛的原因癌痛的原因 80%由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组 织的浸润和转移 10%与癌症治疗有关： 手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛 化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病 8%与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛nullnullnullnullnull评估疼痛程度的分级法(1)评估疼痛程度的分级法(1)视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 - 剧烈疼痛 评估疼痛程度的分级法(2)评估疼痛程度的分级法(2)简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位nullnullnullnull第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 二.药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗基本原则 1.首选口服给药 2.按阶梯用药 3.按时用药 4.个体化给药 5.注意具体细节第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 1.首选口服给药 口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 2.按阶梯给药 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） +辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表） +NSAID +辅助药物 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表） +NSAID +辅助药物 吗啡止痛机理吗啡止痛机理为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳络酮 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量 镇痛 疼痛 PRN给药 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间nullnullnullnullnull第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 2.阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物 供选择种类多，剂型多 无剂量极限型（天花板效应） 剂量滴定个体差异 首选口服给药途径 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 1）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 缓释吗啡滴定方案 控释羟考酮初始剂量滴定 其它强效阿片类药初始剂量滴定方案 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 即释吗啡滴定方案： 第1天 固定量=吗啡5-10mg q4h 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2，改用等效量控释阿片 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 缓释吗啡滴定方案： 第1天 固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h 解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 羟考酮控释片滴定方案： 第1天 固定量=羟考酮控释片10-20mg q12h 解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2 第三节 癌 痛 治 疗第三节 癌 痛 治 疗 其它强效阿片类药物： 芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮 按等效剂量换算 高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70% nullnullnullnullnullnullnullnullnull耐药性耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain身体依赖身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状 身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾成 瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因 大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。 不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WHO 1996,luturrist 1989 癌痛治疗不宜使用度冷丁 癌痛治疗不宜使用度冷丁1.止痛作用欠佳 2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口原则用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 1.度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等 2.度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性 3.肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应NCCN成人癌痛治疗指南解读NCCN成人癌痛治疗指南解读NCCN Guidelines NCCN Guidelines 非赢利性组织 全美临床肿瘤医生广泛接受的诊断、治疗 对肿瘤外科医生、放疗医生及从事肿瘤临床的护士均可受益。 已颁布100余个指南主 要 内 容－－7个方面主 要 内 容－－7个方面癌痛的全面评估 止痛药物治疗 分为短效滴定阶段和长效维持两个阶段 对副作用的预见性干预和治疗 癌痛的外科介入治疗 特殊疼痛的治疗 癌痛的心理干预 患者及家属的教育癌痛的全面评估癌痛的全面评估肿瘤病史和治疗情况 详细了解癌痛的性质和程度 病理分型（内脏、躯体、神经痛） 部位、程度（休息和活动时均评估） 持续时间（持续性、间断性、暴发痛情况） 既往疼痛病史及治疗情况 心理因素与癌痛全面评估疼痛 (NOPQRST) ——止痛治疗的前提全面评估疼痛 (NOPQRST) ——止痛治疗的前提Number of Pains 数量 Origin of Pain 起源，病因 Palliate and Potentiate 加重或缓解因素 Quality 性质 Radiation 有无放射 Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它不适 Timing 发生、持续时间癌痛的治疗---给药途径的选择癌痛的治疗---给药途径的选择尽量选择简便、安全的给药途径（口服、皮肤用药、舌下含服、直肠用药） 静脉、皮下泵等途径只适用于不能用上述用药方式的患者null药物杀了流行天王 ???！！！癌痛治疗概览癌痛治疗概览癌痛的治疗目前正用阿片目前未用阿片短效阿片滴定短效阿片滴定控缓释药物始终坚持尽量无创、简便原则控缓释药物null癌痛治疗---- 1 初始剂量滴定(What)未服用阿片药物的患者NRS 7-10NRS 4-6NRS 1-3短效阿片预防性给予止吐、缓泻剂随时治疗副反应 非阿片类药物辅助治疗心理治疗 患者及家属的宣教治疗同上，初始治疗24-48小时内再对疼痛、止痛疗效进行全面评估初始治疗24小时内再对疼痛、止痛疗效进行全面评估 短效阿片滴定，中、重度初始治疗相同，均用强阿片如此前未服用过止痛药，则可用NSAID或对乙酰氨基酚短效阿片药物滴定（同中、重度癌痛的初始滴定）或24-72小时再评估随访疼痛的治疗疼痛的治疗遵循‘EEMMA’原则 Evaluation (assessment) 评估（） Explanation 解释 Management (treatment) 处理（治疗） Monitoring 监护 Attention to detail 注意细节特殊疼痛问题特殊疼痛问题合并非感染性炎症NSAID or Steroid除外肿瘤急症的骨痛 联合NSAIDs，滴定至有效剂量 局部骨痛则考虑联合放疗或神经阻滞 弥漫性骨痛，使用双磷酸盐，内分泌治疗，有针对性的化疗，也可考虑皮质激素和局部放疗神经受压或无菌性炎症使用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片药物 抗抑郁药物 抗惊厥药物(卡马西平、苯妥因等）介入治疗 局部治疗联合治疗药物的指导联合治疗药物的指导缓泻剂 止吐剂 NSAIDs 对乙酰氨基酚 抗抑郁药物 抗惊厥药物 小 结（NCCN指南）小 结（NCCN指南）强调在治疗前对癌痛进行全面评估（质和量） 根据疼痛性质和程度选择治疗 应在治疗过程中对疼痛进行反复评估、注重随访 联合药物止痛 止痛同时予心理干预 对患者和家属进行止痛宣教 细化阿片类药物及一阶梯药物的剂量、调整策略 强调对毒性反应的预防和治疗 难治性疼痛可以考虑外科介入治疗第四章 镇痛药不良反应的防治第四章 镇痛药不良反应的防治上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授null当心！ 危险！阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应一、便秘 常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期 1.预防 ①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 ②缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，应给予积极治疗 2. 治疗 ①评估便秘的原因及程度； ②增加刺激性泻药的药剂量 ③重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 ④必要时灌肠； ⑤必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应 二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应三、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：Ｒ＜８次／分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针 尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应四、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径茶、 咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应五、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应六、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度— 皮肤护理，不需全身用药 严重— 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪） 阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应七、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.方法 轻度— 数日后可能自行缓解 中重度— 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静 药 （苯海拉明或美克洛嗪）阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应八、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用 DWAN系统调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应综上所述 阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的 避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应 不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径null当心！ 危险！！　NSAIDs 的不良反应　NSAIDs 的不良反应 NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应 长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应 常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性　NSAIDs 的不良反应　NSAIDs 的不良反应 高危患者： 老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、 长期大剂量用NSAIDs FDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险 长期用药＞３个月：１-２％NSAIDs 的不良反应NSAIDs 的不良反应 预防措施: １、选择适当的药物种类 ２、长期用药控制用药剂量 ３、联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物 ４、注意合并症对用药的影响 低血容量、低白蛋白血症NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响　NSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性　NSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性　NSAIDs 的不良反应　NSAIDs 的不良反应 滥用问题 NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多 占药物滥用人数的8.6％（阿片类药滥用占3.8％）null当心！ 危险！！！辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应一、抗抑郁类药 不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困 难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。 禁 忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应二、抗惊厥类药 不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等 禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏 注意：长期用药定期检查血象及电解质辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应三、皮质激素类药 不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨 质疏松、肌萎缩、低钾血症、　水钠潴留、血糖增 高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、 创口愈合不良、易感染。 禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活 动性TB、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染 未控，妊娠或哺乳期辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应四、局部麻醉／抗心律失常类药 不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异常、 说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律异常、皮疹、水肿、厌 食、便秘、出汗等 禁用／慎用：肝肾功能不全、过敏、老年体弱适当减量辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应五、双磷酸盐类 不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、感冒 样发热、肾功能损伤 慎用：肾功能不全、妊娠或哺乳期 注意：经脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功能，用 药剂量过高可能导致低钙血症，与牛奶、抗酸药和二价 阳离子药同时服用会减低药效，高钙血症应在纠正脱水 后用本药辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应下列联合用药可能增加不良反应风险： 1. 消化道溃疡：同时用两种NSAID 2. 便秘：阿片＋５-HT３受体拮抗剂类，阿片＋抗抑 郁药 3. 肝毒性：卡马西平＋对乙酰氨基酚 4. 肾毒性：对乙酰氨基酚＋NSAID 5. 排尿困难：阿片＋镇静剂，阿片＋抗抑郁剂 6. 镇静：催眠镇静剂＋阿片，或抗呕吐，或抗抑郁剂 ７．精神症状：三环抗抑郁剂＋糖皮质激素或抗惊厥剂、抗惊厥剂＋局麻或抗心律失常药、曲马多＋中枢神经系统类药 ８．凝血功能障碍：对乙酰氨基酚＋NSAID ９．心功能异常：抗惊厥药＋局麻或抗心律失常药 １０．呼吸抑制：阿片类＋抗抑郁剂 １１．其他：阿米替林可能增加卡马西平不良反应null吃药！！不要吃错药null误区之一事实：长期用药阿片类更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全阿片类非阿片类镇痛效果 强 弱封顶效应 无 有长期用药对肝肾影响 无 有null误区之二事实：及时、按时用药更安全 所需剂量、强度更低 避免痛觉过敏、异常疼痛等难治性 疼痛只有在疼痛剧烈时才用镇痛药null误区之三事实：目标 缓解疼痛、改善功能、提高QOL 无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。镇痛治疗可使治疗部分缓解即可null误区之四事实： 除便秘，阿片类不良药物大多可以暂时耐受 积极防止不良反应、继续阿片类药物治疗用阿片出现呕吐、镇静等反应，立即停药null误区之五事实： WHO将哌替叮列为不推荐镇痛药物 镇痛作用仅为吗啡的1/10 代谢产物去甲哌替叮半衰期长、神经毒性、肾毒性 不用于慢性痛使用派替啶（杜冷丁）是最安全有效的药物null误区之六事实： 阿片类药物，用药剂量个体差异大 对任何严重疼痛，无论分期及生存期 都可用到最大耐受剂量 只有终末期癌症患者才用最大耐受剂量的阿片类药物null误区之七事实：规范化用药，成瘾性极低（<4/10000） 预防措施: 宣传教育 口服或透皮给药 缓释或控释给药 按时给药 避免出现高峰值血药浓度长期用阿片类药物不可避免的会 出现药物成瘾null误区之八事实: WHO三阶梯原则20年， 全球阿片类药物用量增加 未增加药物滥用 合理用药与管理，安全有效解除患者疼痛广泛使用阿片类药物必然造成药物滥用null误区之九事实： 只要疼痛得到有效控制，可以随时停药或换用非阿片类 安全停药：吗啡30-60mg/d 停药安全 长期高剂量用药：减量停药一旦使用阿片类药物必然会造成终生用药null误区之十事实： 足量用药，有效安全缓解疼痛 剂量不足，镇痛效果不佳的原因 对阿片剂量的增加应该有所保留null误区之十一事实： 合理个体化用药，呼吸抑制风险低 用药期间注意监察及避免过高血药峰值 用阿片类药物必然会造成呼吸抑制null误区之十二事实： 疗效取决于血药浓度 静脉给药起效快，便于剂量滴定 等效剂量下，口服（透皮）用药同样有效， 更安全静脉比口服（透皮）用阿片类药物更有效总结总结个体化止痛治疗是关键 注重疼痛的病因诊断和评估 治疗手段多样化，药物治疗不是唯一手段 客观评价阿片药物的疗效及副作用 强调联合用药而不是单药大剂量 加强多学科协作“Pain Changes Everything！”“Pain Changes Everything！”我们的目标 让癌症患者在无痛中享受人生！